پیشینه و سوال مطالعه مروری
کندروسارکوم‌ها یکی از شایع‌ترین انواع سرطان استخوان، با درجات مختلفی از شدت بیماری هستند. این تومور‌ها از سلول‌های تشکیل دهنده غضروف، درون استخوان، یا روی سطح استخوان رشد می‌کنند. کندروسارکوم‌های با درجه بدخیمی پائین (low-grade chondrosarcomas; LGCS) تومور‌هایی هستند که در طول زمان به آرامی رشد می‌کنند و به‌طور کلی متاستاز نمی‌دهند و افراد معمولا در اثر این بیماری نمی‌میرند. در اواخر قرن 20ام، این بیماری با برداشتن بخش‌های بزرگی از استخوان اطراف تومور (رزکسیون گسترده) درمان می‌شد. با این حال، امروزه جراحان معمولا این تومور‌ها را با خارج کردن تومور از استخوان درمان می‌کنند (درمان داخل ضایعه‌ای). در این روش، ساختار استخوانی حفظ شده و منجر به اجتناب از جراحی گسترده‌تر می‌شود. بنابراین، افراد به‌طور بالقوه کمتر دچار ناتوانی می‌شوند و می‌توان عوارض جانبی را نیز کاهش داد. این درمان فقط در زمانی مناسب است که پیامد بقا در درمان سرطان در مقایسه با رزکسیون گسترده به خطر نیفتد. ما شواهد مربوط به آسیب‌ها و مزایای هر دو نوع جراحی را بر پیامدها، از جمله بر عود تومور پس از جراحی (عود موضعی)، و بر سطح عملکرد فیزیکی و عوارض بعد از جراحی در افراد مبتلا به LGCS مورد بررسی قرار دادیم.
تاریخ جست‌وجو
این شواهد تا اپریل 2018 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
14 مطالعه را با مجموع 511 شرکت‌کننده شناسایی کردیم که برای تجزیه‌وتحلیل مناسب بودند؛ 92 شرکت‌کننده با رزکسیون گسترده در مقایسه با 419 شرکت‌کننده با درمان داخل ضایعه‌ای درمان شدند. سن شرکت‌کنندگان از 13 تا 82 سال با میانگین سنی 48 سال متغیر بود. در این مطالعات زنان بیش‌تر از مردان بودند، بیش از یک و نیم برابر، که این امر نشان می‌دهد که LGCS در زنان شایع‌تر است. افراد بین 24 تا 300 ماه پس از جراحی پیگیری شدند. علاوه بر این، چهار مطالعه با 270 شرکت‌کننده وجود داشت، که بر اساس آن ما نمی‌توانستیم داده‌های دقیقی را استخراج کنیم، اما برای تایید تجزیه‌وتحلیل آماری استفاده شدند.
نتایج کلیدی
ما دریافتیم که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در نرخ عود موضعی بین انواع درمان وجود داشت. در 94% تا 96% موارد، تومور پس از یک بار جراحی با موفقیت برداشته شد. در موارد اندکی که بیماری عود کرد، جراحی دوم لازم شد. افراد مبتلا به LGCS، احتمالا پس از درمان کم‌تهاجمی‌تر عملکرد بهتری دارند و نرخ عوارض احتمالا در مقایسه با جراحی رزکسیون گسترده کمتر بود. کمتر از 0.3% از همه افراد مبتلا به LGCS، صرف‌نظر از روش جراحی، به علت این بیماری فوت کردند.
قطعیت شواهد
قطعیت کلی مطالعات بسیار پائین بود، زیرا همه مطالعات فقط نتایج درمان را به‌صورت پس‌نگر (hindsight) توضیح دادند و هیچ کدام از مطالعات به‌طور تصادفی بیماران را برای گروه‌های درمان انتخاب نکردند.
با توجه به سیستم GRADE، فقط شواهدی با قطعیت پائین و بسیار پائین در این مرور وجود داشتند. تمام مطالعات وارد شده دارای ماهیت گذشته‌نگر و در معرض خطر بالای سوگیری انتخاب و ریزش نمونه (attrition bias) قرار داشتند. بنابراین، ما نمی‌توانستیم تعیین کنیم که رزکسیون گسترده از لحاظ نرخ بقای بدون عارضه و بدون عود، برتر از درمان داخل ضایعه‌ای است یا خیر. با این حال، نرخ پیامد عملکردی و عوارض، احتمالا بعد از جراحی داخل ضایعه‌ای در مقایسه با رزکسیون گسترده، بهتر هستند، اگرچه با توجه به اندازه تاثیرگذاری بزرگ، قطعیت شواهد پائین است. با این وجود، بقای بدون عود در هر دو گروه عالی بود و انجام یک RCT آینده‌نگر که به مقایسه درمان‌های داخل ضایعه‌ای در برابر رزکسیون گسترده بپردازد، ممکن است به دلایل عملی و اخلاقی چالش‌برانگیز باشد. در عوض، پژوهش‌های بعدی می‌توانند با شناسایی پیش‌بینی کننده‌هایی که به رضایت شرکت‌کنندگان از مداخله جراحی یا مشاهده دقیق کمک می‌کنند، بر استراتژی‌های درمان کم‌تهاجمی‌تری برای این تومور‌ها تمرکز کنند.
