سوال مطالعه مروری
در افراد نیازمند به ترانسفیوژن خون، بهتر است که خون به مدت کوتاه‌تری ذخیره شود یا به مدت طولانی‌تر؟
پیشینه
گلبول‌های قرمز خون (خون) پس از اهدا می‌توانند تا 42 روز پیش از ترانسفیوژن به فرد نیازمند به ترانسفیوژن خون، ذخیره شوند. مشخص نیست که ذخیره خون برای این مدت طولانی ممکن است مضر باشد یا خیر، به ویژه در گروه‌های بیماران آسیب‌پذیر، مانند افرادی که نیاز به مراقبت‌های ویژه دارند.
ویژگی‌های مطالعه
ما عوارض ارائه ترانسفیوژن را بررسی کردیم:
- ذخیره خون برای مدت زمان کوتاه‌تر در برابر ذخیره خون برای مدت زمان طولانی‌تر، و
- ذخیره خون برای مدت زمان کوتاه‌تر در برابر ذخیره خون در مدت زمان استاندارد («مدت زمان ذخیره‌سازی استاندارد عمل بالینی»؛ این دوره بین بیمارستان‌ها متفاوت است).
برای هر کسی که نیاز به ترانسفیوژن خون دارد.
ما تا 20 نوامبر 2017 به جست‌وجو در منابع علمی پزشکی پرداختیم. ما 22 مطالعه را شناسایی کردیم، که شامل 42,835 شرکت‌کننده بودند (نوزادان تازه متولد شده کمتر از 4 هفته (نوزادان)، کودکان، و بزرگسالان). یازده مطالعه (2249 شرکت‌کننده) به مقایسه ترانسفیوژن خون ذخیره شده به مدت کوتاه‌تر در برابر ترانسفیوژن خون ذخیره شده به مدت طولانی‌تر پرداختند و 11 مطالعه دیگر (40,588 شرکت‌کننده) ترانسفیوژن خون ذخیره شده را به مدت کوتاه‌تر در برابر ترانسفیوژن خون ذخیره‌سازی شده با مدت استاندارد در عمل بالینی مقایسه کردند.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد مربوط به نتایج خود را ارزیابی کردیم، که از کیفیت بسیار پائین تا متوسط متغیر بود. این قضاوت‌ها بر اساس تعداد کارآزمایی‌ها و شرکت‌کنندگان مشارکت کننده در تولید داده‌ها برای هر نتیجه و این‌که نتایج بین کارآزمایی‌ها چقدر مشابه بود و قابلیت اطمینان روش‌های انجام کارآزمایی‌ها انجام شدند. احتمال زیادی وجود دارد که پژوهش‌های آینده، یافته‌های نتایجی را که با کیفیت بسیار پائین قضاوت شدند، تغییر دهند، اما احتمال کم‌تری دارد که یافته‌های نتایج دیگر را، مانند خطر مرگ‌ومیر، که ما شواهد مربوط به آن را در حد متوسط رتبه‌بندی کردیم، تغییر دهند.
نتایج کلیدی
ترانسفیوژن خون ذخیره شده به مدت کوتاه‌تر در برابر خون ذخیره شده به مدت طولانی‌تر
هشت مطالعه بر روی بزرگسالان، دو مطالعه روی کودکان مبتلا به آنمی شدید (شمارش پائین خون) و دو مطالعه روی نوزادان کم-وزن هنگام تولد متمرکز بودند. در بزرگسالان تحت جراحی ماژور، ترانسفیوژن خون ذخیره شده به مدت کوتاه‌تر در برابر خون ذخیره شده به مدت طولانی‌تر، احتمالا منجر به تفاوت اندک یا بدون تفاوت در خطر مرگ‌ومیر تا 30 روز می‌شود، اما کیفیت شواهد متوسط است. در کودکان، ما مطمئن نبودیم که آیا ترانسفیوژن خون ذخیره شده به مدت کوتاه‌تر منجر به افزایش یا کاهش خطر مرگ‌ومیر می‌شود، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است.
ترانسفیوژن خون ذخیره شده به مدت کوتاه‌تر در برابر مدت زمان استاندارد خون ذخیره شده
هشت مطالعه بر بزرگسالان متمرکز بودند، که بیش‌تر آن‌ها در بیمارستان بودند. سه مطالعه نوزادان به شدت بدحال را به کار گرفتند. ترانسفیوژن خون با مدت زمان ذخیره‌سازی کمتر در برابر مدت زمان استاندارد ذخیره‌سازی احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر مرگ‌ومیر در بزرگسالان در 30 روز پس از ترانسفیوژن می‌شود. این که آیا ترانسفیوژن خون با مدت زمان ذخیره‌سازی کوتاه‌تر باعث افزایش یا کاهش خطر مرگ‌ومیر در نوزادان به شدت بدحال تا 30 روز پس از ترانسفیوژن می‌شود، نامطمئن است زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است.
