پیشینه
شکستگی قوزک پا، شامل شکستگی یک یا بیش از سه استخوانی است که قوزک را تشکیل می‌دهند. این آسیب اغلب به دلیل پیچ‌خوردگی قوزک رخ داده است. و در کودکان بسیار شایع است. برخی از این شکستگی‌ها کوچک‌اند و استخوان تکان نمی‌خورد. شکستگی‌های دیگر جدی‌اند مثل وقتی که استخوان‌های شکسته، جابه‌جا می‌شوند یا حتی گاهی از پوست به سمت بیرون می‌آیند. این شکستگی‌ها می تواند مسیر رشد استخوان را تحت تاثیر قرار دهد. تخریب جدی صفحه رشد می‌تواند باعث دفورمیتی پا شود.
شکستگی‌های کوچک اغلب با قرار دادن پا داخل آتل متحرک فایبرگلاس یا پلاستر درمان می‌شود. هم‌چنین ممکن است از این وسایل برای شکستگی‌های جابه‌جا شده بعد از جا انداختن استخوان استفاده شود. اما، شکستگی‌های جابه‌جا شده اغلب نیازمند جراحی هستند. جراحی اجازه می‌دهد که جراح استخوان‌های شکسته را درست سر جایشان برگرداند. از پیچ، پلیت و پین برای نگه داشتن استخوان‌ها سر جایشان استفاده می‌شود. بعد از جراحی معمولا پا داخل گچ پلاستر قرار داده می‌شود.
نتایج جست‌وجو
تا سپتامبر 2015 بانک‌های اطلاعاتی پزشکی را جست‌وجو کردیم و سه مطالعه تصادفی‌سازی شده را که نتایج را برای 189 کودک گزارش می‌کرد، گنجاندیم. تمام کودکان توسط متخصصان بالینی معالج دارای شکستگی‌های جزئی مچ پا بودند که خطر عوارض در صفحه رشدشان پائین بود.
نتایج کلیدی
دو مطالعه استفاده از بریس متحرک از پیش ساخته شده را برای قوزک با گچ سفت مقایسه کردند. یک مطالعه از آتل فایبرگلاس متحرک به مدت دو هفته و مطالعه دیگر از گچ پلاستر زیر زانو به مدت سه هفته استفاده کرد. هر دو مطالعه شواهدی ارائه کردند که نشان داد باز یافتن عملکرد در چهار هفته در کودکان درمان شده با بریس نسبت به کودکان درمان شده با گچ سفت، سریع‌تر رخ می‌دهد. یک مطالعه، در گروه بریس عوارض جانبی بیشتری را از قبیل تاول و علائم فشاری گزارش داد. اکثر این عوارض به دلیل این بود که بیماران جوراب محافظتی نپوشیده بودند. مطالعه دیگر، مراجعه‌های برنامه‌ریزی نشده بیشتری را به ارائه دهندگان مراقبت سلامت برای مشکلات پیش‌آمده در گروه گچ سفت گزارش کرد. در این مطالعه، کودکان بریس را که بعد از پنج روز درآورده می‌شد، نسبت به گچ که باید سه هفته نگه داشته می‌شد، ترجیح می‌دادند. هیچ یک از مطالعات نتایج طولانی-مدت را گزارش نکردند.
مطالعه سوم بانداژ Tubigrip را به همراه عصای زیر-بغلی را در برابر گچ پلاستر Paris به مدت دو هفته مقایسه کرد. این مطالعه، شواهد ضعیفی دال بر باز یافتن سریع فعالیت‌های گذشته در حدود شش روز (14 در مقایسه با 20 روز) در کودکان در گروه Tubigrip یافت. این مطالعه هیچ موردی را در ارتباط با عوارض یا پیامد طولانی-مدت گزارش نکرد.
کیفیت شواهد
هر سه مطالعه ضعف‌هایی داشتند که می‌تواند قابلیت اطمینان نتایج را زیر سوال ببرد. کیفیت شواهد به طور کلی پائین یا بسیار پائین بود، از این‌رو می‌توان نتیجه گرفت که این نتایج قابل اطمینان نیستند.
