سوال مطالعه مروری
آیا کمک کردن به بزرگسالان به شدت بدحال برای حرکت یا تمرین زودهنگام، زمانی که در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) بستری هستند، توانایی آنها را برای انجام فعالیت‌های روزمره از جمله راه رفتن، و توانایی انجام مراقبت روزانه خود بعد از ترخیص از بیمارستان بهبود می‌بخشد؟ ما شواهد را برای این سوال مرور کردیم، تا ببینیم مزایایی در تمرین زودهنگام مثل زمان سپری شده در ICU یا بیمارستان، تقویت عضلات، داشتن احساس بهزیستی (well-being) و هم‌چنین وقوع آسیب‌هایی مثل سقوط و افتادن، وجود دارد یا خیر. جابه‌جایی یا تمرین می‌تواند شامل مواردی از قبیل حرکت در داخل، یا نشستن روی تخت، تمرین ایستادن، راه رفتن، تمرینات بازو و فعالیت‌های مراقبت از خود مثل خوردن یا شانه زدن مو باشد.
پیشینه
بزرگسالانی که به شدت بدحال هستند، و زمان خود را در ICU سپری می‌کنند، ممکن است دچار ضعف عضلانی و سایر مشکلات شوند. این اتفاق می‌تواند به دلیل بیماری که به خاطر آن در ICU پذیرش شده‌اند، درمان‌های مرتبط با این بیماری، تاثیر در حال پیشرفت وضعیت‌های سلامت، و کم‌تحرکی به علت بستری در ICU، باشد. هم‌چنین ممکن است بعد از ترخیص از ICU (یا بیمارستان) نیز مشکلاتی برای آنها اتفاق بیفتد از جمله مشکل در انجام فعالیت‌های روزانه (برای مثال لباس پوشیدن، حمام کردن و حرکت)، احساس افسردگی یا اضطراب و دشوار بودن بازگشت به کار.
ما خواستم ارزیابی کنیم که اگر به این افراد برای حرکت زودهنگام در زمان بستری آنها در ICU کمک کنیم، این امکان را به آنها می‌دهیم که بهتر بتوانند بعدا از خود مراقبت کنند، قوی‌تر باشند و احساس بهتری نسبت به زندگی داشته باشند.
ویژگی‌های مطالعه
چهار مطالعه را به دست آوردیم که در مجموع شامل 690 بزرگسالی بود که در ICU بستری بوده‌اند. بیماران برای دریافت تمرینات و کمک برای حرکت زودهنگام در زمان بستری‌شان در ICU یا مراقبت معمول تصادفی‌سازی شده بودند. تمام شرکت‌کنندگان در مقطعی از زمان بستری شدنشان در ICU به کمک دستگاه تنفس می‌کردند. سه مطالعه شامل بزرگسالانی با بیماری وخیم بود که بیماری شدید ریه یا واکنش شدید بدن به عفونت داشتند و یک مطالعه شامل بزرگسالانی بود که تحت جراحی قلب قرار گرفته بودند.
منابع تامین مالی مطالعه
یک مطالعه توسط بنیاد مراقبت‌های ویژه (Intensive Care Foundation)، بیمارستان زنان و رویال بریزبان (Royal Brisbane and Women's Hospital)، استرالیا تامین مالی شد و پژوهشگر توسط Postgraduate Award from Singapore حمایت شد.
نتایج کلیدی
ما نتوانستیم تعیین کنیم که حرکت زودهنگام یا تمرین برای افراد به شدت بدحال بستری در ICU، توانایی آنها را برای انجام فعالیت‌های روزانه، تقویت عضلات، یا کیفیت زندگی افزایش می‌دهد یا خیر. نتایج ترکیبی برای تاثیر حرکت زودهنگام یا تمرین بر عملکرد فیزیکی وجود دارد. یک مطالعه نشان داد که بر اساس برخی از معیارهای عملکرد فیزیکی، شرکت‌کنندگانی که مداخله دریافت کردند، توانستند زودتر از تخت بیرون آمده و فاصله طولانی‌تری را طی کنند. با وجود این، همان مطالعه نشان داد که تفاوتی در تعداد فعالیت‌های روزانه‌ای که بعد از ترخیص از ICU می‌توانستند انجام دهند، وجود ندارد. به نظر می‌رسد که حرکت زودهنگام یا تمرین، ایمن بوده و حوادث جانبی بسیار کمی دارد. بین گروه‌ها تفاوتی در زمان سپری شده در بیمارستان، قدرت عضلانی یا نرخ مرگ‌ومیر وجود نداشت.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی کیفیت شواهد این مطالعات پائین بود. دلیل اصلی آن فقط تعداد اندک مطالعاتی بود که این مداخله را بررسی کرده بودند. اغلب مطالعات فقط تعداد کمی شرکت‌کننده داشتند، و شرکت‌کنندگان و کارکنان مطالعه از ماموریت گروه مطلع بودند. علاوه بر این، در دو مطالعه، کارکنانی که پیامدها را ارزیابی می‌کردند، از ماموریت گروه مطلع بودند. هم‌چنین تفاوت در تشخیص‌های شرکت‌کننده، مداخلات و روشی که پیامدها اندازه‌گیری می‌شدند، وجود داشت. چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی، و سه مطالعه در حال انجام، ممکن است نتیجه‌گیری‌های مرور و نتایج موجود را به یک‌باره تغییر دهند.
