پیام‌های کلیدی
- افزودن فلوراید به منابع آب ممکن است پوسیدگی دندان‌های شیری کودکان را اندکی کمتر کند.
- همچنین ممکن است باعث شود اندکی بیشتر از کودکان دچار پوسیدگی دندان نشوند.
- مزایای افزودن فلوراید به منابع آب ممکن است کمتر از زمانی باشد که به‌طور گسترده‌ای به خمیر دندان افزوده شدند.
پوسیدگی دندان و استفاده از فلوراید
پوسیدگی دندان یک مشکل جهانی است که بیشتر بزرگسالان و کودکان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. پوسیدگی درمان‌نشده ممکن است باعث ایجاد درد و کشیدن دندان‌ها شود.
فلوراید یک ماده معدنی است که به‌طور طبیعی در آب با غلظت‌های مختلف وجود دارد. این ماده از پوسیدگی دندان پیشگیری می‌کند. از سال 1975، فلوراید یکی از مواد تشکیل‌دهنده بیشتر خمیردندان‌ها بوده است. این ماده در برخی از دهان‌شویه‌ها موجود است، و دندان‌پزشکان از درمان‌های حاوی فلوراید استفاده می‌کنند. امکان افزودن فلوراید به منبع آب محلی نیز وجود دارد. در این صورت، همه افراد یک جامعه به فلوراید دسترسی خواهند داشت.
اگر کودکان خردسال در حالی که دندان‌های دائمی‌شان در حال شکل‌گیری است، مقدار زیادی فلوراید ببلعند، ممکن است لکه‌هایی روی آن دندان‌ها ایجاد شوند که به آن فلوئوروزیس دندانی (dental fluorosis) می‌گویند. این وضعیت می‌تواند بسیار خفیف، با خطوط یا رگه‌های سفید که به سختی قابل توجه هستند، باشد. برخی موارد فلوئوروزیس به ندرت مهم تلقی شده، و افراد ممکن است از ظاهر دندان‌های خود بدشان بیاید.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف ما آن بود که بدانیم افزودن فلوراید به منبع آب محلی بهتر از مصرف آب بدون فلوراید در موارد زیر است یا خیر:
- کاهش تعداد دندان‌ها، یا سطوح دندانی، با علائم پوسیدگی؛
- افزایش تعداد افرادی که پوسیدگی دندانی ندارند.
ما همچنین خواستیم در مورد عوارض جانبی بیشتر بدانیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که جوامعی را که فلوراید به منابع آب خود اضافه کردند، با جوامعی مقایسه کردند که فلوراید اضافی در آب خود نداشتند.
آخرین‌باری که این مرور کاکرین را منتشر کردیم، به دنبال مطالعاتی نیز بودیم که فلوئوروزیس دندانی و غلظت فلوراید در آب را گزارش کردند. از آنجا که ارتباط مصرف آب حاوی فلوراید با فلوئوروزیس دندانی به‌طور گسترده‌ای پذیرفته شده، شواهد را در این مورد به‌روز نکردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
ما 21 مطالعه را پیدا کردیم که تاثیرات افزودن فلوراید را به منبع آب شرب ارزیابی کردند. همچنین یک مطالعه را یافتیم که تاثیرات توقف غنی‌سازی آب را با فلوراید مصنوعی ارزیابی کرد. مطالعات فقط پوسیدگی دندان را در کودکان اندازه‌گیری کردند.
در آخرین نسخه مرور - که در این مورد به‌روز نشد - ما 135 مطالعه را پیدا کردیم که ارتباط مصرف آب حاوی فلوراید را با فلوئوروزیس دندانی ارزیابی کردند.
نتایج اصلی
مطالعات انجام‌شده پس از سال 1975 نشان دادند که افزودن فلوراید به آب ممکن است پوسیدگی دندان‌های شیری را در کودکان اندکی کمتر کند. ما نتوانستیم مطمئن باشیم که افزودن فلوراید به آب شرب باعث کاهش پوسیدگی دندان در دندان‌های دائمی کودکان یا پوسیدگی روی سطوح دندان‌های دائمی می‌شود یا خیر.
افزودن فلوراید به آب شرب ممکن است تعداد کودکانی را که در دندان‌های شیری یا دندان‌های دائمی خود پوسیدگی ندارند، کمی افزایش دهد. با این حال، این نتایج شامل احتمال تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در پوسیدگی دندان نیز بودند.