دو مطالعه درباره بزرگسالان به شدت بدحال، اطلاعاتی را در مورد واکنش‌های جانبی ترانسفیوژن ارائه دادند، اما نتایج متناقضی داشتند. در حالی که یک مطالعه، در شرکت‌کنندگانی که خون ذخیره شده را با مدت زمان کوتاه‌تر دریافت کردند، نسبت به شرکت‌کنندگانی که خون ذخیره شده را با مدت زمان استاندارد عمل بالینی دریافت کردند، ترانسفیوژن‌های بیش‌تری را مرتبط با تب یافت، مطالعه دیگر، تفاوتی را بین دو گروه نیافت.
نتیجه‌گیری
ما هیچ تفاوت بارزی را از نظر خطر مرگ‌ومیر در نقاط زمانی مختلف بین ترانسفیوژن خون ذخیره شده با زمان کوتاه‌تر در برابر خون ذخیره شده با زمان طولانی‌تر یا در برابر زمان ذخیره‌سازی استاندارد عمل بالینی مشاهده نکردیم.
تاثیر زمان ذخیره‌سازی بر پیامدهای بالینی مهم در حال حاضر در RCTهای بزرگ و با کیفیت بالا، عمدتا در بین بزرگسالان، مورد بررسی قرار گرفته است. به نظر می‌رسد که شواهدی از تاثیر بر مورتالیتی مرتبط با طول مدت ذخیره‌سازی RBCهای انتقال یافته وجود ندارد. با این حال، کیفیت شواهد مربوط به نوزادان و کودکان پائین است. عمل فعلی در بانک خون یعنی استفاده از قدیمی‌ترین RBCهای موجود، می‌تواند به طور ایمنی ادامه یابد. RCTهای بیش‌تری مورد نیاز نیست، اما پژوهش با استفاده از طرح‌های مطالعه جایگزین، باید روی زیرگروه‌های خاص (به عنوان مثال افرادی که نیاز به واحدهای چندگانه RBC دارند) و عوامل موثر بر کیفیت RBC تمرکز کنند.
ترانسفیوژن گلبول قرمز خون (red blood cell; RBC)، درمان شایع برای کم‌خونی در بسیاری از شرایط است. در حال حاضر ایمنی و اثربخشی ترانسفیوژن واحدهای RBC که برای مدت زمان‌های متفاوت پیش از ترانسفیوژن ذخیره شده‌اند، یک نگرانی محسوب می‌شود. مدت زمان ذخیره‌سازی برای یک واحد RBC می‌تواند تا 42 روز باشد. اگر شواهد به دست آمده از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trails; RCTs) نشان دهند که پیامدهای بالینی تحت تاثیر مدت زمان ذخیره‌سازی قرار می‌گیرند، کاربردهای مربوط به مدیریت پرسش‌نامه و عملکرد بالینی قابل توجه خواهد بود.
ارزیابی تاثیرات استفاده از گلبول‌های قرمز خون (RBCها) ذخیره شده برای مدت کوتاه‌تر در برابر مدت طولانی‌تر، یا در برابر RBCهای ذخیره شده برای دوره استاندارد عمل بالینی، در افراد نیازمند به ترانسفیوژن RBC.
ما در 20 نوامبر 2017، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ PubMed (برای مجلات)؛ LILACS؛ Transfusion Evidence Library؛ Web Science CPCI-S و چهار پایگاه ثبت بین‌المللی کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم.
ماRCTهایی را وارد کردیم که به مقایسه ترانسفیوژن RBCها با مدت زمان ذخیره کوتاه‌تر در برابر مدت زمان ذخیره طولانی‌تر، یا در برابر مدت زمان ذخیره استاندارد عمل بالینی پرداختند.
ما از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم.
ما 22 کارآزمایی (42,835 شرکت‌کننده) را در این مرور وارد کردیم.
کیفیت شواهد مربوط به پیامد اولیه ما، مورتالیتی در بیمارستان و مورتالیتی در کوتاه‌مدت که در نقاط زمانی مختلف گزارش شد، بر اساس درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) از بسیار پائین تا متوسط متغیر بود.
ترانسفیوژن RBCها با مدت زمان ذخیره‌سازی کوتاه‌تر در برابر مدت زمان طولانی‌تر
یازده کارآزمایی (2249 شرکت‌کننده)، ترانسفیوژن RBCها را با مدت زمان کوتاه‌تر در برابر زمان طولانی‌تر ذخیره‌سازی مقایسه کردند. دو کارآزمایی، نوزادان کم-وزن هنگام تولد، دو کارآزمایی، کودکان مبتلا به کم‌خونی شدید ثانویه تا بیماری مالاریا یا بیماری سلول داسی‌شکل، و هشت کارآزمایی، بزرگسالان را با طیف وسیعی از شرایط بالینی (مراقبت‌های ویژه، جراحی قلب، جراحی الکتیو ماژور، بیماران بستری‌شده در بیمارستان، بیماران سرپایی هماتولوژی) به کار گرفتند. ما فقط دو کارآزمایی را در تمام حوزه‌ها، در معرض خطر پائین سوگیری قضاوت کردیم؛ اکثر کارآزمایی‌ها در حوزه‌های متعدد، در معرض خطر نامشخص سوگیری قرار داشتند.