نتیجه‌گیری‌ها
استفاده از بریس قوزک پا به جای گچ سفت، به ویژه گچ متحرک غیر-قابل درآوردن (non-removable walking cast)، می‌تواند در کودکان با شکستگی کوچک قوزک پا بازیافتن توانایی فعالیت کودک را سریع‌تر کند. مطالعات بیشتری برای شناسایی بهترین روش درمان برای شکستگی‌های قورک در کودکان مورد نیاز است.
شواهد با کیفیت پائین دال بر بهبود سریع‌تر عملکرد فرد در چهار هفته در کودکانی که از نظر بالینی برای شکستگی‌های کم‌خطر قوزک پا تشخیص داده شدند در دو گروه بریس قوزک در مقایسه با گچ سفت، مخصوصا گچ متحرک غیر-قابل تکان دادن، وجود دارد. اما شواهدی از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده وجود ندارد که کار بالینی را برای کودکان مبتلا به شکستگی قوزک پا بررسی کند. پژوهش بیشتری برای شناسایی پرسش‌هایی در مورد درمان شکستگی‌های شایع مورد نیاز است.
شکستگی‌های قوزک پا که معمولا بعد از پیچ خوردن پا اتفاق می‌افتد، مجموعه مختلفی از صدمات با سطوح مختلف پیچیدگی و شدت است. بروز این صدمات 1 در 1000 کودک در سال برآورد می‌شود. اصولا، درمان شامل آتل و گچ‌گیری برای شکستگی‌های کوچک (minor) و ثابت‌سازی با جراحی به همراه پیچ و پلیت (plate) و پین (pin) برای بی‌حرکت کردن در شکستگی‌های جدی‌تر است.
بررسی تاثیرات (مزایا و ضررهای) مداخلات مختلف برای درمان شکستگی‌های قوزک پا در کودکان.
برای این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group Specialised Register) (در 22 سپتامبر 2015)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های بالینی کاکرین (CENTRAL) (شماره 8، 2015)؛ MEDLINE (از 1946 تا هفته 2 سپتامبر 2015)؛ MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام دیگر (از 21 سپتامبر 2015)، EMBASE (از 1980 تا هفته 38ام سال 2015)؛ CINAHL (از 1937 تا 22 سپتامبر 2015)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (17 فوریه 2015)، خلاصه مقالات کنفرانس‌ها و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که مداخلات درمانی شکستگی‌های قوزک پا را در کودکان ارزیابی می‌کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین، چکیده‌ها و مقالات کامل را برای ورود غربالگری کرده و خطر سوگیری (bias) را بررسی و داده‌ها را گردآوری کردند. هیچ متاآنالیزی (meta-analysis) انجام ندادیم.
سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را وارد کردیم که نتایج حاصل از 189 کودک را گزارش می‌کردند، شایان ذکر است که تمامی این کودکان شکستگی قوزک‌شان از نظر بالینی، «کم‌خطر» تشخیص داده شد. این شکستگی‌ها غالبا به صورت شکستگی‌های بدون جابجایی سالترهریس (salter-Harris) نوع یک در دیستال فیبولا (distal fibula) دسته‌بندی شده بودند. تمامی این سه کارآزمایی، گزینه‌های مدیریتی غیر-جراحی را مقایسه کرده بودند. این سه کارآزمایی به دلیل کورسازی غیر-عملی شرکت‌کنندگان و پزشکان در مداخلات اختصاص داده شده، خطر سوگیری بالایی داشتند.
