هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین دانستن این نکته بود که تجویز داروها قبل، حین و پس از انجام لیزر ترابکولوپلاستی (LTP)، نوعی روش جراحی برای کاهش فشار چشم، می‌تواند از افزایش فشار چشم در مدت کوتاهی پس از عمل جراحی پیشگیری کند یا خیر.
پیام‌های کلیدی
افرادی که برای کاهش فشار چشم خود به عنوان بخشی از جراحی LTP، دارو دریافت کردند، نسبت به افرادی که دارو دریافت نکردند، در معرض خطر پائین‌تری از افزایش فشار چشم پس از عمل جراحی قرار داشتند. ما نسبتا مطمئن هستیم که دارو، افزایش جهشی فشار داخل چشم را کاهش می‌دهد. عوارض جانبی جدی گزارش نشدند، اما در چشمی که قطره چشمی دریافت کرد، باعث سفید شدن ملتحمه (سفید شدن یا روشن شدن چشم) شد، که یک تفاوت قابل‌توجه در زیبایی بیمار است.
در این مرور چه موضوعی مورد مطالعه قرار گرفت؟
گلوکوم یکی از علل اصلی کوری غیر-قابل بازگشت در سراسر جهان است، اما درمان معمولا می‌تواند از بروز آن پیشگیری کند یا سرعت از دست دادن بینایی را کاهش دهد. فشار درون چشم، تحت عنوان فشار داخل چشم (IOP)، تنها عامل خطرساز گلوکوم است که می‌تواند درمان یا کنترل شود. در طول یک نوع عمل جراحی گلوکوم به نام LTP، پزشک از لیزر برای ایجاد برش‌های کوچکی استفاده می‌کند که مایع قسمت جلوی چشم را تخلیه کند. این کار می‌تواند IOP را کاهش دهد. افزایش «جهشی» IOP پس از LTP شایع است، اما در افزایش جهشی فشار داخل چشم (IOP spike) معمولا پس از عمل جراحی بدون درمان متوقف می‌شود. با این حال، حتی دوره‌های کوتاه افزایش IOP می‌توانند منجر به آسیب بیشتر و کوری دائمی بیمار شوند. تحقیقات نشان داده که داروهای تجویز شده قبل، حین یا پس از عمل جراحی ممکن است از افزایش IOP پس از LTP پیشگیری کند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
ما 22 مطالعه را با 2112 فرد وارد کردیم که اثرات دارو را در مقابل عدم-استفاده از دارو قبل، حین یا پس از LTP و یک نوع دارو را در مقابل نوع دیگری از دارو قبل یا پس از LTP مقایسه کردند.
در مطالعاتی که دارو را در مقابل عدم-استفاده از دارو مقایسه کردند، افراد دریافت کننده دارو، نسبت به افرادی که دارو را دریافت نکردند، کمتر احتمال داشت دچار افزایش IOP شوند. این احتمال هم طی دو ساعت و هم تا 24 ساعت پس از جراحی وجود داشت. همچنین گروهی که دارو دریافت کردند نسبت به افرادی که دارو را نگرفتند، کاهش بیشتری را در IOP پس از جراحی نشان دادند. ما نتوانستیم تعیین کنیم که تجویز دارو قبل از انجام LTP بهتر بود یا پس از آن. داروها ممکن است منجر به سفید شدن موقتی قسمت ملتحمه چشم شوند.
براساس نتایج این مرور، افرادی که قبل یا پس از LTP دارو دریافت کردند، با خطر پائین ابتلا به افزایش IOP پس از عمل جراحی مواجه بودند. مشخص نیست که کدام دارو نتایج بهتری را فراهم می‌کند. درمان برای بیماران بی‌خطر بود.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
محققان کاکرین مطالعاتی را که تا 18 نوامبر 2016 منتشر شدند، جست‌وجو کردند.
به منظور پیشگیری از افزایش جهشی IOP طی دو ساعت نخست و تا 24 ساعت پس از انجام LTP، تجویز داروها در حول‌وحوش زمان انجام جراحی نسبت به عدم-استفاده از دارو یا دارونما برتر هستند، اما برخی از داروها ممکن است منجر به سفید شدن موقتی بخش ملتحمه چشم شوند که تاثیر کوتاه-مدت زیبایی است. به‌طور کلی، درمان در حول‌وحوش زمان انجام جراحی به خوبی تحمل شد و بی‌خطر بود. آگونیست‌های آلفا-2، در کمک به پیشگیری از افزایش جهشی فشار داخل چشم (IOP spikes) پس از LTP مفید هستند، اما مشخص نیست که یک دارو در این دسته از داروها بهتر از دیگری است یا خیر. هیچ تفاوت قابل‌توجهی بین اپراکلونیدین و پیلوکارپین در پیامدهایی که قادر به ارزیابی آنها بودیم، وجود نداشت. تحقیقات آینده باید شرکت‌کنندگانی را انتخاب کنند که از این داروهای آنتی‌گلوکوم برای درمان روزانه گلوکوم پیش از انجام LTP استفاده کرده باشند.