ترانسفیوژن RBCها با زمان ذخیره‌سازی کوتاه‌تر در برابر زمان ذخیره‌سازی طولانی‌تر، احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی در پیگیری هفت روزه (خطر نسبی (RR): 1.42؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66 تا 3.06؛ 1 کارآزمایی، 3098 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا در پیگیری 30 روزه (RR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.45؛ 2 کارآزمایی؛ 1121 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) در بزرگسالان تحت جراحی الکتیو قلبی یا غیر-قلبی ماژور می‌شود.
در مورد نوزادان، هیچ مطالعه‌ای، پیامد اولیه مورتالیتی در بیمارستان یا در کوتاه‌مدت را گزارش نکرد. در سن بارداری 40 هفته، تاثیرRBCها با زمان ذخیره‌سازی کوتاه‌تر در برابر طولانی‌تر بر خطر مرگ‌ومیر نامطمئن بود، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است (RR: 0.90؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.85؛ 1 کارآزمایی؛ 52 شرکت‌کننده).
تاثیر RBCها با زمان ذخیره‌سازی کوتاه‌تر در برابر زمان طولانی‌تر بر خطر مرگ‌ومیر در کودکان مبتلا به کم‌خونی شدید در 24 ساعت پس از ترانسفیوژن (RR: 1.50؛ 95% CI؛0.43 تا 5.25؛ 2 کارآزمایی؛ 364 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا در 30 روز پیگیری (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 0.45 تا 4.31؛ 1 کارآزمایی؛ 290 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نیز نامطمئن بود.
فقط یک کارآزمایی، در کودکان مبتلا به کم‌خونی شدید (290 شرکت‌کننده)، واکنش‌های جانبی ترانسفیوژن را گزارش کرد. فقط یک کودک در هر بازو درون 24 ساعت پس از ترانسفیوژن، دچار واکنش جانبی شد.
ترانسفیوژن RBCها با زمان ذخیره‌سازی کوتاه‌تر در برابر زمان ذخیره‌سازی استاندارد عمل بالینی
یازده کارآزمایی (40,588 شرکت‌کننده) به مقایسه ترانسفیوژن RBCها با زمان ذخیره‌سازی کوتاه‌تر در برابر زمان ذخیره‌سازی استاندارد عمل بالینی پرداختند. سه کارآزمایی، نوزادان ترم به شدت بدحال را به کار گرفتند؛ دو مورد از این کارآزمایی‌ها نوزادان کم-وزن هنگام تولد را به کار گرفتند. هیچ کارآزمایی در مورد کودکان وجود نداشت. هشت کارآزمایی، بزرگسالان به شدت بدحال و غیر-بدحال، را که در بیمارستان زیاد بستری شدند، به کار گرفتند. ما چهار کارآزمایی را در سراسر حوزه‌ها در معرض خطر پائین سوگیری و سایر کارآزمایی‌ها را در حوزه‌های متعدد در معرض خطر نامشخص سوگیری قضاوت کردیم.
ترانسفیوژن RBCها با زمان ذخیره‌سازی کوتاه‌تر در برابر در برابر زمان ذخیره‌سازی استاندارد عمل بالینی، احتمالا منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در مورتالیتی بزرگسالان در بیمارستان (RR: 1.05؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.14؛ 4 کارآزمایی؛ 25,704 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، مورتالیتی در ICU (RR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.98 تا 1.15؛ 3 کارآزمایی؛ 13,066 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)، یا مورتالیتی در 30 روز (RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.96 تا 1.13؛ 4 کارآزمایی؛ 7510 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) می‌شود.
دو مورد از سه کارآزمایی که نوزادان را به کار گرفت، گزارش کردند که واکنش‌های جانبی ترانسفیوژن وجود ندارد. یک کارآزمایی، یک مورد ایزوله‌شده را از عفونت سیتومگالوویروس در شرکت‌کنندگان اختصاص داده‌شده به زمان ذخیره‌سازی استاندارد عمل بالینی گزارش کرد. دو کارآزمایی در مورد بزرگسالان به شدت بدحال، داده‌های مربوط به واکنش‌های ترانسفیوژن را گزارش کردند: یک کارآزمایی، هیچ تفاوتی را در واکنش‌های حاد ترانسفیوژن بین بازوها مشاهده نکرد (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.19 تا 2.36؛ 2413 شرکت‌کننده) اما کارآزمایی دیگر، واکنش‌های تب‌دار غیر-همولیتیک بیش‌تری را در بازوی زمان ذخیره‌سازی کوتاه‌تر مشاهده کرد (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 1.13 تا 1.95؛ 4919 شرکت‌کننده).
تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (trial sequential analysis) نشان داد که اکنون ممکن است ما شواهد کافی را برای رد افزایش 5% در نسبت خطر (relative risk) یا کاهش مرگ‌ومیر درون 30 روز هنگام ترانسفیوژن RBCها با زمان ذخیره‌سازی کوتاه‌تر در برابر زمان ذخیره‌سازی طولانی‌تر در سراسر گروه‌های بیمار داشته باشیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.