موضوع چیست؟
افراد مبتلا به سندرم پاهای بی‌قرار (restless legs syndrome ; RLS)، اجبار غیر-قابل مقاومتی به حرکت اندام تحتانی برای رهایی آنها از احساس ناخوشایند دارند. RLS در بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) شایع است، هرچند علت آن نامشخص است. افراد مبتلا به RLS اغلب با کاهش کیفیت زندگی و افزایش خطر ابتلا به بیماری قلبی روبه‌رو هستند.
داروهایی مانند آگونیست‌های دوپامین (dopamine agonists)، بنزودیازپین‌ها (benzodiazepines)، ضد-تشنج‌ها (anti-epileptics)، آهن و عوامل غیر-فارماکولوژیک مانند ورزش که برای درمان RLS اولیه استفاده شده‌اند، در درمان RLS در بیماران مبتلا به CKD نیز تجویز شده‌اند. با این حال، این عوامل ممکن است به دلیل کوموربیدیتی‌های مرتبط و تغییر فارماکوکینتیک‌ها در بیماران مبتلا به CKD، نامناسب باشند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند را در کاکرین تا 12 ژانویه 2016 جست‌وجو کردیم. نه مطالعه با وارد کردن 220 بیمار بزرگسال پایدار از هر دو جنس که تحت همودیالیز قرار داشتند، در این مرور وارد شدند.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
کیفیت مطالعات در حد متوسط در نظر گرفته شد. از میان این نه مطالعه، یک مورد از حمایت شرکت دارویی برخوردار بود و منابع مالی فقط در دو مطالعه دیگر گزارش شده بود. مطالعات وارد شده ناهمگون بوده، و حجم نمونه کم و طول مدت کوتاه پیگیری داشتند.
مداخلاتی که بررسی شدند، عبارت بودند از ورزش، گاباپنتین (gabapentin)، روپینیرول (ropinirole)، لوودوپا (levodopa)، دکستران آهن (iron dextran) و ویتامین‌های C و E (به تنهایی یا در ترکیب با هم). همه مداخلات در مقایسه با یک کنترل کننده، شدت RLS را کاهش دادند. ورزش هوازی حین دیالیز شدت RLS را کاهش داد، هرچند ایمنی این مداخله نامشخص است. ورزش‌های مقاومتی کیفیت خواب را بهبود ندادند، اما بخش سلامت روان را در پرسشنامه کیفیت زندگی ارتقا دادند. این ارتقای سلامت روان در مقایسه با عدم ورزش یا روپینیرول معنی‌دار نبود. روپینیرول توانست نشانه‌های RLS را کاهش داده و کیفیت خواب را بدون هیچ عارضه جانبی ارتقا بخشد. گاباپنتین و لوودوپا نیز نشانه‌های RLS را بهبود بخشیدند؛ هرچند حوادث جانبی متعددی نیز با آنها گزارش شد، از جمله بی‌حالی (lethargy)، خواب‌آلودگی و خستگی برای گاباپنتین، و استفراغ، آژیتاسیون، سردرد، خشکی دهان و عوارض گوارشی برای لوودوپا. تزریق دکستران آهن نشانه‌های RLS را کاهش داد اما فقط تا دو هفته پس از درمان اثربخش بود. ویتامین C و E و ترکیب آنها با هم نیز نشانه‌های RLS را کاهش داد و حداقل عوارض جانبی را داشت. حجم نمونه کم و دوره کوتاه پیگیری مطالعات، اشکالات اصلی این مطالعات بودند.
نتیجه‌گیری‌ها
تعداد کم مطالعات، حجم نمونه کم و طول مدت کوتاه پیگیری امکان نتیجه‌گیری‌های قطعی را با مشکل مواجه ساخت. تاثیرات ورزش هوازی و دیگر عوامل فارماکولوژیک بر RLS در بیماران همودیالیزی نامطمئن است. باید کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده با کیفیت بالا انجام شوند تا بهترین درمان برای RLS در بیماران مبتلا به CKD مشخص شود. ورزش هوازی و روپینیرول ممکن است مداخلات مناسبی برای ارزیابی‌های بیشتر باشند.
