سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها را برای پیشگیری از عفونت‌ها یا مرگ‌ومیر در افراد تحت جراحی برای آسیب‌های نافذ شکمی مرور کردیم.
پیشینه
ترومای نافذ شکمی (زخم‌های ناشی از اصابت گلوله یا چاقو به شکم) یک علت عمده برای بستری در بیمارستان بوده و اغلب نیاز به عمل جراحی دارد. اگر فردی پس از آسیب اولیه زنده بماند، ممکن است پس از آن دچار عفونت شده و این عفونت منجر به مرگ شود. قبل از کشف آنتی‌بیوتیک‌ها، اکثر افرادی که دچار این آسیب‌ها می‌شدند، در اثر عفونت‌ها فوت می‌کردند.
ویژگی‌های مطالعه
ما به دنبال کارآزمایی‌هایی بودیم که شامل شرکت‌کنندگانی در هر سن یا جنسیتی بوده و تحت جراحی اورژانسی برای درمان ترومای نافذ شکمی قرار گرفتند. شواهد تا 23 جولای 2019 به‌روز هستند. ما 29 مطالعه را که شامل 4458 شرکت‌کننده بودند، وارد کردیم. مشکلاتی که در رابطه با طراحی و نحوه انجام تمام این مطالعات وجود داشت، بدان معنی است که ما در مورد این نتایج نامطمئن بودیم. بیشتر این مطالعات بیش از 20 سال پیش انجام شده بودند و از آنتی‌بیوتیک‌هایی استفاده کرده بودند که امروزه دیگر مورد استفاده قرار نمی‌گیرند. تکنیک‌های جراحی و روش کار نیز در طول زمان به‌طور قابل توجهی متحول شده‌اند. هفت مورد از 29 مطالعه از شرکت‌های دارویی بودجه مالی دریافت کردند، در حالی که مطالعات دیگر منابع مالی خود را اعلام نکردند.
نتایج کلیدی
به دلیل کیفیت بسیار پایین شواهد، ما مطمئن نیستیم که دوره‌های طولانی‌تر مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها پس از آسیب نافذ باعث کاهش میزان عفونت پس از جراحی می‌شود. همچنین ما مطمئن نیستیم که یک درمان آنتی‌بیوتیکی بهتر از نوع دیگری باشد که در کارآزمایی‌ها مورد بررسی قرار گرفتند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد برای همه پیامدها، عمدتا به دلیل مشکلات مربوط به نحوه انجام مطالعات، بسیار پایین بود. این مشکلات عبارت بودند از استفاده از دارونما (placebo) (داروهایی که به نظر می‌رسد با داروی مطالعه یکسان هستند اما حاوی ماده فعال نیستند)، عدم کورسازی شرکت‌کنندگان یا محققان یا روش‌های ناکافی برای تخصیص تصادفی درمان‌ها به شرکت‌کنندگان. همچنین در روش‌های مورد استفاده بین مطالعات تفاوت‌های کلیدی وجود داشت. مطالعات جدید و با کیفیت بهتر، به منظور پاسخ به سوالات در مورد استفاده از آنتی‌بیوتیک‌ها برای کاهش عفونت‌ها پس از آسیب نافذ شکمی، مورد نیاز هستند.
شواهدی با کیفیت بسیار پائین به این معنی است که ما در مورد تاثیر یا مدت زمان مصرف آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی، یا برتری یک رژیم دارویی نسبت به رژیم دیگر برای ترومای نافذ شکمی بر میزان عفونت محل جراحی شکمی، مورتالیتی، یا عفونت داخل شکمی مطمئن نیستیم.
RCTهای بعدی باید توان کافی داشته باشند، آنتی‌بیوتیک‌هایی را که در حال حاضر استفاده می‌شوند و برای فلور روده موثر شناخته شده‌اند مورد آزمایش قرار دهند، برای به حداقل رساندن خطر سوگیری از روش‌شناسی استفاده کنند، سطح آلودگی پریتوئن را که در لاپاراتومی مشاهده می‌شود، به اندازه کافی گزارش کنند.