گلوکوم (آب سیاه) یکی از علل عمده کوری غیر-قابل برگشت در کل دنیا است. در حال حاضر، فشار داخل چشم (intraocular pressure; IOP) تنها عامل خطر قابل اصلاح شناخته شده است که می‌تواند توسط داروها، عمل جراحی انسزیونال (incisional) یا لیزر ترابکولوپلاستی (laser trabeculoplasty; LTP) کاهش یابد. LTP منجر به کاهش IOP به میزان 25% تا 30% نسبت به سطح پایه می‌شود، اما افزایش زودهنگام و حاد IOP پس از LTP یک عارضه جانبی شایع است. بسیاری از این موارد افزایش IOP گذرا هستند، اما افزایش موقت آن ممکن است منجر به آسیب بیشتر عصب بینایی، بدتر شدن گلوکوم که نیازمند درمان بیشتر باشد، و از دست دادن دائمی بینایی شود. پروفیلاکسی آنتی‌هیپرتانسیو با داروهایی مانند استازولامید (acetazolamide)، اپراکلونیدین (apraclonidine)، بریمونیدین (brimonidine)، دیپی‌وفرین (dipivefrin)، پیلوکارپین (pilocarpine)، و تیمولول (timolol) برای خنثی کردن و درمان افزایش جهشی IOP پس از جراحی و درد و ناراحتی مرتبط با آن توصیه شده است. در مقابل، دیگر محققان مشاهده کردند که افزایش زودهنگام IOP پس از جراحی، صرف‌نظر از اینکه افراد داروهای آنتی‌گلوکوم را حول‌وحوش زمان انجام جراحی دریافت می‌کنند یا خیر، اتفاق می‌افتد. هنوز مشخص نیست که تجویز داروهای آنتی‌گلوکوم حول‌وحوش زمان انجام جراحی در پیشگیری یا کاهش بروز افزایش IOP پس از جراحی مفید است یا خیر.
ارزیابی اثربخشی داروهای تجویز شده در حول‌وحوش زمان انجام جراحی به منظور پیشگیری موقت از افزایش فشار داخل چشم (IOP) پس از انجام لیزر ترابکولوپلاستی (LTP) در افراد مبتلا به گلوکوم با زاویه باز (open-angle glaucoma; OAG).
ما CENTRAL (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی کاکرین) (2016، شماره 11)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 18 نوامبر 2016)؛ Embase.com (1947 تا 18 نوامبر 2016)؛ PubMed (1948 تا 18 نوامبر 2016)؛ LILACS (Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database) (1982 تا 18 نوامبر 2016)؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (mRCT) (www.controlled-trials.com)؛ آخرین جست‌وجو در 17 سپتامبر 2013؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ جست‌وجو در 18 نوامبر 2016 و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp/search/en)؛ جست‌وجو در 18 نوامبر 2016 را جست‌وجو کردیم. محدودیتی را از نظر تاریخ انتشار یا زبان نگارش مطالعه اعمال نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها شرکت‌کنندگان مبتلا به OAG، درمان LTP را دریافت کردند. کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که هر نوع داروی آنتی‌گلوکوم را با عدم-استفاده از دارو، یک نوع داروی آنتی‌گلوکوم را با نوع دیگری از داروی آنتی‌گلوکوم، یا زمان‌‌بندی‌های مختلف مصرف دارو را با هم مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور جداگانه رکوردهای بازیابی شده را از جست‌وجو در بانک‌های اطلاعاتی غربالگری کرده، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را خلاصه کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) درجه‌بندی کردیم.
تعداد 22 کارآزمایی را انتخاب کردیم که در آنها 2112 شرکت‌کننده آنالیز شدند و هیچ کارآزمایی در حال انجامی را شناسایی نکردیم. ما چندین مقایسه پیامدها را انجام دادیم: یک مقایسه درباره تجویز هرگونه داروی آنتی‌گلوکوم در مقابل عدم-استفاده از دارو یا دارونما (placebo)، سه مقایسه درباره یک داروی آنتی‌گلوکوم در مقابل یک داروی آنتی‌گلوکوم متفاوت، و یک مقایسه درباره داروی آنتی‌گلوکوم تجویز شده پیش از انجام LTP با همان داروی آنتی‌گلوکوم تجویز شده پس از انجام LTP. فقط یکی از کارآزمایی‌های وارد شده از لیزر ترابکولوپلاستی انتخابی (selective laser trabeculoplasty; SLT) استفاده کرد؛ کارآزمایی‌های باقی‌مانده لیزر ترابکولوپلاستی آرگون (argon laser trabeculoplasty; ALT) را به کار بردند. با توجه به وجود مطالعاتی که توسط صنعت حمایت مالی شدند، خطر سوگیری در درجه اول، سوگیری تشخیص، سوگیری گزارش‌دهی، و دیگر سوگیری‌های بالقوه بودند. دو مطالعه بالقوه مرتبط با توجه به نیاز به ترجمه، در انتظار طبقه‌بندی قرار دارند.
