سوال مطالعه مروری
شواهد مربوط به اثربخشی درمان‌های غیرجراحی را برای افراد مبتلا به درد پا ناشی از فشار روی اعصاب ستون فقرات مرور کردیم.
پیشینه
اگر کانال نخاعی ستون فقرات باریک شود و روی اعصاب فشار بیاورد (تنگی ستون فقرات (spinal stenosis))، می‌تواند باعث ایجاد درد در پاها یا باسن (لنگش نوروژنیک (neurogenic claudication)) شود. تنگی ستون فقرات با روش‌های غیرجراحی مختلفی، از جمله داروهای مسکّن و دیگر داروها، تزریق به ستون فقرات، ورزش، فیزیوتراپی و درمان‌های مشابه، مدیریت می‌شود. ما خواستیم بدانیم که استفاده از روش‌های غیرجراحی نسبت به گزینه‌های جایگزین‌های دیگر بهتر بود یا بدتر.
ویژگی‌‌های مطالعه
تعداد 21 کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل‌شده را وارد این مرور کردیم که درمان‌های غیرجراحی را با دارونما (placebo)، عدم درمان یا جراحی مقایسه کردند. همه شرکت‌کنندگان دچار درد پا و تشخیص قطعی تنگی ستون فقرات کمری بودند. تعداد 1851 نفر با میانگین سنی 50 سال حضور داشتند، که مردان و زنان به‌طور مساوی حضور داشتند. طول دوره پیگیری از یک هفته تا شش سال متغیر بود. شواهد تا جون 2012 به‌روز بود.
نتایج کلیدی
در کل، این مرور نشان می‌دهد که جراحی در تسکین درد موثرتر از درمان‌های غیرجراحی است.
داروهای خوراکی. یک کارآزمایی کوچک برای هرکدام از پروستاگلاندین‌ها (prostaglandin) (در مقایسه با داروی دیگر)، گاباپنتین (gabapentin) (در مقایسه با دارونما (placebo))، و ویتامین B1 (در مقایسه با انواع درمان‌ها) بهبودی‌هایی را در میزان درد و مسافت پیاده‌روی نشان داد. در کارآزمایی پروستاگلاندین‌ها، برخی مشکلات گوارشی با هر دو دارو گزارش شد؛ و در کارآزمایی گاباپنتین، برخی از افراد بروز سرگیجه یا خواب‌آلودگی را گزارش کردند.
تزریقات اپیدورال. دو کارآزمایی کوچک، بهبودی‌های کوتاهمدتی را در میزان درد و کیفیت زندگی نشان دادند (تا دو هفته)، و دو کارآزمایی هیچ تفاوتی را در مقایسه با تزریق دارونما نشان ندادند. هیچ کارآزمایی‌ای واکنش یا مشکلات بدتری را گزارش نکرد.
تزریق کلسی‌تونین (calcitonin). شش کارآزمایی کوچک نشان دادند که کلسی‌تونین بهتر از پاراستامول (paracetamol) یا دارونما نیست. برخی افراد، احساس تهوع یا بروز بثورات پوستی (rash) را گزارش کردند.
رویکردهای ترکیبی در مقایسه با جراحی. پنج کارآزمایی، نتایج جراحی را با نتایج حاصل از انواع درمان‌های غیرجراحی مقایسه کردند. یک کارآزمایی نشان داد که پس از دو سال، هیچ تفاوتی میان درمان‌ها از نظر میزان درد وجود نداشت. چهار کارآزمایی دیگر دریافتند که جراحی، درد را بیشتر از درمان‌های غیرجراحی در دوره‌های زمانی مختلف بهبود می‌بخشد، اما لزوما توانایی راه رفتن را بهتر نمی‌کند. میان 5% و 18% از افراد، عوارض جانبی ناخواسته ناشی از جراحی را متحمل شدند که برخی از آنها جدی بودند.
درمان‌های فیزیکی. چهار کارآزمایی کوچک، که همگی شامل نوعی ورزش بودند، نتوانستند بهبودی در توانایی راه رفتن را پس از درمان فیزیکی نشان دهند. در هر کارآزمایی پیشنهاد شد که ورزش برای مدیریت درد پا بهتر از عدم درمان است، و پیاده‌روی روی تردمیل و دوچرخه‌سواری ثابت، نتایج مشابه و محدودی دارند.
کیفیت شواهد
یافته‌های به‌دست آمده از تمامی کارآزمایی‌های گنجانده‌شده در این مطالعه بر شواهدی با کیفیت پائین یا بسیار پائین استوار بودند. این مطالعات به‌خوبی طراحی نشده بودند، یا اطلاعات کافی را در مورد آنچه انجام شده بود، ارائه نکردند. این بدان معناست که نمی‌توانیم مطمئن باشیم که یافته‌ها قابل اعتماد هستند و پژوهش‌های بیشتر ممکن است به نتیجه‌گیری‌های متفاوتی دست یابند.
