سوال مطالعه مروری
هدف از انجام این مرور، ارزیابی میزان اثربخشی درمان‌های مبتنی بر جراحی و غیر-جراحی برای درمان انحراف عمودی گسسته چشم بود.
پیشینه
انحراف چشم (استرابیسم (strabismus)) عبارت است از چرخش یک یا هر دو چشم که جهت این چرخش می‌تواند به سمت داخل، خارج، بالا یا پائین باشد. در این مرور، درمان نوع خاصی از چرخش رو به بالای یک یا هر دو چشم که به انحراف عمودی گسسته (dissociated vertical deviation; DVD) شناخته می‌شود، ارزیابی شده است. DVD ممکن است هم در کودکان و هم در بزرگسالان رخ دهد. برای برخی افراد، DVD کنترل می‌شود و تنها حین انجام تست قابل تشخیص است. در برخی دیگر، DVD بلافاصله هنگامی که چشم از سطح تراز خود به سمت بالا منحرف می‌شود، رخ می‌دهد. در این حالت، کنترل چشم برای فرد دشوار است که این امر می‌تواند برای فرد در موقعیت‌های اجتماعی ایجاد ناراحتی و تشویش کند. این بیماری هم‌چنین ممکن است موجب دو-بینی یا خستگی چشم شود.
جراحی، درمانی شایع برای DVD است. به غیر از جراحی، استفاده از دیگر روش‌های درمانی به ندرت اتفاق می‌افتد. شواهد اندکی در خصوص میزان اثربخشی شیوه‌های درمانی (اعم از جراحی یا غیر-جراحی) برای DVD وجود دارد.
ویژگی‌های مطالعه
مطالعات را در 3 آگوست سال 2015 جست‌وجو کردیم. حین جست‌وجو، به چهار کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای درمان مبتنی بر جراحی DVD برخوردیم. هیچ مطالعه‌ای را که در آن به ارزیابی درمان‌های غیر-جراحی پرداخته شده باشد، نیافتیم. یک کارآزمایی در کانادا انجام شده بود که در آن پروسیجر تغییر موقعیت (repositioning) با جراحی (anteriorization عضله مایل تحتانی) با یا بدون رزکسیون (resection) با هم مقایسه شده بود؛ در یک کارآزمایی که در ایالات متحده انجام شده بود، جراحی تضعیف عضله چشم (رسشن (recession) رکتوس فوقانی) با یا بدون تقویت با نخ بخیه تثبیت کننده مقایسه شده بود، دو کارآزمایی دیگر نیز در جمهوری چک صورت گرفت که در آن، anteriorization عضله مایل تحتانی در برابر برداشتن قطعه‌ای از عضله مایل تحتانی (میکتومی (myectomy)) مقایسه شده بود.
نتایج کلیدی
تنها یکی از RCTها به بررسی آنچه می‌خواستیم بدانیم، یعنی نسبت شرکت‌کنندگانی که جراحی موفقیت‌آمیزی داشتند، پرداخته بود. برای تعیین تفاوت بین هر یک از پروسیجرهای جراحی با توجه به میزان موفقیت جراحی یا هر پیامد دیگر مرتبط با مرور ما اطلاعات موجود کافی نبود. شایع‌ترین عوارض جانبی ناشی از پروسیجرهای جراحی عبارت بودند از چرخش رو به پائین چشم پس از جراحی (هیپوتروپی (hypotropia))، حرکت محدود چشم به سمت بالا و نیاز به تکرار جراحی.
کیفیت شواهد
هر چهار مطالعه وارد شده دارای کاستی‌هایی در طراحی، اجرا یا هر دو بودند که موجب تضعیف نتیجه‌گیری از آنها می‌شود. برای درمان DVD به طراحی مناسب و دقت در انجام RCTها نیاز است تا به این وسیله شواهدی با قابلیت اطمینان بیشتری برای مدیریت این بیماری فراهم آید.
در چهار کارآزمایی موجود در این مرور، میزان اثربخشی پنج پروسیجر مختلف جراحی برای درمان DVD ارزیابی شد. با وجود این، نبود گزارش کافی از روش‌های مطالعه و اندک بودن داده‌ها موجب بروز نگرانی‌هایی درباره روش‌شناسی کارآزمایی‌ها شد که این امر تضعیف نتیجه‌گیری را از همه مطالعات در پی دارد. به منظور درمان بیماری DVD و بهبود شواهد برای مدیریت بهینه آن، اجرای دقیق RCT ضرورت تام دارد.