ترومای نافذ شکمی (PAT) نوع شایعی از تروما است که به بستری شدن در بیمارستان، و در اغلب موارد پیشرفت به سوی عوارض عفونی منجر می‌شود. آنتی‌بیوتیک‌ها معمولا قبل از انجام لاپاراتومی برای PAT به منظور پیشگیری از عفونت تجویز می‌شوند. با این حال، مرور قبلی کاکرین که قصد مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها را با دارونما (placebo) داشت، هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبطی را شناسایی نکرد. با وجود این، RCTهای بسیاری برای مقایسه عوامل درمانی مختلف و مدت زمان درمان با آنتی‌بیوتیک انجام شده‌اند. تا به امروز، هیچ مرور سیستماتیکی از این کارآزمایی‌ها انجام نشده است.
بررسي تاثیرات آنتی‌بيوتيك‌ها در ترومای نافذ شكمی، با توجه به نوع عامل تجویز شده و مدت زمان درمان.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مرتبط، از زمان آغاز به کار بانک اطلاعاتی تا 23 جولای 2019 جست‌وجو کردیم؛ پایگاه ثبت تخصصی گروه آسيب‌ها و صدمات در کاکرین؛ CENTRAL؛ MEDLINE Ovid؛ MEDLINE Ovid In-Process & Other Non-Indexed Citations؛ MEDLINE Ovid Daily and Ovid OLDMEDLINE؛ Embase Classic + Embase Ovid؛ ISI Web of Science (SCI-EXPANDED؛ SSCI؛ CPCI-S & CPSI-SSH)؛ و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی. ما همچنین فهرست منابع مطالعات وارد شده را جست‌وجو کردیم. ما هیچ محدودیتی را در مورد زبان یا تاریخ انتشار اعمال نکردیم.
ما فقط RCTها را وارد کردیم. ما مطالعاتی را وارد کردیم که شامل شرکت‌کنندگان در تمام سنین بوده و فقط در بیمارستان‌های مراقبت‌های ثانویه انجام شدند. ما مطالعاتی را وارد کردیم که شرکت‌کنندگان آنها یک زخم نافذ شکمی تکی داشتند که منجر به پاره شدن پریتونئوم (پرده صفاق) شده و قبلا آنتی‌بیوتیک مصرف نکرده بودند.
دو نویسنده مطالعه به‌طور مستقل از هم داده‌ها را استخراج و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. ما از روش‌های استاندارد کاکرین استفاده کردیم. ما نتایج مطالعه را با استفاده از مدل اثرات تصادفی (random-effects model) جمع‌آوری کردیم. ما همچنین تجزیه‌وتحلیل مرحلهای کارآزمایی (TSA) را برای کمک به کاهش خطاهای نوع I و II در تجزیه‌وتحلیل خود انجام دادیم.
ما 29 RCT را با مجموع 4458 شرکت‌کننده وارد کردیم. ما 23% از مطالعات را در حداقل یک حوزه در معرض خطر بالای سوگیری قرار دادیم.
ما از تاثیر مصرف آنتی‌بیوتیک پروفیلاکسی در یک دوره طولانی (> 24 ساعت) در مقایسه با یک دوره کوتاه (≤ 24 ساعت) بر عفونت محل جراحی شکمی (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.23؛ 0% = I²؛ 7 مطالعه، 1261 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، مورتالیتی (Peto OR: 1.67؛ 95% CI؛ 0.73 تا 3.82؛ 8% = I²؛ 7 مطالعه، 1261 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، یا عفونت داخل شکمی (RR: 1.23؛ 95% CI؛ 0.84 تا 1.80؛ 0% = I²؛ 6 مطالعه، 111 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم.
بر اساس شواهدی با کیفیت بسیار پائین از پانزده مطالعه با 2020 شرکت‌کننده که رژیم‌های مختلف دارویی را برای فعالیت در برابر سه کلاس از فلور دستگاه گوارش (گرم مثبت، گرم منفی، بی‌هوازی) مقایسه کردند، ما مطمئن نیستیم که یک رژیم درمانی مزیت بیشتری نسبت به رژیم دیگر داشته باشد.
TSA نشان داد که اکثر مقایسه‌ها مرز تنظیم شده آلفا (alpha adjusted boundary) را برای منفعت یا آسیب قطع نکردند، یا به اندازه اطلاعات مورد نیاز نرسیدند، که نشان می‌دهد مطالعات بیشتری برای این تجزیه‌وتحلیل مورد نیاز است. با این حال، در سه تجزیه‌وتحلیل که مرز عدم تاثیر (boundary for futility) را قطع کردند، بعید است که مطالعات بیشتر مزیت یا آسیبی را نشان دهند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.