سوال مطالعه مروری
آیا روشهای غیر جراحی کمکی که ادعا دارند حرکت دندان ارتودنسی را تسریع میکنند، طول کلی دوره درمان ارتودنسی را کاهش میدهند؟
پیشینه
در سراسر جهان، درمان ارتودنسی برای اصلاح موقعیت دندان در نوجوانان و بزرگسالان، در زمانی که دچار مشکل در دندانها و گاز گرفتن میشوند، به کار گرفته خواهد شد. دستگاههای ارتودنسی میتوانند از نظر نوع متفاوت بوده، و شامل بریسهای ثابت (از بریسهایی هستند که به دندانها چسبانده شده و سپس با سیم به هم متصل میشوند) و دستگاههای متحرک، به عنوان مثال تراز کنندههای شفاف باشند، که مجموعهای هستند از محافظهای شفاف متحرک پلاستیکی لثه که درست روی دندانها قرار میگیرند. بسته به مشکل دندان و بایت، طول دوره درمان ارتودنسی ممکن است از چند ماه تا چند سال متغیر باشد. با این حال، اکثر درمانهای کامل ارتودنسی معمولا حدود 20 ماه طول میکشند. از درمان ارتودنسی برای بهبود ظاهر لبخند استفاده میشود که به نوبه خود تاثیر مثبتی بر بیماران دارد؛ با این حال، درمان ارتودنسی میتواند برخی از خطرات ناخواسته را مانند پوسیدگی دندان و کوتاه شدن ریشه دندان به همراه داشته باشد. تسریع سرعت حرکت دندان میتواند به کاهش طول زمان مورد نیاز برای یک دوره درمان کمک کرده و شاید تاثیرات ناخواسته درمان ارتودنسی را که گاهی رخ میدهند، مانند پوسیدگی دندان و کوتاه شدن ریشه دندان، کاهش دهند. روشهای مختلفی، از جمله درمانهای جراحی و غیر جراحی، برای تسریع حرکت دندان در ارتودنسی پیشنهاد شدهاند. شواهد مربوط به درمانهای غیر جراحی برای تسریع حرکت دندان در ارتودنسی در این مرور ارزیابی میشود.
نویسندگان گروه سلامت دهان در کاکرین این بهروزرسانی مرور سیستماتیک مطالعات موجود را انجام دادند. شواهدی که در این مطالعه وارد شدند، تا سپتامبر 2022 بهروز است.
ویژگیهای مطالعه
تعداد 23 مطالعه را با مجموع 1027 شرکتکننده، هم زن و هم مرد، و کودک و بزرگسال وارد کردیم. این مطالعات، دستگاههای نیروی ارتعاشی سبک، لیزر درمانی در سطح پائین و درمان با دیود ساطع کننده نور (LED) را به عنوان موارد کمکی برای درمان ارتودنسی در هر دو بخش خصوصی و بیمارستانی دانشگاهی بررسی کردند. کارآزماییها جنبههای مختلف حرکت ارتودنسی دندان و عوارض جانبی آنها را بررسی کردند. در این مطالعات، شرکتکنندگان یا با دستگاههای ثابت ارتودنسی یا الاینرهای متحرک ارتودنسی تحت درمان بودند. شرکتکنندگان در تمام مطالعات دارای دندانهای بههمریخته در یک یا هر دو قوس فک بودند. برخی از مطالعات شامل شرکتکنندگانی بودند که برای برطرف کردن نامرتبی دندان و اصلاح بایت آنها با بسته شدن فضا، نیاز به کشیدن دندان داشتند، در حالی که دیگر مطالعات شامل شرکتکنندگانی بودند که نیازی به کشیدن دندان پیدا نکردند. درصدی از شرکتکنندگان که در دوره پیگیری از دسترس خارج شدند، از 0% تا 27% نمونههای اصلی بود.
