هدف این مطالعه مروری چیست؟
سازمان جهانی بهداشت (WHO) تزریق آرتسونات (artesunate) را برای درمان بزرگسالان و کودکان مبتلا به مالاریای شدید توصیه کرده، زیرا مطالعات نشان داده‌اند که منجر به مرگومیرهای کم‌تری در مقایسه با درمان با کینین (quinine) می‌شود.
آرتمتر یک داروی مبتنی بر آرتمیسینین جایگزین است، ولی فقط به صورت محلول از پیش مخلوط شده با پایه روغنی برای تزریق عضلانی در دسترس قرار دارد. در حال حاضر، آرتمتر به‌طور گسترده‌ای موجود بوده و در بسیاری از کشورهای آفریقایی استفاده می‌شود، گرچه به‌طور خاص به وسیله WHO توصیه نمی‌شود. هدف این مرور، بررسی اثرات درمان اشخاص مبتلا به مالاریای شدید با تزریق عضلانی آرتمتر در قیاس با درمان با دیگر داروهای ضد-مالاریای عضلانی یا وریدی بود.
پیام‌های کلیدی
ممکن است آرتمتر نسبت به کینین در پیشگیری از مرگومیرهای ناشی از مالاریای شدید در کودکان موثرتر نباشد. با این حال، آرتمتر نسبت به کینین احتمالا در پیشگیری از مرگ‌ومیر در بزرگسالان موثرتر است. به نظر می‌رسد با توجه به پیامدهای بیمار-محور دیگر مانند تب و زمان لازم برای پاک شدن انگل، آرتمتر در کودکان و بزرگسالان موثرتر است. آرتمتر برای بزرگسالان، در مقایسه با کینین تاثیر بیش‌تری بر مرگ داشت اما سایر پیامدها عمدتا گزارش نشدند یا نشان‌دهنده هیچ اختلاف معناداری نبودند. آرتمتر با آرتسونات در کودکان مقایسه نشد. با این‌که شواهد مستقیم معدودی در بزرگسالان آرتمتر را با آرتسونات مقایسه کردند، احتمالا آرتمتر خطر مرگ را در قیاس با آرتسونات افزایش می‌دهد. در شرایطی که آرتسونات در دسترس نباشد، آرتمتر هم‌چنان نسبت به کینین جایگزین بهتری برای درمان مالاریای شدید است.
در این مطالعه مروری چه چیزی مورد بررسی قرار گرفت؟
نویسندگان مرور تحقیقات موجود را مربوط به ارزیابی اثرات درمان افراد مبتلا به مالاریای شدید با تزریق عضلانی آرتمتر در مقایسه با درمان با سایر داروهای ضد-مالاریای عضلانی یا وریدی بررسی کردند. نوزده مطالعه اثرات درمان را با آرتمتر عضلانی در اشخاص دچار مالاریای شدید در قیاس با درمان با داروهای ضد-مالاریای عضلانی یا وریدی دیگر بررسی کردند. این مطالعات در آفریقا (12 مطالعه) و آسیا (هفت مطالعه) انجام شدند. این نسخه یک به‌روزرسانی از مرور کاکرین 2014 و شامل یک کارآزمایی جدید از جمهوری آفریقای مرکزی است.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
آرتمتر در مقابل کینین
در پیشگیری از مرگومیرهای ناشی از مالاریای شدید در کودکان، آرتمتر عضلانی احتمالا به همان خوبی کینین است (شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است آرتمتر زمان سپری شده را تا برطرف شدن کما (coma) تا حدود پنج ساعت کوتاه‌تر کند (شواهد با قطعیت پائین)، و می‌تواند تعداد کودکان دارای علائم آسیب مغزی را در زمان ترخیص از بیمارستان کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین).
درمان با آرتمتر نسبت به کینین در کودکان بزرگ‌تر (> 15 سال) و بزرگسالان، احتمالا منجر به مرگ‌های کم‌تری می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط).
آرتمتر در برابر آرتسونات
آرتمتر در بزرگسالان نسبت به آرتسونات از لحاظ مرگ‌ومیر ضعیف‌تر عمل می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط)، ولی هیچ کارآزمایی در کودکان خردسال انجام نشده است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مروری به دنبال مطالعات تا 7 سپتامبر 2018 جست‌وجو کردند.