اصطلاح «استرابیسم» (strabismus) توصیفی از انحراف چشم است. ممکن است یک یا هر دو چشم به سمت داخل، خارج، بالا یا پائین دچار انحراف شود. انحراف عمودی گسسته (dissociated vertical deviation; DVD) نوع شناخته شده چرخش بی‌هدف یک یا هر دو چشم به سمت بالا است که می‌تواند در کودکان یا بزرگسالان رخ دهد. DVD اغلب در زمینه انحراف چشم یا استرابیسم افقی در شیرخوارگی یا آغاز دوران کودکی به صورت ایزوتروپی (esotropia) (چرخش به سمت درون) یا اگزوتروپی (exotropia) (چرخش به سمت بیرون) بروز می‌کند. برای برخی افراد، DVD به صورت کنترل شده باقی می‌ماند و آن را تنها می‌توان به کمک تست‌های بالینی تشخیص داد. برای دیگران، DVD خود به خود «آشکار» می‌شود و چشم از سطح تراز خود به سمت بالا انحراف می‌یابد. کنترل این نوع DVD به صورت خودبه‌خودی دشوار است و اغلب نگرانی‌های روانی‌اجتماعی را در پی دارد. به طور مرسوم تصور بر این است که DVD بدون نشانه است، هر چند برخی از افراد دو-بینی دارند. اخیرا این نکته مطرح شده که افراد مبتلا به DVD ممکن است از خستگی چشم نیز رنج ببرند. دلیل پیگیری درمان DVD ممکن است وجود نگرانی‌های روانی‌اجتماعی یا بروز نشانه‌های آن باشد. درمان استاندارد برای DVD پروسیجر جراحی است؛ درمان‌های غیر-جراحی معمولا کمتر ارائه می‌شوند. اگرچه در بسیاری از مطالعات به ارزیابی گزینه‌های مختلف مدیریت برای تصحیح DVD پرداخته شده، اینکه کدام شیوه درمانی بیشترین تاثیر را دارد، در پرده‌ای از ابهام است.
هدف از انجام این مرور تعیین اثربخشی و بی‌خطری مداخلات مختلف جراحی و غیر-جراحی در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با حضور شرکت‌کنندگان مبتلا به DVD بود.
این موارد را جست‌وجو کردیم: CENTRAL (که شامل پايگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین (Cochrane Eyes and Vision Group trials register) است) (شماره 8، 2015)؛ Ovid MEDLINE؛ Ovid MEDLINE برای استنادات نمایه نشده و در حال انجام؛ Ovid MEDLINE Daily؛ Ovid OLDMEDLINEY (از ژانویه 1946 تا آگوست 2015)؛ EMBASE (از ژانویه 1980 تا آگوست 2015)؛ PubMed (از 1948 تا آگوست 2015)؛ بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب (LILACS) (از 1982 تا آگوست 2015)؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (mRCT) (www.controlled-trials.com) (آخرین جست‌وجو در 3 فوریه 2014)؛ ClinicalTrials.gov (درwww.clinicaltrials.gov) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP)؛ (www.who.int/ictrp/search/en). هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی انجام شده برای یافتن کارآزمایی‌ها قائل نشدیم. آخرین بار در تاریخ 3 آگوست 2015 در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مداخلات جراحی و غیر-جراحی را برای تصحیح DVD وارد کردیم.
از پروسیجرهای استاندارد مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم غربالگری واجد شرایط بودن، استخراج داده‌ها، ارزیابی «خطر سوگیری (bias)» و درجه‌بندی شواهد را به انجام رساندند.
به چهار RCT برخوردیم که برای گنجاندن در این مرور (248 چشم از 151 شرکت‌کننده بین سنین 6 ماه تا 22 سال) واجد شرایط بودند. همه کارآزمایی‌ها به دلیل گزارش ناکافی روش‌های مطالعه، در مجموع دارای خطر سوگیری نامشخص ارزیابی شدند. یک کارآزمایی در کانادا انجام شده بود که در آن، anteriorization عضله مایل تحتانی همراه با رزکسیون (resection)، در برابر anteriorization عضله مایل تحتانی به تنهایی مقایسه شده بود، یکی دیگر از کارآزمایی‌ها در ایالات متحده آمریکا انجام گرفته بود که طی آن، رسشن (recession) رکتوس فوقانی همراه با بخیه تثبیت کننده خلفی در برابر رسشن رکتوس فوقانی به تنهایی مقایسه شده بود، دو کارآزمایی نیز در جمهوری چک صورت گرفته بود که در آن، anteriorization عضله مایل تحتانی در برابر میکتومی (myectomy) عضله مایل تحتانی مقایسه شده بود.
تنها در یک کارآزمایی، داده‌هایی گزارش شده بود که به موجب آن، آنالیز پیامد اولیه این مرور، یعنی نسبت شرکت‌کنندگان با میزان موفقیت درمان میسر می‌شد. تفاوت بین anteriorization مایل تحتانی همراه با رزکسیون در برابر anteriorization مایل تحتانی به تنهایی که حداقل چهار ماه پس از جراحی اندازه‌گیری شد، نامطمئن بود (خطر نسبی (RR): 1.13؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.60 تا 2.11؛ 30 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). در سه کارآزمایی به اندازه‌گیری میزان انحراف شدید پرداخته شده بود، اما آنها حاوی داده‌های کافی برای آنالیز نبودند. در هر چهار کارآزمایی میزان نسبتا کم عوارض جانبی جراحی گزارش شده بود؛ هیپوتروپی (hypotropia) و limited elevation و لزوم تکرار جراحی به عنوان عوارض جانبی همراه با برخی از مداخلات جراحی گزارش شده بود. در هیچ کدام از کارآزمایی‌ها گزارشی از پیامد ثانویه دیگری که به ویژه مناسب مرور ما باشد، دیده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.