مطالعات هفت پیامد را ارزیابی کردند: طول دوره درمان ارتودنسی، تعداد جلسات مورد نیاز برای تنظیم دستگاه ارتودنسی، سرعت حرکت دندان ارتودنسی در مراحل مختلف، درک بیمار از درد و ناراحتی، نیاز بیمار به دریافت داروی مسکّن، و عوارض جانبی ناخواسته. تفاوتهای اساسی میان برخی از مطالعات وجود داشت؛ با این حال، ترکیب نتایج برخی از مطالعات برای نیروهای ارتعاشی سبک و لیزر درمانی در سطح پائین امکانپذیر بود.
نتایج کلیدی
شواهدی با قطعیت پائین وجود دارد که نشان میدهد اعمال نیروهای ارتعاشی سبک در طول درمان ارتودنسی (دستگاههای ثابت یا متحرک) هیچ مزیت قابلتوجهی برای هیچ یک از پیامدهای ارزیابی شده ندارد.
شواهدی با قطعیت بسیار پائین وجود دارد که نشان میدهد استفاده از لیزر سطح پائین و درمان LED میتواند طول مدت مرحله اولیه درمان بریس ثابت ارتودنسی (تراز کردن) را کاهش دهد، اما تخمین تاثیر این پیامد بر طول مدت درمان جامع ارتودنسی دشوار است.
نتیجهگیری
از شواهد محدود موجود، مزیتی را از استفاده از نیروهای ارتعاشی سبک یا فوتوبیومدولاسیون برای کاهش مدت درمان ارتودنسی پیدا نکردیم. با این حال، میتواند یک مزیت بالقوه از فوتوبیومدولاسیون برای کاهش طول مرحله اولیه درمان ارتودنسی و افزایش سرعت حرکت دندان ارتودنسی وجود داشته باشد؛ توجه به این نکته مهم است که نتایج حاصل از مراحل مجزا لزوما تاثیر مشابهی بر طول مدت درمان کامل ارتودنسی ندارند. انجام مطالعات بیشتر با طراحی خوب با پیگیری طولانیتر مورد نیاز است.
قطعیت شواهد
سطح قطعیت شواهد پائین تا بسیار پائین است.
شواهد حاصل از کارآزماییهای تصادفیسازی شده و کنترل شده در مورد اثربخشی مداخلات غیر جراحی برای تسریع درمان ارتودنسی، با قطعیت پائین تا بسیار پائین است. این نشان میدهد که هیچ مزیت بیشتری از نیروهای ارتعاشی سبک یا فوتوبیومدولاسیون برای کاهش مدت زمان درمان ارتودنسی به دست نمیآید. اگرچه ممکن است یک مزیت محدود از کاربرد فوتوبیومدولاسیون برای تسریع مراحل گسسته درمان وجود داشته باشد، به دلیل اهمیت بالینی مشکوک نتایج، باید با احتیاط تفسیر شوند. برای تعیین اینکه مداخلات غیر جراحی ممکن است مدت درمان ارتودنسی را به میزان قابلتوجهی، با کمترین عوارض جانبی، کاهش دهند یا خیر، به انجام RCTهای دقیق و خوب طراحی شده با دورههای پیگیری طولانیتر از شروع تا پایان درمان ارتودنسی نیاز است.
انحراف از بایت (bite) طبیعی را میتوان به عنوان مالاکلوژن (malocclusion) تعریف کرد. درمان ارتودنسی برای اصلاح مالاکلوژن به طور متوسط 20 ماه طول میکشد. تسریع سرعت حرکت دندان ممکن است به کاهش طول مدت درمان ارتودنسی و اثرات ناخواسته مرتبط با آن از جمله تحلیل ریشه دچار التهاب ناشی از ارتودنسی (orthodontically induced inflammatory root resorption; OIIRR)، دمینرالیزاسیون (demineralisation) و کاهش انگیزه و پذیرش درمان کمک کند. چندین روش غیر جراحی کمکی با هدف تسریع سرعت حرکت دندان ارتودنسی (orthodontic tooth movement; OTM) پیشنهاد شدهاند.