مطالعات انجام‌شده در سال 1975 یا پیش از آن، تاثیر واضح و مهمی را در پیشگیری از پوسیدگی دندان در کودکان نشان دادند. با این حال، با توجه به افزایش دسترسی به فلوراید در خمیر دندان از سال 1975، بعید است که امروزه شاهد این تاثیر در همه جمعیت‌ها باشیم.
ما مطمئن نبودیم که وقتی فلوراید از منبع آب حذف می‌شود، تاثیری بر پوسیدگی دندان بر جای گذاشت یا خیر.
ما مطمئن نبودیم که فلوراید، تفاوت پوسیدگی دندان را بین افراد ثروتمندتر و فقیرتر کاهش می‌دهد.
در آخرین نسخه مرور، متوجه شدیم که افزودن فلوراید به منابع آب، تعداد افراد مبتلا به فلوئوروزیس دندانی را افزایش می‌دهد. اگر آب حاوی 0.7 میلی‌گرم/لیتر فلوراید باشد، حدود 12% از افراد ممکن است دچار فلوئوروزیس دندانی شوند که باعث می‌شود از ظاهر دندان‌هایشان ناراحت شوند و حدود 40% از افراد ممکن است فلوئوروزیس دندانی در هر سطحی داشته باشند. ما مطمئن نبودیم که فلوراید موجود در آب منجر به بروز عوارض جانبی دیگری می‌شود یا خیر.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد محدود است زیرا این مرور شامل مطالعاتی بود که در آنها جوامع عمدا برای ایجاد تغییرات در سطوح فلوراید در منابع آب انتخاب شدند. اگرچه این یک رویکرد رایج برای این موضوع است، می‌تواند بدان معنی باشد که تفاوت‌هایی بین جوامع وجود دارند که ممکن است بر نتایج تاثیر بگذارند. علاوه بر این، یافته‌های برخی از مطالعات با دیگر مطالعات متفاوت بودند و برخی از نتایج شامل امکان مزیت و آسیب بودند.
مطالعات قدیمی‌تر پیش از استفاده گسترده از خمیردندان حاوی فلوراید و دیگر پیشرفت‌ها در پیشگیری از پوسیدگی دندان انجام شدند. این بدان معناست که نمی‌توانیم بگوییم این نتایج برای زمان کنونی قابل اجرا هستند یا خیر. با این حال، ممکن است هنوز هم مربوط به کشورهایی باشند که پوسیدگی دندان در آنها بسیار زیاد است و افراد دسترسی آسان به خمیر دندان حاوی فلوراید و دیگر راهبردهای پیشگیری ندارند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
برای بررسی تاثیرات افزودن فلوراید به آب بر پوسیدگی دندان، این مطالعه مرور قبلی را به‌روز می‌کند و شواهد تا آگوست 2023 موجود است.
برای بررسی ارتباط مصرف آب حاوی فلوراید با فلوئوروزیس دندانی، شواهد مرور تا فوریه 2015 موجود است.
مطالعات معاصر نشان می‌دهند که آغاز CWF ممکن است به کاهش کمی بیشتر در dmft و افزایش کمی بیشتر در نسبتی از کودکان بدون پوسیدگی منجر شود، اما با اندازه تاثیرگذاری کوچکتر از مطالعات پیش از 1975. برای تعیین تاثیر قطع CWF بر پوسیدگی دندان و اینکه افزودن فلوراید به آب منجر به تغییر در نابرابری‌ها در پوسیدگی دندان با توجه به وضعیت اجتماعی‌اقتصادی افراد می‌شود یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد. ما هیچ مطالعه واجد شرایطی را پیدا نکردیم که پیامدهای پوسیدگی را در بزرگسالان گزارش کرده باشد.
اجرای یا توقف CWF مستلزم بررسی دقیق این شواهد فعلی، در زمینه وسیع‌تر سلامت دهان و دندان، رژیم غذایی و مصرف آب لوله‌کشی، حرکت یا مهاجرت، و در دسترس بودن و جذب دیگر استراتژی‌های پیشگیری از پوسیدگی است. قابلیت پذیرش، مقرون‌به‌صرفه بودن و امکان‌سنجی اجرا و نظارت بر برنامه CWF نیز باید در نظر گرفته شوند.
