پیشینه
پوسیدگی دندان یک مشکل جهانی است که بیشتر بزرگسالان و کودکان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. پوسیدگی درمان‌نشده ممکن است باعث درد شده و منجر به کشیدن دندان‌ها شود. در بسیاری از نقاط جهان، پوسیدگی دندان در حال کاهش است. کودکانی که از مناطق فقیرتر هستند، هنوز با پوسیدگی بیشتر مواجه می‌شوند. فلوراید یک ماده معدنی است که مانع از پوسیدگی دندان می‌شود. این ماده به‌طور طبیعی در آب در سطوح مختلف وجود دارد. همچنین می‌توان فلوراید را با هدف پیشگیری از پوسیدگی دندان به آب اضافه کرد. فلوراید در اکثر خمیردندان‌ها و در دهان‌شویه‌ها، لاک‌ها (varnish) و ژل‌ها موجود است. اگر کودکان خردسال حین شکل‌گیری دندان‌های دائمی، مقدار زیادی فلوراید را ببلعند، خطر ایجاد علائم روی آن دندان‌ها وجود دارد. این وضعیت «فلوئوروزیس دندانی (dental fluorosis)» نامیده می‌شود. بیشتر موارد فلوئوروزیس بسیار خفیف است، با خطوط یا رگه‌های سفید کم‌رنگ که فقط برای دندان‌پزشکان تحت نور مناسب در کلینیک قابل مشاهده است. فلوئوروزیس شدیدتر، که کمتر رایج است، ممکن است باعث نگرانی افراد در مورد ظاهر دندان‌هایشان شود.
سوال مطالعه مروری
ما این مرور را برای ارزیابی تاثیرات فلوراید موجود در آب (فلوراید اضافه شده یا موجود به‌طور طبیعی) بر پیشگیری از پوسیدگی دندان و ایجاد علامت روی دندان (فلوئوروزیس دندانی) انجام دادیم.
ویژگی‌‌های مطالعه
ما 20 مطالعه را در مورد تاثیرات آب حاوی فلوراید بر پوسیدگی دندان و 135 مطالعه را در مورد فلوئوروزیس دندانی بررسی کردیم. شواهد تا 19 فوریه 2015 به‌روز است.
نوزده مطالعه تاثیر شروع یک طرح افزودن فلوراید به آب آشامیدنی را ارزیابی کردند. آنها پوسیدگی دندان را در دو جامعه در زمان شروع افزودن فلوراید به آب آشامیدنی در یکی از آنها مقایسه کردند. پس از چندین سال، بررسی دوم انجام شد تا ببینیم چه تفاوتی ایجاد شده است. حدود 70% از این مطالعات پیش از سال 1975 انجام شدند. مطالعات جدیدتر دیگری در مورد مقایسه جوامع دریافت‌کننده فلوراید و بدون فلوراید انجام شده‌اند. ما آنها را از مرور خود حذف کردیم زیرا آنها بررسی‌های اولیه را از سطوح پوسیدگی دندان در زمان شروع افزودن فلوراید انجام ندادند، بنابراین قادر به ارزیابی تغییرات در آن سطوح نبودند. ما یک مطالعه را بررسی کردیم که پوسیدگی دندان را در دو ناحیه فلوراید شده پیش از توقف افزودن فلوراید به آب آشامیدنی در یک ناحیه مقایسه کرد. دوباره، پس از چندین سال، بررسی دوم انجام شد تا ببینیم چه تفاوتی ایجاد شد.
حدود 73% از مطالعات فلوئوروزیس دندانی در مکان‌هایی انجام شدند که فلوراید به‌طور طبیعی در آب آنها وجود داشت. برخی از آنها سطوحی تا 5 واحد در میلیون (parts per million; ppm) داشتند.