کندروسارکوم درجه یک یا درجه پائین (low-grade chondrosarcoma; LGCS)، تومور اولیه استخوانی با پتانسیل بدخیمی پائین است. در گذشته، این تومور با ایجاد یک رزکسیون گسترده درمان می‌شد، چرا که خارج کردن دقیق سرطان‌های تهاجمی‌تر قبل از جراحی می‌تواند چالش‌برانگیز باشد و درمان ناقص سرطان تهاجمی‌تر می‌توانست تاثیر منفی بر پیامدهای انکولوژیک داشته باشد. در چند سال گذشته، منابع علمی بیشتری به جراحی داخل ضایعه‌ای (intralesional surgery) برای LGCS اختصاص داده شده است. مزایای بالقوه درمان کم‌تهاجمی‌تر، پیامد عملکردی بهتر و نرخ عوارض کمتر هستند، هرچند این مزایا باید در برابر احتمال به خطر افتادن پیامدهای بقا وزن‌دهی شوند.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های درمان داخل ضایعه‌ای با کورتاژ (curettage) در مقایسه با رزکسیون گسترده برای کندروسارکوم مرکزی با درجه بدخیمی پائین (LGCS) در استخوان‌های بلند.
ما پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 4، 2018)، MEDLINE و Embase را تا اپریل 2018 جست‌وجو کردیم. این جست‌وجو را به پایگاه‌های ثبت کارآزمایی، فهرست منابع مقالات مرتبط و مقالات مروری گسترش دادیم. هم‌چنین «مقالات مرتبط» به دست آمده را از مطالعات وارد شده توسط PubMed جست‌وجو کردیم.
در صورت نبود کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) آینده‌نگر، مطالعات مقایسه‌ای گذشته‌نگر و سری موارد را وارد کردیم که به بررسی پیامد حاصل از درمان LGCS مرکزی استخوان‌های بلند پرداختند. پیامد اولیه، بقای بدون عود پس از پیگیری حداقل 24 ماه بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از پیشرفت تومور؛ پیامد عملکردی، که بر اساس نمره انجمن تومور عضلانی‌اسکلتی (Musculoskeletal Tumor Society; MSTS) ارزیابی شد و وقوع عوارض.
از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی ارائه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. جست‌وجوی منابع سیستماتیک را با استفاده از بانک‌های اطلاعاتی متعدد انجام دادیم و با نویسندگان مسئول تماس گرفتیم، شواهد را با استفاده از ابزار خطر سوگیری (bias) ROBINS-I و سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم، و متاآنالیز (meta‐analysis) را انجام دادیم. در جایی که استخراج داده‌ها امکان‌پذیر بود، مطالعات را به صورت روایت‌گونه (narrative) خلاصه‌وار وارد کردیم.
18 مطالعه را وارد کردیم، اگرچه ما فقط قادر به استخراج داده‌های مربوط به شرکت‌کنندگان در 14 مطالعه بودیم که در مجموع شامل 511 شرکت‌کننده بودند؛ 419 شرکت‌کننده تحت درمان داخل ضایعه‌ای و 92 شرکت‌کننده تحت رزکسیون گسترده قرار گرفتند. ما قادر به استخراج داده‌های شرکت‌کنندگان چهار مطالعه، شامل 270 شرکت‌کننده نبودیم، و بنابراین آنها را فقط به‌صورت روایت‌گونه (narrative) خلاصه‌وار وارد کردیم. این شواهد در معرض خطر بالای سوگیری عملکرد، تشخیص و گزارش‌دهی قرار داشتند.
متاآنالیز داده‌های 238 شرکت‌کننده در هفت مطالعه، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را از لحاظ بقای بدون عود پس از درمان داخل ضایعه‌ای در برابر رزکسیون گسترده برای LGCS مرکزی در استخوان‌های بلند نشان داد (خطر نسبی (RR): 0.98؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.92 تا 1.04؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). نمرات MSTS احتمالا پس از جراحی داخل ضایعه‌ای بهتر بود (نمره میانگین 93%) در برابر رزکسیون (نمره میانگین 78%) با تفاوت میانگین (MD): 12.69؛ (95% CI؛ 2.82 تا 22.55؛ P value < 0.001؛ 3 مطالعه؛ 72 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین). عوارض عمده در شش مطالعه (203 شرکت‌کننده)، در افراد درمان شده با درمان داخل ضایعه‌ای (5/125 مورد) در مقایسه با افراد تحت درمان با رزکسیون گسترده (18/78 مورد)، با RR: 0.23 کمتر بود (95% CI؛ 0.10 تا 0.55؛ شواهد با قطعیت پائین). در چهار فرد (0.5% از کل شرکت‌کنندگان) پس از عود محلی (موضعی)، تومور با درجه بدخیمی بالا (درجه 2 یا تمایز نیافته (dedifferentiated) یافت شد. دو شرکت‌کننده تحت جراحی دوم قرار گرفتند به‌طوری که در پیگیری پایانی شواهدی از بیماری را نداشتند، و دو شرکت‌کننده (0.26% از کل شرکت‌کنندگان) به دلیل بیماری فوت کردند. تجزیه‌وتحلیل Kaplan‐Meier از داده‌های مجزای 115 شرکت‌کننده در چهار مطالعه، 96% بقای بدون عود را پس از حداکثر 300 ماه پیگیری پس از رزکسیون در برابر 94% بقای بدون عود پس از حداکثر 251 ماه پیگیری پس از درمان داخل ضایعه‌ای نشان داد (0.58 = P value؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). عود موضعی یا متاستاز بعد از 41 ماه در هیچ یک از دو گروه درمان گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.