سوال مطالعه مروری
در این مطالعه مروری، برتری احتمالی ترکیب ویلانترول (VI) و فلوتیکازون فوروات (FF) را برای افراد مبتلا به آسم نسبت به دارونما ارزیابی کردیم. همچنین FF و VI را با دیگر استروئید‌های استنشاقی و دارو‌های بتا2-آگونیست طولانی‌اثر مقایسه کردیم.
پیشینه
آسم، یک بیماری ریوی التهابی است که ممکن است طی آن، مسیر راه‌های هوایی بسیار محدود شود. برآورد می‌شود تا سال 2025، حدود 400 میلیون نفر مبتلا به این بیماری باشند. آسم می‌تواند کیفیت زندگی افراد را به‌طور جدی تحت تاثیر قرار دهد، و ترکیب FF و VI ممکن است به کاهش مشکلات مرتبط با تاثیر این بیماری بر زندگی روزمره، تنگی نفس و دیگر نشانه‌های همراه کمک کند.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 14 مطالعه را شامل 6641 شرکت‌کننده در این مطالعه مروری وارد کردیم. همه مطالعات بین دو و 78 هفته به طول انجامیدند. تمام افراد انتخاب شده در این مطالعات، مبتلا به آسم بودند. کارآزمایی‌ها هم مردان و هم زنان را برگزیده و یک مطالعه، دربرگیرنده کودکان و نوجوانان بود.
تمام مطالعات، FF و VI را با دارویی دیگر یا دارونما مقایسه کردند. در همه مطالعات، ترکیب FF/VI از طریق پودر خشک اسپری استنشاقی مصرف شد.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم، شرکت‌کنندگانی که درمان را با ترکیب FF و VI دریافت کردند، دارای عملکرد بهتر ریوی در قیاس با افراد مصرف‌کننده دارونما بودند، اما شواهد برای هر‌گونه نتیجه‌گیری بیشتر، ناکافی بود، زیرا محققان می‌خواستند به سؤالات بسیار متفاوتی پاسخ دهند. شواهدی در مورد برتری یا عدم برتری درمان یک بار در روز با ترکیب FF و VI نسبت به یک جایگزین دو بار در روز، وجود نداشت. انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز هستند تا بتوانیم درک بهتری از شواهد کلی داشته باشیم.
کیفیت شواهد
در مجموع، شواهد ارائه شده در این مطالعه مروری، از مطالعاتی حاصل شدند که دارای طراحی خوب و با خطر پائین سوگیری در زمینه تصمیم‌گیری درباره اینکه چه کسی کدام درمان را دریافت کند، نحوه کورسازی (blinding) و چگونگی ارائه گزارش از پیامد‌ها برای شرکت‌کنندگانی بودند که مطالعه را به پایان نرساندند. با این حال، از آنجا که قادر به ترکیب نتایج برای بسیاری از پیامد‌های مطلوب خود نبودیم یا به این خاطر که پیامد‌ها نادر بودند، سطح کیفیت کلی شواهد را پائین تا متوسط ارزیابی کردیم.
برخی شواهد، حاکی از مزیت آشکار ترکیب FF/VI در مقایسه با دارونما، به خصوص برای حجم بازدمی اجباری در یک ثانیه (FEV1) و حداکثر جریان بازدمی بود؛ با این حال، تنوع پرسش‌های بررسی شده در مطالعات وارد شده، اجازه نتیجه‌گیری‌های قاطع را به نویسندگان مطالعه نداد. برای ارزیابی بهتر یا بد‌تر بودن FF/VI یک بار در روز نسبت به SAL/FP دو بار در روز از لحاظ اثربخشی یا بی‌خطری، اطلاعات کافی نبودند. روشن است که نیاز به تحقیقات بیشتری برای کاهش تردید‌ها پیرامون تفسیر این مطالعات وجود دارد. لازم است پیش از نتیجه‌گیری قوی‌تر، این یافته‌ها در کارآزمایی‌های دیگری تکرار شوند. فقط پنج مورد از 13 مطالعه، داده‌های مربوط به کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را ارائه کرده و فقط شش مورد، حملات آسم را ثبت کردند. فقط یک مطالعه بر کودکان بیماران خردسال متمرکز بود، بنابراین امکان هیچ نتیجه‌گیری برای کودکان وجود نداشت. انجام تحقیقات بیشتری به ویژه در زمینه پیامد‌های اولیه انتخاب شده برای این مرور، مورد نیاز است تا بتوانیم نتیجه‌گیری‌های قطعی‌تری را در به‌روز‌رسانی بعدی این مطالعه مروری داشته باشیم.