به‌روز بودن شواهد
شواهدی که در این مرور وجود دارد تا آگوست 2017 به‌روز است.
در حال حاضر، شواهد کافی برای نشان دادن تاثیر جابه‌جایی زودهنگام افراد به شدت بدحال در ICU بر عملکرد یا کارکرد فیزیکی آنها، حوادث جانبی، تقویت عضلات و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت وجود ندارد. چهار مطالعه در انتظار طبقه‌بندی، و سه مطالعه در حال انجام، ممکن است نتیجه‌گیری‌های مرور و نتایج موجود را به یک‌باره تغییر دهند. ما ارزیابی کردیم که در حال حاضر شواهد با کیفیت پائینی برای نشان دادن تاثیر جابه‌جایی زودهنگام بزرگسالان به شدت بدحال در بخش ICU وجود دارد که علت آن باز می‌گردد به حجم نمونه اندک، عدم کورسازی شرکت‌کنندگان و کارکنان، تنوع در مداخلات و پیامدهای استفاده شده برای اندازه‌گیری تاثیر آنها و توصیف ناکافی مداخلات ارائه شده به عنوان مراقبت معمول در مطالعات وارد شده در این مرور کاکرین.
بازماندگان بیماری‌های وخیم اغلب دچار مشکلات متعددی می‌شوند که در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) آغاز شده یا وجود دارد و پس از ترخیص نیز ادامه پیدا می‌کند. این مشکلات می‌تواند شامل ضعف عضلانی (muscle weakness)، اختلالات شناختی (cognitive impairments)، مشکلات روان‌شناختی (psychological difficulties)، کاهش عملکرد فیزیکی مثل عدم فعالیت در زندگی روزانه (activities of daily living; ADL)، و کاهش کیفیت زندگی باشد. مداخلات زودهنگام مثل جابه‌جایی یا تمرین فعال، یا هر دو مورد، ممکن است تاثیر عواقب بیماری‌های وخیم را کاهش دهند.
ارزیابی تاثیر مداخله زودهنگام (جابه‌جایی یا تمرین فعال)، شروع شده در ICU، برای بزرگسالان به شدت بدحال که طی یا بعد از دوره ونتیلاسیون مکانیکی در مقایسه با تمرین با تاخیر یا مراقبت معمول، در بهبود عملکرد یا کارکرد فیزیکی، تقویت عضلات و کیفیت زندگی مرتبط با سلامت.
ما پایگاه‌های CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL را جست‌وجو کردیم. خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، فهرست منابع مقالات مرتبط، بانک اطلاعاتی پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را جست‌وجو و با متخصصان این زمینه تا 31 آگوست 2017 ارتباط برقرار کردیم. هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا محل انتشار مقالات اعمال نکردیم.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهایی را وارد کردیم که مداخله زودهنگام (جابه‌جایی یا تمرین فعال، یا هر دو)، انجام شده در ICU با تمرین با تاخیر یا مراقبت معمول انجام شده برای بیماران بزرگسال به شدت بدحال حین یا پس از جدا شدن از ونتیلاسیون مکانیکی در ICU مقایسه کرده بودند.
دو پژوهشگر به‌طور مستقل از هم عناوین و چکیده‌ها را غربالگری کرده و متن کامل مقالات را با در نظر گرفتن معیارهای ورود این مرور ارزیابی کردند. تمام اختلاف‌نظرها را از طریق بحث با یک نویسنده سوم در صورت نیاز حل کردیم. داده‌های توصیفی را با استفاده از تفاوت‌های میانگین یا میانه‌ها، خطرات نسبی و 95% فواصل اطمینان ارائه کردیم. به علت ناهمگونی مطالعات وارد شده، انجام متاآنالیز (meta-analysis) امکان‌پذیر نبود. برای ارزیابی کیفیت شواهد از مقیاس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) استفاده کردیم.
ما چهار کارآزمایی (در مجموع 690 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم. شرکت‌کنندگان، بزرگسالانی بودند که در بخش‌های عمومی، پزشکی یا ICU به صورت مکانیکی ونتیله شده بودند، و میانگین یا میانه سن بیماران در مطالعات بین 56 تا 62 سال متغیر بود. در سه چهارم از مطالعات تشخیص بیمار پذیرش شده، حاکی از بیماری بدخیم بود، در حالی که شرکت‌کنندگان در چهار مطالعه، تحت جراحی قلب قرار گرفته بودند. سه مطالعه شامل طیفی از تمرینات حرکتی (motion exercises)، فعالیت حرکتی خوابیده (bed mobility activities)، جابه‌جایی و حرکت می‌شد. مطالعه چهارم فقط شامل تمرین‌های اندام فوقانی (upper limb) بود. مطالعات وارد شده در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد (performance bias) قرار داشتند زیرا برای شرکت‌کنندگان و پرسنل کورسازی انجام نداده بودند، و دو تا از چهار مطالعه برای ارزیابان پیامدها نیز کورسازی انجام نداده بود. سه تا از چهار مطالعه فقط گزارشی از شرکت‌کنندگانی که مطالعه را به پایان رسانده بودند، ارائه کردند، این مطالعات نرخ بالای خروج از مطالعه (dropout) داشتند. توصیف نوع مداخله، دوز، شدت و تکرار مراقبت استاندارد در گروه کنترل در دو تا از چهار مطالعه، ضعیف بود.