شواهدی با کیفیت متوسط و بالا برای درمان غیرجراحی وجود ندارد، بنابراین ارائه هرگونه توصیه را برای هدایت عملکرد بالینی غیرممکن می‌سازد. با توجه به افزایش تصاعدی مورد انتظار در شیوع تنگی ستون فقرات کمری همراه با لنگش نوروژنیک، انجام کارآزمایی‌هایی در ابعاد بزرگ و با کیفیت بالا به فوریت مورد نیاز است.
تنگی ستون فقرات کمری (lumbar spinal stenosis) همراه با لنگش نوروژنیک (neurogenic claudication) یکی از شایع‌ترین بیماری‌های پاتولوژیک ستون فقرات است که تشخیص داده شده و تحت درمان قرار می‌گیرد. این وضعیت اغلب سالمندان را درگیر می‌کند.
مرور سیستماتیک شواهد مربوط به اثربخشی درمان غیرجراحی برای مدیریت بالینی تنگی ستون فقرات کمری همراه با لنگش نوروژنیک.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ CINAHL و Index to Chiropractic Literature (ICL) تا جون 2012 جست‌وجو شدند.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده که به زبان انگلیسی منتشر شدند، و در آنها حداقل یک بازو، داده‌هایی را درباره درمان‌های غیرجراحی ارائه کرد.
از فرایندهای استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر سازمان همکاری کاکرین (Cochrane Collaboration) استفاده کردیم. خطر سوگیری (bias) در هر مطالعه به‌طور جداگانه توسط دو نویسنده مرور و با استفاده از 12 معیار توصیه‌شده توسط گروه مروری دردهای کمری در کاکرین ارزیابی شد (Furlan 2009). پیامدهای دوحالتی (dichotomous outcome) در قالب نسبت خطر (relative risk)، پیامدهای پیوسته (continuous outcome) در قالب تفاوت میانگین یا تفاوت میانگین استانداردشده بیان شدند؛ عدم قطعیت با 95% فواصل اطمینان بیان شد. در جایی که امکان‌پذیر بود، متاآنالیز انجام شد و در غیر این صورت، نتایج به صورت کیفی توصیف شدند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای رتبه‌بندی کیفیت شواهد استفاده شد.
از 8635 مورد استناد غربالگری‌شده، متن کامل 56 مقاله ارزیابی شده و 21 کارآزمایی (1851 شرکت‌کننده) وارد این مرور شدند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاصل از شش کارآزمایی نشان می‌دهند که کلسی‌تونین (calcitonin) بدون توجه به نحوه مصرف یا پیامد ارزیابی‌شده، بهتر از دارونما (placebo) یا پاراستامول (paracetamol) نیست. براساس نتایج کارآزمایی‌های کوچک و واحد، شواهدی با کیفیت پائین برای پروستاگلاندین‌ها (prostaglandin) و شواهدی با کیفیت بسیار پائین برای گاباپنتین (gabapentin) یا متیل‌کوبالامین (methylcobalamin) وجود داشت که نشان داد آنها مسافت پیاده‌روی را بهبود می‌بخشند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین حاصل از یک کارآزمایی واحد نشان داد که تزریق استروئید اپیدورال در مقایسه با انجام ورزش در منزل یا فیزیوتراپی در شرایط بستری، تا دو هفته، درد، عملکرد و کیفیت زندگی را بهبود می‌بخشد. شواهدی با کیفیت پائین از یک کارآزمایی واحد نشان داد ورزش در مقایسه با عدم درمان، مزیت کوتاهمدتی برای درد و عملکرد پا دارد. شواهدی با کیفیت پائین و بسیار پائین از شش کارآزمایی نشان داد درمان غیرجراحی چندوجهی کمتر از رفع فشار (decompression) غیرمستقیم یا مستقیم به کمک جراحی با یا بدون فیوژن موثر است. متاآنالیز دو کارآزمایی که رفع فشار مستقیم با یا بدون فیوژن را با مراقبت‌های غیرجراحی چندوجهی مقایسه کردند، تفاوت معنی‌داری را در میزان عملکرد در مدت شش ماه (تفاوت میانگین (MD): 3.66-؛ 95% CI؛ 10.12- تا 2.80) و در یک سال (MD: -6.18؛ 95% CI؛ 15.03- تا 2.66) نشان ندادند، اما در 24 ماه تفاوت معنی‌داری به نفع رفع فشار مشاهده شد (MD: -4.43؛ 95% CI؛ 7.91- تا 0.96-).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.