به نظر می‌رسد آرتمتر نسبت به کینین در کودکان و بزرگسالان موثرتر باشد. آرتمتر در قیاس با آرتسونات به‌طور گسترده‌ای مطالعه نشده بود، اما به نظر می‌رسد در بزرگسالان ارجح‌تر باشد. این یافته‌ها سازگار با توصیه‌های WHO هستند که آرتسونات داروی انتخابی است، اما در صورت موجود نبودن آرتسونات، آرتمتر قابل‌قبول است.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) در سال 2011 توصیه کرد آرتسونات (artesunate) تزریقی مقدم بر کینین (quinine) به عنوان درمان خط اول برای افراد مبتلا به مالاریای شدید باشد. پیش از این توصیه بسیاری از کشورها، به‌ویژه در آفریقا، شروع به استفاده از آرتمتر (artemether)، یک مشتق جایگزین آرتمیسینین (artemisinin) کرده بودند. این مرور کاکرین، آرتمتر داخل عضلانی را هم با کینین و هم با آرتسونات مقایسه می‌کند.
ارزیابی اثربخشی و ایمنی آرتمتر داخل عضلانی در مقابل هر داروی تزریقی دیگر در درمان مالاریای شدید در بزرگسالان و کودکان.
ما در پایگاه ثبت تخصصی گروه بیماری‌های عفونی در کاکرین؛ CENTRAL (کتابخانه کاکرین)؛ MEDLINE؛ Embase و LILACS؛ ISI Web of Science؛ مجموعه مقالات کنفرانس و فهرست منابع مقالات جست‌وجو کردیم. همچنین به جست‌وجو در پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت، ClinicalTrials.gov و متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (metaRegister of Controlled Trials; mRCT) برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام تا 7 سپتامبر 2018 پرداختیم. ما فهرست منابع همه مطالعات شناسایی شده را از طریق جست‌وجو بررسی کردیم. منابع فهرست‌شده را در مقالات مروری و کتاب‌شناختی‌های از پیش جمع‌آوری‌شده را برای یافتن مطالعات واجد شرایط بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه آرتمتر عضلانی با کینین یا آرتسونات وریدی/عضلانی در درمان مالاریای شدید.
پیامد اولیه عبارت بود از مرگ‌ومیر به هر علتی. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم هر مقاله را بر اساس عنوان و چکیده غربالگری کرده، و مطالعات بالقوه مرتبط را برای انتخاب با استفاده از فرم واجد شرایط بودن بررسی کردند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) مطالعات وارد شده را ارزیابی کردند. پیامدهای دو حالتی را با بهره‌گیری از خطرهای نسبی (RRs) و پیامدهای پیوسته را با استفاده از تفاوت‌های میانگین (MDs) خلاصه‌سازی کرده و هر دو معیار را با 95% فاصله‌های اطمینان (CIs) ارائه دادیم. در صورت امکان داده‌ها را در متاآنالیز ادغام کرده و از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای خلاصه کردن قطعیت شواهد بهره بردیم.
ما 19 RCT را با مشارکت 2874 بزرگسال و کودک مبتلا به مالاریای شدید وارد کردیم که در آفریقا (12 کارآزمایی) و آسیا (7 کارآزمایی) انجام شدند.
آرتمتر در مقابل کینین
احتمالا بین آرتمتر و کینین عضلانی، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت از نظر خطر مرگ‌ومیر برای کودکان وجود دارد (RR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.21؛ 13 کارآزمایی؛ 1659 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). ممکن است زمان لازم برای برطرف شدن کما (coma) با آرتمتر حدود پنج ساعت کوتاه‌تر باشد (MD:- 5.45؛ 95% CI؛ 7.90- تا 3.00-؛ شش کارآزمایی؛ 358 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). امکان دارد آرتمتر تفاوت اندکی برای ضایعات نورولوژیکی ایجاد کند (RR: 0.84؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.07؛ هفت کارآزمایی؛ 968 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط). آرتمتر در قیاس با کینین، احتمالا زمان لازم را برای پاک شدن انگل حدود نه ساعت کوتاه‌تر می‌کند (MD: -9.03؛ 95% CI؛ 11.43- تا 6.63-؛ هفت کارآزمایی؛ 420 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است زمان رفع تب را حدود سه ساعت کاهش دهد (MD: -3.73؛ 95% CI؛ 6.55- تا 0.92-؛ هشت کارآزمایی؛ 457 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
درمان با آرتمتر عضلانی برای بزرگسالان نسبت به درمان با کینین، احتمالا منجر به مرگومیرهای کم‌تری می‌شود (RR: 0.59؛ 95% CI؛ 0.42 تا 0.83؛ چهار کارآزمایی؛ 716 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
آرتمتر در برابر آرتسونات
آرتمتر و آرتسونات مستقیما با هم در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده در کودکان مقایسه نشدند.
برای بزرگسالان، مرگ‌ومیر احتمالا با آرتمتر عضلانی بیشتر است (RR: 1.80؛ 95% CI؛ 1.09 تا 2.97؛ دو کارآزمایی؛ 494 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.