سه مطالعه (در مجموع 454 شرکت‌کننده) حداقل یک معیار از عملکرد فیزیکی را گزارش کردند. یک مطالعه (104 شرکت‌کننده) شواهد با کیفیت پائین در مورد تاثیرات مفید گروه مداخله را روی بازگشت وضعیت عملکردی مستقل پس از ترخیص از بیمارستان گزارش کرد (59% در برابر 35%، خطر نسبی (RR): 1.71؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.11 تا 2.64)؛ تاثیر مطلق این است که 246 نفر دیگر (95% CI؛ 38 تا 567) در 1000 نفر با انجام جابه‌جایی زودهنگام برای آنها، وضعیت عملکردی مستقل خود را به دست آوردند. تاثیرات بر عملکرد فیزیکی در طیفی از معیارها نامطمئن هستند: نمرات شاخص بارتل (Barthel Index scores) (جابه‌جایی زودهنگام: میانه 75 کنترل در برابر 55؛ شواهد با کیفیت پائین)، تعداد ADLها را در ICU به دست آوردند (میانه 3 نفر در برابر 0 نفر؛ شواهد با کیفیت پائین) یا پس از ترخیص از بیمارستان (میانه 6 نفر در برابر 4 نفر؛ شواهد با کیفیت پائین). تاثیرات جابه‌جایی زودهنگام بر عملکرد فیزیکی که پس از ترخیص از ICU توسط شاخص مراقبت حاد عملکردی (Acute Care Index of Function; ACIF) اندازه‌گیری شده، قابل اطمینان نیست (میانگین جابه‌جایی زودهنگام: 61.1 در برابر کنترل: 55؛ تفاوت میانگین (MD): 6.10؛ 95% CI؛ 11.85- تا 24.05؛ شواهد با کیفیت پائین)، نمره تست عملکرد فیزیکی (PFIT) در ICU؛ (5.6 در برابر 5.4؛ MD: 0.20؛ 95% CI؛ 0.98- تا 1.38؛ شواهد با کیفیت پائین). شواهد با کیفیت پائینی وجود دارد که نشان می‌دهد جابه‌جایی زودهنگام ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر عملکرد فیزیکی اندازه‌گیری شده توسط نمره باتری عملکرد فیزیکی کوتاه (Short Physical Performance Battery score) پس از ترخیص از ICU در یک مطالعه با 184 شرکت‌کننده (میانگین 1.6 در گروه مداخله در برابر 1.9 در مراقبت معمول؛ MD: -0.30؛ 95% CI؛ 1.10- تا 0.50)، یا پس از ترخیص از بیمارستان (MD: 0؛ 95% CI؛ 1.00- تا 0.90) داشته باشد. مطالعه چهارم، که بیماران با جراحی قلب را پس از جراحی بررسی کرده بود، عملکرد فیزیکی را به عنوان یک پیامد اندازه‌گیری نکرد.
عوارض جانبی در چهار مطالعه گزارش شد؛ اما ما نتوانستیم داده‌ها را ترکیب کنیم. اطمینان ما برای خطر حوادث جانبی در استراتژی جابه‌جایی به علت نرخ پائین وقوع آن، پائین است. یک مطالعه گزارش داد که در گروه مداخله یکی از 49 شرکت‌کننده (2%) دچار عدم اشباع‌پذیری اکسیژن (oxygen desaturation) کمتر از 80% و یکی از 49 شرکت‌کننده (2%) دچار انسداد تصادفی کاتتر رادیال (accidental dislodgement of the radial catheter) شد. هم‌چنین این مطالعه نشان داد که توقف درمان (cessation of therapy) به علت بی‌ثباتی شرکت‌کننده در 19 تا 498 جلسه مداخله (4%) اتفاق افتاد. در مطالعه دیگری پنج نفر از 101 شرکت‌کننده (5%) در گروه مداخله و پنج نفر از 109 شرکت‌کننده (4.6%) در گروه کنترل عوارض ریوی (pulmonary complications) پس از جراحی داشتند که مرتبط با مداخله نبود. مطالعه سوم نشان داد که یکی از 150 شرکت‌کننده در گروه مداخله یک اپیزود از برادی‌کاردی بدون نشانه داشت، اما جلسه تمرین را کامل کرد. مطالعه چهارم هیچ حادثه جانبی را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.