ارزیابی تاثیرات مداخلات کمکی غیر جراحی بر سرعت حرکت دندان ارتودنسی و دوره کلی درمان.
یک متخصص اطلاعات، پنج بانک اطلاعاتی کتابشناختی (bibliographic) را تا 6 سپتامبر 2022 جستوجو کرده و برای شناسایی مطالعات منتشر شده، منتشر نشده و در حال انجام، از روشهای جستوجوی بیشتر بهره برد.
کارآزماییهای تصادفیسازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را با مشارکت افرادی وارد کردیم که به منظور تسریع حرکت دندان، درمان ارتودنسی را با استفاده از دستگاههای ثابت یا متحرک همراه با مداخلات کمکی غیر جراحی دریافت کردند. مطالعات split-mouth و مطالعاتی را که در مورد افراد درمان شده با جراحی ارتوگناتیک (orthognathic surgery) بودند، یا دارای شکاف لب یا کام، یا دیگر سندرمها یا ناهنجاریهای کرانیوفاشیال بودند، حذف کردیم.
دو نویسنده مرور مسوول انتخاب مطالعه، ارزیابی خطر سوگیری (bias) و استخراج دادهها بودند؛ آنها این کارها را بهطور مستقل از هم انجام دادند. هر گونه عدم توافقی با بحث میان تیم مروری برای رسیدن به توافق نظر برطرف شد.
تعداد 23 مطالعه را وارد کردیم، که هیچ یک از آنها با خطر پائین سوگیری رتبهبندی نشدند. مطالعات وارد شده را به عنوان آزمایش نیروهای ارتعاشی سبک (light vibrational forces) یا فوتوبیومدولاسیون (photobiomodulation) طبقهبندی کردیم، که مورد دوم شامل لیزر درمانی سطح پائین و دیود ساطع کننده نور (light emitting diode) است. این مطالعات، مداخلات غیر جراحی اضافه شده را به دستگاههای ارتودنسی ثابت یا متحرک در مقایسه با درمان بدون کمک، ارزیابی کردند. در مجموع 1027 شرکتکننده (کودکان و بزرگسالان) وارد شدند که در مرحله پیگیری، 0% تا 27% از نمونههای اصلی از دسترس خارج شدند.
قطعیت شواهد
قطعیت شواهد برای همه مقایسهها و پیامدها در سطح پائین یا بسیار پائین بود.
نیروهای ارتعاشی سبک
یازده مطالعه بررسی کردند که اعمال نیروهای ارتعاشی سبک (light vibrational forces; LVF) چگونه بر حرکت دندان ارتودنسی (orthodontic tooth movement; OTM) تاثیر میگذارد. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان گروه مداخله و کنترل از نظر مدت درمان ارتودنسی (MD؛ 0.61- ماه؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 2.44- تا 1.22؛ 2 مطالعه، 77 شرکتکننده)؛ تعداد کل ویزیتها برای تنظیم دستگاه ارتودنسی (MD؛ 0.32- بازدید؛ 95% CI؛ 1.69- تا 1.05؛ 2 مطالعه، 77 شرکتکننده)؛ حرکت دندان ارتودنسی در مرحله تراز اولیه (کاهش بینظمی دندان پیشین پائین (lower incisor irregularity; LII)) در 4 تا 6 هفته (MD؛ 0.12 میلیمتر، 95% CI؛ 1.77- تا 2.01؛ 3 مطالعه، 144 شرکتکننده)، یا 10 تا 16 هفته (MD؛ 0.18- میلیمتر، 95% CI؛ 1.20- تا 0.83؛ 4 مطالعه، 175 شرکتکننده)، نرخ دیستالیزه شدن دندان نیش (MD؛ 0.01- میلیمتر/ماه؛ 95% CI؛ 0.20- تا 0.18؛ 2 مطالعه، 40 شرکتکننده)؛ یا نرخ OTM در طول بسته شدن فضای باز (MD؛ 0.10 میلیمتر/ماه؛ 95% CI؛ 0.08- تا 0.29؛ 2 مطالعه، 81 شرکتکننده) به دست نیامد. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت میان LVF و گروه کنترل در نرخ OTM هنگام استفاده از الاینرهای ارتودنسی متحرک یافت نشد. هیچ مطالعهای شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت میان گروهها برای پیامدهای ثانویه، از جمله درک بیمار از درد، نیاز به دریافت مسکّن طبق گزارش بیمار در مراحل مختلف درمان و مضرات یا عوارض جانبی نشان نداد.