دو کارآزمایی، بریس (brace) قوزکی پا Aircast Air-Stirrup را در برابر گچ سفت (rigid cast) مقایسه کردند، این گچ (cast) در یک کارآزمایی (کارآزمایی A)، یک آتل متحرک فایبرگلاس خلفی بود و در یک کارآزمایی (کارآزمایی B)، گچ متحرک فایبرگلاس زیر زانو بود. در کارآزمایی A، هر آتل در حدود هفته دو باز شد. در کارآزمایی B، باز کردن بریس بعد از پنج روز، انتخابی بود، در حالی که گچ متحرک بعد از سه هفته باز شد. شواهد با کیفیت پائینی مبنی بر تفاوت‌های بالینی مهم در امتیازات عملکرد در چهار هفته به نفع گروه‌های بریس هر دو کارآزمایی وجود داشت. در کارآزمایی A، عملکرد را با استفاده از مقیاس فعالیت برای عملکرد کودکان (Activities Scale for Kids-performance) (مقیاس ASKp؛ امتیاز 0 تا 100، بیشترین امتیاز نشان دهنده بهترین عملکرد است) و در کارآزمایی B، عملکرد را با استفاده از نسخه اصلاح شده امتیازدهی ASKp (امتیاز 0 تا 100%، درصد بیشتر نشان دهنده عملکرد بهتر است) اندازه‌گیری کردیم، نتایج کارآزمایی A (با 40 شرکت‌کننده) در گروه بریس دارای میانه (median) برابر با 91.9% در برابر 84.2% در گروه آتل بود. نتایج کارآزمایی B (با 104 شرکت‌کننده) 91.3% در برابر 85.3% با تفاوت میانگین (MD) معادل 6.00% به نفع بریس بود (95% فاصله اطمینان (CI)؛ 1.38% تا 10.62%). کارآزمایی B نشان داد که 5% به تفاوت بالینی مرتبط در امتیاز اصلاح شده ASKp رسیدند. هیچ کارآزمایی در مورد آناتومی غیر-قابل قبول یا پیامدهای مربوطه یا پیگیری طولانی-مدت گزارشی ارائه نداد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین در ارتباط با عوارض جانبی که هیچ کدام جدی نبود، وجود داشت. کارآزمایی A نشان داد کودکان مبتلا به عوارض مربوط به فشار در گروه بریس دو برابر هستند (10 از 20 در برابر 5 از 20). در مقابل، کارآزمایی B نشان داد تعداد کودکانی که دچار پیامدهای جانبی شدند، از لحاظ یک ویزیت برنامه‌ریزی نشده با یک ارائه دهنده مراقبت سلامت در گروه گچ چهار برابر است (4 از 54 در برابر 16 از 50). هر دو کارآزمایی برخی از عوارض جانبی را در گروه بریس با عدم پوشیدن جوراب محافظتی مرتبط دانستند. شواهد با کیفیت بسیار پائین وجود دارد که نشان می‌دهد در هر دو کارآزمایی در گروه بریس، بازگشت به فعالیت قبل آسیب زودتر صورت می‌گیرد. کارآزمایی B با شواهدی با کیفیت پائین نشان داد که کودکان، گذاشتن بریس قوزک را به مدت پنج روز یا بیشتر نسبت به عدم تحرک به مدت سه هفته در گچ متحرک قوزک ترجیح می‌دهند. شواهد با کیفیت متوسط در مورد عدم تفاوت بین دو گروه از لحاظ درد در چهار هفته وجود داشت.
کارآزمایی سوم، بانداژ Tubigrip را به همراه عصا در برابر گچ‌گیری گچ پلاستر Paris به مدت دو هفته مقایسه و نتایج را در چهار هفته پیگیری برای 45 کودک با آسیب برگشتی (inversion) قوزک پا گزارش کرد. این کارآزمایی، شواهدی با کیفیت بسیار پائین در مورد تفاوت ناچیز در درد و عملکرد بین دو گروه ارائه داد و این شواهد با استفاده از امتیازدهی بدون ارزش‌گذاری درد و عملکرد به مدت چهار هفته اندازه‌گیری شد. این کارآزمایی، هیچ موردی را در رابطه با عوارض جانبی گزارش نکرد. شواهد با کیفیت بسیار پائینی دال بر بازگشت زودتر به فعالیت قبل آسیب (به طور میانگین شش روز) در کودکان درمان شده با Tubigrip وجود داشت (به طور میانگین 14.17 روز برای Tubgrip در برابر 20.19 روز برای گچ؛ MD: -6.02 روز؛ 95% CI؛ 8.92- تا 3.12- روز).
شواهد اخیر حاصل از مطالعات MRI در مورد دسته‌بندی آسیبی که در این سه کارآزمایی ارزیابی شد، نشان می‌دهد به جای شکستگی‌های صفحه رشد انتهای فیبولا، اکثر صدمات در این سه کارآزمایی یا پیچ‌خوردگی یا ساییدگی بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.