نتایج کلیدی
مرور ما نشان داد که افزودن فلوراید به آب آشامیدنی در کاهش سطح پوسیدگی دندان در کودکان موثر است. افزودن فلوراید به آب آشامیدنی باعث شد کودکان، 35% کمتر دندان‌های شیری پوسیده، افتاده و پر شده و 26% کمتر دندان‌های دائمی پوسیده، افتاده و پر شده داشته باشند. ما همچنین دریافتیم که افزودن فلوراید به آب آشامیدنی منجر به افزایش 15% در کودکان بدون پوسیدگی در دندان‌های شیری و افزایش 14% در کودکان بدون پوسیدگی در دندان‌های دائمی آنها شد. این نتایج عمدتا بر اساس مطالعات قدیمی است و ممکن است امروزه قابل اجرا نباشند.
در مطالعات «قبل و بعد (before and after)» که به دنبال آنها بودیم، هیچ موردی را در مورد فواید آب حاوی فلوراید برای بزرگسالان پیدا نکردیم.
ما اطلاعات کافی را در مورد تاثیرات توقف افزودن فلوراید به آب آشامیدنی پیدا نکردیم.
برای تعیین اینکه افزودن فلوراید به آب آشامیدنی، تفاوتی را در سطوح پوسیدگی دندان میان کودکانی با پس‌زمینه‌های فقیرتر و مرفه‌تر کاهش می‌دهد یا خیر، اطلاعات کافی را نیافتیم.
به‌طور کلی، نتایج مطالعات بررسی‌شده نشان می‌دهد، در جایی که سطح فلوراید در آب 0.7 ppm است، احتمال ابتلا به فلوئوروزیس دندانی در حدود 12% از افراد وجود دارد که ممکن است باعث نگرانی در مورد ظاهر دندان‌های آنها شود.
کیفیت شواهد
ما هر مطالعه را از نظر کیفیت روش‌های مورد استفاده و چگونگی گزارش کامل نتایج ارزیابی کردیم. در اکثریت قریب به اتفاق (97%) مطالعات، نگرانی‌هایی در مورد روش‌های انجام یا گزارش نتایج داشتیم. به عنوان مثال، بسیاری از آنها، تمام عواملی را که می‌توانستند بر خطر پوسیدگی دندان یا فلوئوروزیس دندانی در کودکان تاثیر بگذارند، در نظر نگرفتند. همچنین تفاوت قابل توجهی میان نتایج مطالعات وجود داشت که، بسیاری از آنها پیش از معرفی خمیردندان فلوراید انجام شده بودند. این امر اطمینان از اندازه تاثیرات افزودن فلوراید را به آب آشامیدنی بر پوسیدگی دندان یا تعداد افرادی که احتمال دارد فلوئوروزیس دندانی را در سطوح مختلف فلوراید موجود در آب داشته باشند، دشوار می‌کند.
شواهد جدید بسیار کمی، مطابق با معیارهای ورود، وجود دارد، که اثربخشی افزودن فلوراید را به آب آشامیدنی برای پیشگیری از پوسیدگی ارزیابی کرده باشد.
داده‌های موجود عمدتا از مطالعات انجام شده قبل از سال 1975 به دست آمده و نشان می‌دهند که افزودن فلوراید به آب آشامیدنی در کاهش سطح پوسیدگی در دندان‌های شیری و دائمی در کودکان موثر است. اعتماد ما به اندازه برآورد اثرگذاری (effect estimate) مداخله، به دلیل ماهیت مشاهده‌ای طراحی‌های مطالعه، خطر سوگیری بالا در مطالعات و مهمتر از همه، کاربرد شواهد در سبک زندگی فعلی، محدود است. تصمیم برای اجرای یک برنامه افزودن فلوراید به آب آشامیدنی متکی بر درک رفتار سلامت دهان و دندان افراد (مثلا استفاده از خمیر دندان حاوی فلوراید)، در دسترس بودن و استفاده از دیگر راهبردهای پیشگیری از پوسیدگی، رژیم غذایی و مصرف آب لوله‌کشی و حرکت/ مهاجرت جمعیت، است. برای تعیین اینکه افزودن فلوراید به آب آشامیدنی منجر به تغییر در تفاوت در سطوح پوسیدگی در سراسر SES می‌شود یا خیر، شواهد کافی وجود ندارد. ما هیچ شواهدی را برای تعیین اثربخشی افزودن فلوراید به آب آشامیدنی برای پیشگیری از پوسیدگی در بزرگسالان، مطابق با معیارهای ورود به مطالعه، شناسایی نکردیم.