با توجه به حجم نمونه کم و طول مدت پیگیری کوتاه‌مدت، فقط می‌توان نتیجه‌گیری کرد که مداخلات فارماکولوژیک و برنامه‌های ورزشی حین انجام دیالیز، تاثیرات نامطمئنی بر RLS در بیماران همودیالیزی دارند. تاکنون مطالعه‌ای در بیماران مبتلا به CKD غیر-دیالیزی، دریافت کنندگان دیالیز پریتونئال یا پیوند کلیه انجام نشده است. پیش از این‌که نتیجه‌گیری‌های قطعی انجام شود، انجام مطالعات بیشتری لازم است. ورزش مقاومتی هوازی و روپینیرول شاید مداخله مناسبی برای ارزیابی‌های بیشتر باشد.
سندرم پاهای بی‌قرار (restless legs syndrome; RLS) حرکت خودبه‌خودی اندام تحتانی (اغلب پاها) است که با احساس ناخوشایند و گاهی دردناک مرتبط است و با حرکت دادن اندام مبتلا برطرف می‌شود. شیوع RLS میان افرادی که دیالیز می‌شوند، بین 6.6% تا 80% تخمین زده می‌شود. نشانه‌های RLS کیفیت زندگی افراد مبتلا را کاهش داده و این افراد با افزایش خطر موربیدیتی و مورتالیتی قلبی‌عروقی روبه‌رو هستند.
مداخلات مختلف فارماکولوژیک و غیر-فارماکولوژیک برای درمان RLS استفاده می‌شوند. با این حال، شواهد برای استفاده از این مداخلات در افراد مبتلا به بیماری‌های مزمن کلیه (chronic kidney disease; CKD) به خوبی ثابت نشده‌اند. عوامل مورد استفاده در درمان RLS اولیه، به دلیل رخداد عوارض جانبی در افراد مبتلا به CKD در اثر افزایش کوموربیدیتی‌ها و تغییر فارماکوکینتیک‌های دارویی، ممکن است محدود شوند.
هدف این مرور، نگاه منتقدانه به مزایا، اثربخشی و ایمنی گزینه‌های درمانی مختلف استفاده شده در درمان RLS در افراد مبتلا به CKD و کسانی است که تحت درمان جایگزینی کلیه (renal replacement therapy; RRT) قرار می‌گیرند. هدف ما تعیین ویژگی‌های مختلف گروه بر اساس مرحله CKD برای ارزیابی قابلیت کاربرد یک مداخله خاص در هر فرد بیمار بود.
ما پایگاه ثبت تخصصی گروه کلیه و پیوند در کاکرین را تا 12 ژانویه 2016، از طریق تماس با متخصص اطلاعات و با استفاده از کلمات جست‌وجویی که مرتبط با این مرور بود، جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی که به ارزیابی اثربخشی یک مداخله برای درمان RLS در افراد مبتلا به CKD پرداخته بودند، واجد شرایط ورود به این مرور بودند. مطالعاتی که RLS ایدیوپاتیک یا RLS ثانویه به دیگر علل را بررسی کردند، از این مرور خارج شدند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم مطالعات را از نظر واجد شرایط بودن بررسی و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. نتایج به صورت خطرات نسبی (RR) و 95% فواصل اطمینان (CI) آنها برای پیامدهای دو-حالتی، و تفاوت میانگین (MD) و 95% CI آن برای پیامدهای پیوسته بیان شدند.