پوسیدگی دندان یک مشکل عمده سلامت عمومی در اکثر کشورهای صنعتی است، که 60% تا 90% از کودکان مدرسه‌ای را تحت تاثیر قرار می‌دهد. در حال حاضر افزودن فلوراید به آب شرب در سطح جامعه (community water fluoridation; CWF) در حدود 25 کشور جهان انجام می‌شود؛ مقامات سلامت آن را یک استراتژی کلیدی برای پیشگیری از پوسیدگی دندان می‌دانند. CWF مورد توجه متخصصان سلامت، سیاست‌گذاران و جامعه قرار دارد. این مطالعه یک به‌روزرسانی از یک مرور کاکرین است که نخستین‌بار در سال 2015، با تمرکز بر شواهد کنونی در مورد تاثیرات CWF بر پوسیدگی دندان منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات شروع یا توقف برنامه‌های CWF برای پیشگیری از پوسیدگی دندان.
ارزیابی ارتباط میان افزودن فلوراید به آب (مصنوعی یا طبیعی) با فلوئوروزیس (fluorosis) دندانی.
بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و چهار بانک اطلاعاتی دیگر را تا 16 آگوست 2023 جست‌وجو کردیم. همچنین دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کرده و جست‌وجوهای استنادی رو به عقب (backward citation) را انجام دادیم.
ما همه سنین را در نظر گرفتیم.
برای اهداف اولیه (تاثیرات شروع یا توقف برنامه‌های CWF بر پوسیدگی دندان)، مطالعات کنترل‌شده آینده‌نگر را برای مقایسه جمعیت‌هایی وارد کردیم که آب حاوی فلوراید دریافت کرده و با افرادی مقایسه شدند که آب بدون فلوراید یا آبی که به‌طور طبیعی فلوراید آن کم است، مصرف کردند. برای ارزیابی تغییر در وضعیت پوسیدگی، مطالعات به اندازه‌گیری پوسیدگی، هم در عرض سه سال پس از تغییر در وضعیت افزودن فلوراید و هم در پایان دوره پیگیری مطالعه، پرداختند.
برای هدف ثانویه (ارتباط افزودن فلوراید به آب شرب با فلوئوروزیس دندانی)، هر نوع طراحی مطالعه را با کنترل همزمان، وارد کردیم که به مقایسه جمعیت‌های در معرض غلظت‌های مختلف فلوراید در آب پرداختند. در این به‌روزرسانی، شواهد جدیدی برای این هدف جست‌وجو نکردیم یا وارد نکردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم.
برای هدف اولیه خود، پیامدهای زیر را به عنوان تغییر نسبت به سطح پایه در نظر گرفتیم: دندان‌های پوسیده، از دست رفته یا پر شده («decayed, missing or filled teeth; dmft» برای دندان‌های شیری و «DMFT» برای دندان‌های دائمی)؛ سطوح دندانی پوسیده، از دست رفته یا پر شده («filled tooth surfaces; dmfs» برای دندان‌های شیری و «DMFS» برای دندان‌های دائمی)؛ نسبتی از شرکت‌کنندگان بدون پوسیدگی در دندان‌های شیری و دائمی؛ عوارض جانبی. ما نتایج متاآنالیزها را براساس اینکه داده‌ها پیش از یا پس از استفاده گسترده از خمیردندان فلوراید در سال 1975 گردآوری شدند، طبقه‌بندی کردیم.
برای هدف ثانویه خود، فلوئوروزیس دندانی (مشکلات زیبایی‌شناختی، یا هر سطحی از فلوئوروزیس)، و هر گونه عارضه جانبی دیگر را وارد کردیم که در مطالعات واردشده به آنها اشاره شد.
تعداد 157 مطالعه را وارد کردیم. همه آنها از طراحی‌های تصادفی‌سازی نشده استفاده کردند. با توجه به وجود خطرات سوگیری (bias) ذاتی در این طراحی‌ها، به ویژه مربوط به مدیریت عوامل مخدوش‌کننده (confounding) و کورسازی (blinding) محققان، سطح قطعیت همه شواهد مربوط به این خطرات را کاهش دادیم. ما سطح قطعیت برخی از شواهد را به دلیل عدم دقت (imprecision)، ناهمگونی یا هر دو تنزل دادیم. شواهد حاصل از مطالعات قدیمی‌تر ممکن است برای جوامع معاصر قابل اجرا نباشد، و ما سطح قطعیت شواهد قدیمی‌تر را به دلیل مستقیم نبودن (indirectness) کاهش دادیم.