اطلاعات کافی برای تعیین تاثیر توقف برنامه‌های افزودن فلوراید به آب آشامیدنی بر سطوح پوسیدگی وجود ندارد.
ارتباط معنی‌داری میان فلوئوروزیس دندانی (نگرانی‌های زیبایی‌شناختی یا تمام سطوح فلوئوروزیس دندانی) و سطح فلوراید وجود دارد. شواهد به دلیل خطر سوگیری بالا در مطالعات و تنوع قابل توجه بین مطالعات، محدود است.
پوسیدگی دندان یک مشکل عمده سلامت عمومی در اکثر کشورهای صنعتی است که 60% تا 90% از کودکان مدرسه‌ای را تحت تاثیر قرار می‌دهد. افزودن فلوراید به آب آشامیدنی در سال 1945 در ایالات متحده آمریکا آغاز شد و در حال حاضر در حدود 25 کشور در سراسر جهان انجام می‌شود؛ مقامات سلامت آن را یک استراتژی کلیدی برای پیشگیری از پوسیدگی دندان می‌دانند. با توجه به علاقه مستمر متخصصان سلامت، سیاست‌گذاران و عموم به این موضوع، به‌روزرسانی و حفظ یک مرور سیستماتیک که شواهد کنونی را منعکس کند، مهم است.
ارزیابی تاثیرات افزودن فلوراید به آب آشامیدنی (مصنوعی یا طبیعی) در پیشگیری از پوسیدگی دندان.
ارزیابی تاثیرات افزودن فلوراید به آب آشامیدنی (مصنوعی یا طبیعی) بر فلوئوروزیس دندانی (dental fluorosis).
در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی زیر به جست‌وجو پرداختیم: پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه سلامت دهان در کاکرین (تا 19 فوریه 2015)؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL؛ شماره 1، 2015)؛ MEDLINE از طریق OVID (1946 تا 19 فوریه 2015)؛ EMBASE از طریق OVID (1980 تا 19 فوریه 2015)؛ Proquest (تا 19 فوریه 2015)؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌ها در Web of Science (1990 تا 19 فوریه 2015)؛ خلاصه مقالات کنفرانس‌های ZETOC (1993 تا 19 فوریه 2015). پایگاه ثبت کارآزمایی‌های مؤسسات ملی سلامت ایالات متحده (ClinicalTrials.gov) و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت را برای شناسایی کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیتی در زبان نگارش مقاله یا وضعیت انتشار در جست‌وجوهای پایگاه‌های الکترونیکی وجود نداشت.
برای داده‌های پوسیدگی، فقط مطالعات آینده‌نگر را با یک کنترل همزمان وارد کردیم که حداقل دو جمعیت - یکی دریافت‌کننده آب حاوی فلوراید و دیگری آب بدون فلوراید - را با پیامد(های) ارزیابی‌شده در حداقل دو نقطه زمانی مقایسه کردند. برای ارزیابی فلوئوروزیس، هر نوع طراحی مطالعه را با کنترل همزمان وارد کردیم که جمعیت‌های در معرض غلظت‌های مختلف فلوراید آب را مقایسه کردند. جمعیت‌هایی را در تمام سنین وارد کردیم که آب حاوی فلوراید (به‌طور طبیعی یا مصنوعی) یا آب بدون فلوراید را دریافت کردند.