ما نه مطالعه را با حضور 220 شرکت‌کننده دیالیز شده وارد کردیم. هفت مطالعه به نظر می‌رسید که خطر سوگیری متوسط تا بالایی داشته باشند. همه مطالعات حجم نمونه کم و دوره کوتاه پیگیری (دو تا شش ماه) داشتند. مطالعات تاثیرات شش مداخله مختلف را در برابر دارونما (placebo) یا درمان استاندارد ارزیابی کرده بودند. مداخلات شامل ورزش‌های مقاومتی هوازی، گاباپنتین (gabapentin)، روپینیرول (ropinirole)، لوودوپا (levodopa)، دکستران آهن (iron dextran) و ویتامین‌های C و E (به تنهایی یا در ترکیب با هم) بودند.
ورزش‌های مقاومتی هوازی کاهش قابل ملاحظه‌ای را در شدت RLS در مقایسه با ورزش نکردن (2 مطالعه؛ 48 شرکت‌کننده: MD: -7.56؛ 95% CI؛ 14.20- تا 0.93-؛ I2 = 65%)، و انجام ورزش غیر-مقاومتی (1 مطالعه، 24 شرکت‌کننده: MD: -11.10؛ 95% CI؛ 17.11- تا 5.09-) نشان دادند. البته در مقایسه با روپینیرول (1 مطالعه، 22 شرکت‌کننده: MD: -0.55؛ 95% CI؛ 6.41- تا 5.31) کاهش قابل توجهی مشاهده نشد. تفاوت‌های معنی‌داری میان ورزش مقاومتی هوازی و عدم ورزش یا روپینیرول در نمرات جزئی فیزیکال یا منتال (با استفاده از فرم SF-36) دیده نشد. بهبود کیفیت خواب متغیر بود. تفاوت قابل توجهی در کیفیت ذهنی خواب بین ورزش و عدم ورزش گزارش نشد؛ هرچند یک مطالعه بهبود قابل توجهی را با روپینیرول در مقایسه با ورزش مقاومتی نشان داد (MD: 3.71؛ 95% CI؛ 0.89 تا 6.53). استفاده از مقیاس طبقه‌بندی خواب‌آلودگی اپورث (Epworth Sleepiness Scale)، تفاوت‌های قابل توجهی را بین ورزش مقاومتی و عدم ورزش، روپینیرول یا ورزش‌های غیر-مقاومتی نشان نداد. دو مطالعه گزارش کردند که حادثه جانبی خاصی وجود نداشته و یک مطالعه هم اصلا به این موضوع اشاره نکرده بود. در یک مطالعه، یک بیمار از هر گروه از مطالعه خارج شد، اما دلیل آن گزارش نشده بود. دو مطالعه هیچ حادثه جانبی را گزارش نکرد و یک مطالعه گزارشی از حوادث جانبی منتشر نکرد.
گاباپنتین در مقایسه با دارونما یا لوودوپا، با کاهش شدت RLS همراه بود و در یک مطالعه که با لوودوپا مقایسه شد، بهبود قابل توجهی را در کیفیت خواب، تاخیر در به خواب رفتن و اختلال خواب ایجاد کرد. سه بیمار به دلیل بی‌حالی (lethargy) (2 بیمار) و خواب‌آلودگی، سنکوپ و خستگی (1 بیمار) از مطالعه خارج شدند.
به دلیل عملکرد کوتاه‌مدت لوودوپا، به بازگشت و تشدید نشانه‌ها با این دارو اشاره شده، حتی اگر مزیتی در کاهش نشانه‌های RLS داشته باشد. حوادث جانبی گزارش شده عبارت بودند از استفراغ شدید، آژیتاسیون پس از مصرف کافئین، سردرد، خشکی دهان و نشانه‌های گوارشی.
یک مطالعه (25 شرکت‌کننده) کاهش شدت RLS را در هفته‌های یک و دو پس از مصرف دکستران آهن گزارش کرد، اما در هفته چهارم مشهود نبود. ویتامین‌های C؛ E و ترکیب آنها (1 مطالعه، 60 شرکت‌کننده) به کاهش نشانه‌های RLS با حداقل عوارض جانبی کمک کردند، اما پیش از آنکه هرگونه نتیجه‌گیری انجام شود، باید شواهد بیشتری به دست آید.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.