فوتوبیومدولاسیون
ده مطالعه تاثیر استفاده از لیزر درمانی با سطح پائین (low level laser therapy; LLLT) را بر سرعت OTM ارزیابی کردند. ما دریافتیم که شرکتکنندگان در گروه LLLT مدت زمان کمتری را برای همتراز شدن دندانها در مراحل اولیه درمان سپری کردند (MD؛ 50- روز؛ 95% CI؛ 58- تا 42-؛ 2 مطالعه، 62 شرکتکننده) و نیاز به تعداد ویزیت کمتری داشتند (2.3-؛ 95% CI؛ 2.5- تا 2.0-؛ 2 مطالعه، 125 شرکتکننده) که از نظر آماری معنیدار بود. هیچ شواهدی مبنی بر وجود تفاوت بین گروه LLLT و گروه کنترل در OTM وجود نداشت که به صورت درصد کاهش LII در ماه اول همترازی (1.63%؛ 95% CI؛ 2.60- تا 5.86؛ 2 مطالعه، 56 شرکتکننده) یا در ماه دوم (درصد کاهش: MD؛ 3.75%، 95% CI؛ 1.74- تا 9.24، 2 مطالعه، 56 شرکتکننده) ارزیابی شد. با این حال، LLLT منجر به افزایش OTM در مرحله بسته شدن فضا در قوس فک بالا (MD؛ 0.18 میلیمتر/ماه؛ 95% CI؛ 0.05 تا 0.33؛ 1 مطالعه؛ 65 شرکتکننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و قوس فک پائین (سمت راست: MD؛ 0.16 میلیمتر/ماه؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.19؛ 1 مطالعه؛ 65 شرکتکننده) شد. علاوه بر این، LLLT منجر به افزایش نرخ OTM در طول رتراکشن دندان نیش فک بالا شد (MD؛ 0.01 میلیمتر/ماه؛ 95% CI؛ 0 تا 0.02؛ 1 مطالعه، 37 شرکتکننده). این یافتهها از نظر بالینی معنیدار نبودند. مطالعات، هیچ شواهدی را مبنی بر وجود تفاوت میان گروهها برای پیامدهای ثانویه، از جمله OIIRR، سلامت پریودنتال و درک بیمار از درد در مراحل اولیه درمان، نشان ندادند.
دو مطالعه تاثیر اعمال دیود ساطع کننده نور (LED) را بر OTM ارزیابی کردند. شرکتکنندگان در گروه LED به زمان بسیار کوتاهتری برای تراز کردن قوس فک پائین در مقایسه با گروه کنترل نیاز داشتند (MD؛ 24.50- روز؛ 95% CI؛ 42.45- تا 6.55-، 1 مطالعه، 34 شرکتکننده). هیچ شواهدی مبنی بر افزایش نرخ OTM در طول رتراکشن دندان نیش فک بالا ناشی از LED وجود ندارد (MD؛ 0.01 میلیمتر/ماه؛ 95% CI؛ 0 تا 0.02؛ P = 0.28؛ 1 مطالعه، 39 شرکتکننده). از نظر پیامدهای ثانویه، یک مطالعه درک بیمار را از درد ارزیابی کرد و شواهدی را مبنی بر تفاوت میان گروهها نیافت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.