ویلانترول (vilanterol; VI)، یک بتا2-آگونیست طولانی‌اثر (LABA) است که به بتا2-آدرنورسپتور (adrenoceptor) موجود روی عضلات صاف راه‌های هوایی متصل شده و برونش‌ها را متسع می‌کند. درمان با LABA، که به عنوان بخشی از دستورالعمل‌های بالینی مدیریت آسم منسوب به انجمن توراکس بریتانیا (British Thoracic Society; BTS) در بزرگسالان مقرر شده، منجر به بهبود در نشانه‌ها و عملکرد ریوی و کاهش حملات می‌شود. در حال حاضر، رایج‌ترین LABAها برای استفاده در مدیریت آسم (فورموترول (formoterol) و سالمترول (salmeterol))، نیازمند مصرف دو بار در روز هستند، در حالی که درمان با VI یک بار در روز صورت می‌گیرد.
فلوتیکازون فوروات (fluticasone furoate; FF)، یک کورتیکو‌استروئید استنشاقی (inhaled corticosteroid; ICS) است، و گایدلاین‌های درمان آسم BTS، درمان را با آن توصیه کرده‌اند. ICSها، درمان اصلی آسم بوده، و باعث کاهش التهاب راه‌های هوایی و واکنش بیش‌ازحد راه‌های هوایی (airway hyper-responsiveness) می‌شوند. استفاده منظم از آنها، منجر به بهبود نشانه‌ها و عملکرد ریوی بیماران می‌شود. در حال حاضر، مصرف ICSها به صورت هفته‌ای سه بار یا بیشتر، به عنوان درمان «پیشگیرانه (preventer)» برای بیمارانی که از داروی «تسکین دهنده (reliever)» (برای مثال سالبوتامول که بتا2-آگونیست کوتاه‌اثر (SABA) است) استفاده می‌کنند، توصیه می‌شود. اغلب درمان‌های ICS رایج که استفاده می‌شوند، به صورت مصرف دو بار در روز هستند، اگرچه دو محصول دارای تائیدیه برای مصرف یک بار در روز هستند (سیکلزوناید (ciclesonide) و مومتازون (mometasone)).
امروزه، فقط یک ترکیب ICS/LABA؛ (FF/VI) به شکل مصرف یک بار در روز موجود است، و چندین اسپری استنشاقی ترکیبی دیگر برای تجویز دو بار در روز توصیه می‌شوند.
مقایسه تاثیرات ترکیب FF و VI در مقابل دارونما (placebo)، یا در مقابل دیگر ICSها و/یا LABAها، بر حملات حاد و بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت (HRQoL) در بزرگسالان و کودکان مبتلا به آسم مزمن.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی، وب‌سایت‌های تولید کنندگان و فهرست منابع مطالعات وارد شده را تا جون 2016 جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به کودکان و بزرگسالان دارای تشخیص آسم را برگزیدیم. مطالعات انتخابی، ترکیب FF و VI را در مقابل دارونما، یا در برابر دیگر ICSها و/یا LABAها مقایسه کردند. پیامد‌های اولیه شامل کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، حملات شدید آسم، که به صورت بستری در بیمارستان یا درمان با دوره‌ای از کورتیکواستروئید‌های خوراکی تعریف شدند، و بروز عوارض جانبی جدی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج کرده و با به‌کار‌گیری مدل اثر ثابت (fixed-effect model)، پیامد‌ها را آنالیز کردند. از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم.