در مقایسه میان تجویز هر نوع دارویی در مقابل عدم-استفاده از دارو/تجویز دارونما، شواهدی با قطعیت متوسط به دست آمد که گروه دارو-درمانی در معرض خطر پائین‌تر افزایش IOP به میزان 10 میلی‌متر جیوه یا بیشتر در عرض دو ساعت قرار داشت (خطر نسبی (RR): 0.05؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.01 تا 0.20). این روند کاهش فشار با دارو-درمانی بین دو و 24 ساعت ادامه یافت، اما شواهد مربوط به افزایش IOP به میزان 5 میلی‌متر جیوه یا بیشتر (RR: 0.17؛ 95% CI؛ 0.09 تا 0.31) و 10 میلی‌متر جیوه یا بیشتر (RR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.11 تا 0.42) قطعیت پائین و بسیار پائینی داشت. بر اساس اندازه‌گیری‌های انجام شده پیش از LTP، دارو بیش از دارونما/عدم-استفاده از دارو موفق به کاهش IOP، هم طی دو ساعت و هم بین دو و 24 ساعت پس از LTP شد (شواهد با قطعیت متوسط). طی دو ساعت، تفاوت میانگین (MD) در IOP بین گروه دارو -درمانی و گروه دارونما/ عدم-استفاده از دارو معادل 7.43- میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 10.60- تا 4.27-) بود؛ بین دو و 24 ساعت، گروه دارو-درمانی نسبت به گروه دارونما/ عدم-استفاده از دارو، میانگین کاهش IOP را معادل 5.32 میلی‌متر جیوه (95% CI؛ 7.37- تا 3.28-) ثبت کرد. زمانی که بریمونیدین در مقایسه با دارونما حول‌وحوش زمان انجام جراحی در سه مطالعه تجویز شد، رنگ‌پریدگی (blanching) ملتحمه یکی از عوارض جانبی چشمی بسیار شایع دارو بود.
در مقایسه بریمونیدین و اپراکلونیدین، هیچ یک منجر به کاهش خطر افزایش IOP به میزان 5 میلی‌متر جیوه یا بیشتر طی دو ساعت پس از عمل جراحی نشدند؛ با این حال، در مورد این برآورد بسیار نامطمئن بودیم. ممکن است کاهش بیشتری در میانگین IOP در عرض دو ساعت پس از انجام LTP دیده شود. قادر به انجام هرگونه متاآنالیزی برای دیگر پیامدهای مرور برای این مقایسه نبودیم.
در مقایسه اپروکلونیدین و پیلوکارپین، داده‌های کافی را برای انجام متاآنالیزها به منظور برآورد تاثیرات آنها بر هر یک از پیامدهای اولیه نداشتیم. شواهدی با قطعیت متوسط وجود داشت که نشان داد بر اساس تغییر میانگین در اندازه‌گیری IOP پیش از انجام LTP تا دو ساعت پس از جراحی، هیچ دارویی تاثیری نداشت.
در مقایسه میان تجویز دارو پیش از انجام LTP در مقابل تجویز همان دارو پس از انجام LTP، داده‌های کافی را برای متاآنالیز افزایش IOP طی دو ساعت در اختیار نداشتیم. برای خطر افزایش IOP به میزان 5 میلی‌متر جیوه یا بیشتر و 10 میلی‌متر جیوه یا بیشتر در نقاط زمانی بین دو و 24 ساعت، هیچ امتیازی برای استفاده از دارو قبل یا پس از انجام LTP از نظر نسبتی از شرکت‌کنندگان مبتلا به افزایش جهشی IOP وجود نداشت (5 میلی‌متر جیوه یا بیشتر: RR: 0.82؛ 95% CI؛ 0.25 تا 2.63؛ 10 میلی‌متر جیوه یا بیشتر: RR: 1.55؛ 95% CI؛ 0.19 تا 12.43). برای افزایش معادل 10 میلی‌متر جیوه یا بیشتر در IOP، شواهدی را با قطعیت بسیار پائین درباره این برآورد به دست آوردیم که به احتمال زیاد با داده‌های به‌دست آمده از مطالعات جدید تغییر خواهد کرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.