از ابزار تطبیق‌یافته «خطر سوگیری (bias)» کاکرین برای ارزیابی خطر سوگیری در مطالعات واردشده استفاده کردیم.
ما شاخص‌های پوسیدگی زیر را در آنالیزها وارد کردیم: دندان‌های پوسیده، افتاده و پر شده (decayed, missing and filled teeth; dmft (دندان‌های شیری) و DMFT (دندان‌های دائمی))، و نسبت بدون پوسیدگی در هر دو دندان شیری و دائمی. برای آنالیزهای dmft و DMFT،ا تفاوت در میانگین نمرات تغییر را بین گروه‌های فلوراید و کنترل محاسبه کردیم. برای نسبت بدون پوسیدگی، تفاوت را در نسبت بدون پوسیدگی بین گروه‌های حاوی فلوراید و کنترل محاسبه کردیم.
برای داده‌های فلوئوروزیس، log شانس (odds) را محاسبه کرده و آنها را به عنوان احتمال برای تفسیر ارائه کردیم.
در مجموع 155 مطالعه معیارهای ورود را برآورده کردند؛ 107 مطالعه داده‌های کافی را برای سنتز کمّی (quantitative synthesis) ارائه دادند.
نتایج حاصل از داده‌های شدت پوسیدگی نشان می‌دهند که شروع افزودن فلوراید به آب آشامیدنی منجر به کاهش dmft به میزان 1.81 (95% CI؛ 1.31 تا 2.31؛ 9 مطالعه در معرض خطر سوگیری بالا، 44,268 شرکت‌کننده) و کاهش DMFT به میزان 1.16 (95% CI؛ 0.72 تا 1.61؛ 10 مطالعه در معرض خطر سوگیری بالا، 78,764 شرکت‌کننده) می‌شود. این مقادیر یعنی 35% کاهش در dmft و 26% کاهش در DMFT در مقایسه با میانه (median) مقادیر گروه کنترل. همچنین افزایش در درصد کودکان بدون پوسیدگی، 15% (95% CI؛ 11% تا 19%؛ 10 مطالعه، 39,966 شرکت‌کننده) در دندان‌های شیری و 14% (95% CI؛ 5% تا 23%؛ 8 مطالعه، 53,538 شرکت‌کننده) در دندان دائمی بود. اکثر مطالعات (71%) قبل از سال 1975 و معرفی گسترده استفاده از خمیردندان فلوراید انجام شدند.
برای تعیین اینکه شروع یک برنامه افزودن فلوراید به آب آشامیدنی منجر به تغییر در تفاوت‌های پوسیدگی در سطوح وضعیت اجتماعی‌اقتصادی (SES) می‌شود یا خیر، اطلاعات کافی وجود ندارد.
اطلاعات کافی برای تعیین تاثیر توقف برنامه‌های افزودن فلوراید به آب آشامیدنی بر سطوح پوسیدگی، وجود ندارد.
هیچ مطالعه‌ای که با هدف تعیین اثربخشی افزودن فلوراید به آب آشامیدنی برای پیشگیری از پوسیدگی در بزرگسالان انجام شده باشد، معیارهای ورود به مطالعه مروری را نداشت.
از نظر فلوئوروزیس دندانی، ما تخمین زدیم که برای سطح فلوراید 0.7 ppm، درصد شرکت‌کنندگان مبتلا به فلوئوروزیس از نظر زیبایی شناختی تقریبا 12% بود (95% CI؛ 8% تا 17%؛ 40 مطالعه، 59,630 شرکت‌کننده). با در نظر گرفتن فلوئوروزیس در هر سطحی (که در شرایط بالینی بسیار کنترل شده، 90 مطالعه، 180,530 شرکت‌کننده تشخیص داده شدند)، این به 40% (95% CI؛ 35% تا 44%) افزایش می‌یابد. بیش از 97% از مطالعات در معرض خطر سوگیری بالا قرار داشتند و تنوع قابل توجهی بین مطالعات وجود داشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.