تعداد 14 مطالعه را که دارای معیارهای ورود به مطالعه بودند، با مجموع 6641 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده انتخاب کردیم که از این تعداد، 5638 نفر مطالعه را به اتمام رساندند. تمام مطالعات بین دو و 78 هفته زمان برده و کیفیت روش‌شناسی (methodology) خوبی داشتند.
تعداد 10 مقایسه را در این مرور وارد کردیم، که در هفت مورد از آنها دوز VI و FF معادل 100/25 میکروگرم (VI/FF با دوز 100/25 میکروگرم در مقابل دارونما؛ VI/FF با دوز 100/25 میکروگرم در مقابل همان دوز از FF؛ FF/VI با دوز 100/25 میکروگرم در مقابل همان دوز از VI؛ FF/VI با دوز 100/25 میکروگرم در مقابل فلوتیکازون پروپیونات (FP) با دوز 500 میکروگرم دو بار در روز؛ FF/VI با دوز 100/25 میکروگرم در مقابل دوز 250/50 میکروگرم از فلوتیکازون پروپیونات/سالمترول (SAL/FP) دو بار در روز؛ FF/VI با دوز 100/25 میکروگرم در مقابل 250/25 میکروگرم فلوتیکازون پروپیونات/سالمترول (SAL/FP) دو بار در روز؛ FF/VI با دوز 100/25 میکروگرم در مقابل دوز 500/50 از SAL/FP) و دوز VI و FF در سه مطالعه، 200/25 میکروگرم در نظر گرفته شد (FF/VI با دوز 200/25 میکروگرم در مقابل دارونما؛ FF/VI با دوز 200/25 میکروگرم در مقابل دوز 500 میکروگرم از FP؛ FF/VI با دوز 200/25 میکروگرم با دوز مشابهی از FF).
فرصت‌های بسیار کمی را برای ترکیب نتایج حاصل از 14 مطالعه وارد شده در متاآنالیز‌ها یافتیم. داده‌های مربوط به پیامد‌های اولیه از پیش تعیین‌شده را جدول‌بندی کردیم. نکته مهم آنکه، اطلاعات ناقصی را برای ارزیابی بهتر یا بد‌تر بودن مصرف یک بار در روز FF/VI نسبت به دو بار در روز SAL/FP از لحاظ اثربخشی یا بی‌خطری (safety) داشتیم.
فقط یکی از 14 مطالعه، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را در هنگام مقایسه FF/VI با دوز 100/25 میکروگرم با دارونما بررسی کرده و بیانگر برتری معنادار FF/VI با دوز 100/25 میکروگرم بود (تفاوت میانگین (MD): 0.30؛ 95% فاصله اطمینان (CI)؛ 0.14 تا 0.46؛ 329 شرکت‌کننده)؛ سطح کیفیت شواهد این مطالعه را متوسط تشخیص دادیم. فقط دو مطالعه، FF/VI را با دوز 100/25 میکروگرم در مقابل دارونما با توجه به حملات حاد مقایسه کردند؛ هر دوی آنها، وقوع حمله‌ای را در هیچ‌یک از بازو‌های درمان گزارش نکردند. پنج مطالعه (FF/VI با دوز 100/25 میکروگرم در برابر دارونما)، اطلاعاتی را درباره عوارض جانبی جدی ارائه دادند؛ همه این پنج مطالعه، بروز عارضه جانبی جدی را در بازو‌های FF/VI با دوز 100/25 میکروگرم یا دارونما گزارش نکردند. مقایسه‌ای را مربوط به پیامد‌های اولیه برای FF/VI در دوز بالاتر (200/25) در مقابل دارونما نیافتیم.
تعداد کم مطالعات مرتبط با هر مقایسه، مانع از فرصت نتیجه‌گیری مستحکم برای عملکرد بالینی می‌شود. طول دوره انجام این مطالعات برای نتیجه گرفتن در مورد عوارض جانبی طولانی‌مدت، کافی نبودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.