شروع افزودن فلوراید به آب (21 مطالعه)
بر اساس شواهد معاصر (پس از سال 1975)، شروع CWF ممکن است به تغییر کمی بیشتر در dmft در طول زمان منجر شود (تفاوت میانگین (MD): 0.24؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.03- تا 0.52؛ P = 0.09؛ 2 مطالعه، 2908 کودک؛ شواهد با قطعیت پائین). این یافته معادل تفاوت در dmft به میزان تقریبا یک چهارم یک دندان به نفع CWF است؛ این برآورد اثرگذاری (effect estimate) شامل امکان مزیت و آسیب می‌شود. شواهد معاصر (پس از 1975) نیز برای تغییر در DMFT (4 مطالعه، 2856 کودک) و تغییر در DMFS (1 مطالعه، 343 کودک) در دسترس بود؛ ما به این یافته‌ها اطمینان نداشتیم.
CWF ممکن است منجر به تغییر کمی بیشتر در نسبتی از کودکان بدون پوسیدگی در دندان‌های شیری (MD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.09- تا 0.01؛ P = 0.12؛ 2 مطالعه، 2908 کودک) و دندان‌های دائمی (MD: -0.03؛ 95% CI؛ 0.07- تا 0.01؛ P = 0.14؛ 2 مطالعه، 2348 کودک) در طول زمان شود. این یافته‌های دارای قطعیت پائین (به ترتیب، تفاوت 4 درصد و تفاوت 3 درصد برای دندان‌های شیری و دائمی) از CWF حمایت کردند. این برآوردهای اثرگذاری شامل امکان مزیت و آسیب هستند. هیچ داده جدیدی برای عوارض جانبی در دسترس نبود.
به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، هنگام استفاده از شواهد قدیمی‌تر (از سال 1975 یا پیش از آن)، به اندازه تاثیرات مداخله روی همه پیامدها مطمئن نیستیم: تغییر در dmft (5 مطالعه، 5709 کودک)، تغییر در DMFT (3 مطالعه، 5623 کودک)، تغییر در نسبتی از کودکان بدون پوسیدگی در دندان‌های شیری (5 مطالعه، 6278 کودک) یا دندان‌های دائمی (4 مطالعه، 6219 کودک)، یا عوارض جانبی (2 مطالعه، 7800 کودک).
فقط یک مطالعه، که پس از سال 1975 انجام شد، نابرابری را بر اساس وضعیت اجتماعی‌اقتصادی افراد گزارش کرد، بدون آنکه شواهدی به دست آید مبنی بر اینکه محرومیت بر رابطه میان قرار گرفتن در معرض آب و وضعیت پوسیدگی دندان تاثیر گذاشته باشد.
توقف افزودن فلوراید به آب (1 مطالعه)
به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، نتوانستیم تعیین کنیم که توقف CWF تاثیری بر DMFS داشت یا خیر (1 مطالعه پس از سال 1975 انجام شد؛ 2994 کودک). داده‌هایی برای دیگر پیامدهای مرور برای این مقایسه در دسترس نبودند.
ارتباط افزودن فلوراید به آب با فلوئوروزیس دندانی (135 مطالعه)
نسخه قبلی این مرور شواهدی را با قطعیت پائین یافت که آب حاوی فلوراید ممکن است با فلوئوروزیس دندان مرتبط باشد. با سطح فلوراید 0.7 قسمت در میلیون (parts per million; ppm)، تقریبا 12% از شرکت‌کنندگان دچار فلوئوروزیس دندانی با مشکلات زیبایی‌شناختی شدند (95% CI؛ 8% تا 17%؛ 40 مطالعه، 59,630 شرکت‌کننده)، و تقریبا 40% دچار فلوئوروزیس در هر سطحی شدند (95% CI؛ 35% تا 44%؛ 90 مطالعه، 180,530 شرکت‌کننده). به دلیل شواهدی با قطعیت بسیار پائین، از دیگر عوارض جانبی (از جمله فلوئوروزیس اسکلتی، شکستگی استخوان و بلوغ اسکلتی؛ 5 مطالعه، تعداد شرکت‌کنندگان کامل نشد) مطمئن نبودیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.