چرا بهبود روند غربالگری برای سل ریوی مهم است؟
غربالگری سیستماتیک در شرایطی که سل شیوع دارد، یک استراتژی توصیه شده برای تشخیص زودهنگام سل محسوب می‌شود. انجام غربالگری به شناسایی افرادی کمک می‌کند که بیشتر در معرض ابتلا به سل قرار دارند، تا بتوانند تست تائیدی را انجام دهند، یعنی انجام تست‌های بیشتر برای تائید وجود مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (Mycobacterium tuberculosis)، باکتری عامل سل. پرسش در مورد نشانه‌های سل (به عنوان مثال، سرفه، سرفه خونی، تب، و خستگی) و عکسبرداری از قفسه سینه با اشعه ایکس (chest X-ray; CXR) که ناهنجاری‌های ریوی را نشان می‌دهد، روش‌های غربالگری هستند که معمولا مورد استفاده قرار می‌گیرند. سل با آنتی‌بیوتیک قابل درمان است، به این معنی که تشخیص زودهنگام ممکن است منجر به مورتالیتی و موربیدیتی کمتر، انتقال کمتر سل، و دسترسی عادلانه‌تر به خدمات مراقبتی شود.
عدم تشخیص سل ریوی در صورت وجود بیماری (منفی-کاذب) ممکن است منجر به تاخیر در درمان و انتقال بیشتر بیماری شود. برعکس، اگر نتیجه غربالگری که مثبت گزارش می‌شود در حالی که مثبت نیست، ممکن است منجر به انجام تست‌های تائیدی غیر-ضروری شود که هم فرد و هم سیستم سلامت عمومی را تحت‌الشعاع قرار می‌دهد.
دانستن اینکه تست‌های غربالگری تا چه حد منجر به نتایج مثبت-کاذب و منفی-کاذب می‌شوند - که به آن دقت (accuracy) گفته می‌شود - ممکن است به انتخاب یک روش غربالگری کمک کند.
هدف از انجام این مرور چیست؟
هدف آن بود که بدانیم پرسش در مورد نشانه‌ها و CXR به عنوان تست‌های غربالگری سل ریوی در بزرگسالان با وضعیت HIV ناشناخته یا منفی چقدر دقیق است.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
دقت سه نوع سوال نشانه‌ای را مورد مطالعه قرار دادیم: (i) سرفه به مدت دو هفته یا بیشتر، (ii) سرفه با هر طول دوره، و (iii) هر نشانه‌ای از سل. برای CXR، دو تعریف را برای یک نتیجه مثبت مطالعه کردیم: (i) هر گونه ناهنجاری ریوی در CXR و (ii) ناهنجاری‌های ریوی CXR که حاکی از سل باشد. نتایج توسط کارکنان آموزش‌دیده در رادیولوژی تفسیر می‌شوند.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مرور شامل 59 مطالعه بود، که 48 مورد یک یا چند سوال غربالگری نشانه و 37 مطالعه در مورد CXR گزارش کردند.
نتایج زیر وضعیتی را نشان می‌دهند که در آن پنج بیمار (0.5%) میان یک گروه غربال شده 1000 نفری مبتلا به سل ریوی هستند.
سرفه به مدت دو هفته یا بیشتر: از هر 1000 فردی که غربالگری شدند، 58 نفر غربالگری مثبت خواهند داشت، به این معنی که سرفه را در دو هفته یا بیشتر گزارش می‌کنند و از این تعداد، 56 نفر (97%) مبتلا به سل ریوی نخواهند بود. از هر 1000 بیمار، 942 نفر غربالگری منفی خواهند داشت، به این معنی که به مدت دو هفته یا بیشتر سرفه را گزارش نمی‌کنند، از این تعداد، سه نفر (0.3%) مبتلا به سل ریوی هستند.
سرفه با هر طول دوره: از هر 1000 نفر، 127 نفر غربالگری مثبت خواهند داشت، از این تعداد، 124 نفر (98%) سل ریوی نخواهند داشت. از هر 1000 فرد، 873 مورد غربالگری منفی خواهند داشت، و از این تعداد، دو نفر (0.2%) مبتلا به سل ریوی هستند.
وجود هر نشانه‌ای از سل: از هر 1000 نفر، 351 نفر غربالگری مثبت خواهند داشت، از این تعداد، 348 نفر (99%) مبتلا به سل ریوی نیستند. از هر 1000 نفر، 649 نفر در غربالگری منفی خواهند شد، از این تعداد، یک نفر (0.2%) مبتلا به سل ریوی است.
هر گونه ناهنجاری ریوی در CXR: از هر 1000 فرد، 113 نفر دارای ناهنجاری‌های ریوی در CXR بوده و از این تعداد، 108 نفر (96%) سل ریوی ندارند. از هر 1000 نفر، 887 نفر ناهنجاری‌های ریوی را نشان نمی‌دهند، از این تعداد، هیچ موردی (0%) مبتلا به سل ریوی نیستند.
ناهنجاری‌های ریوی در CXR مطرح کننده سل: از هر 1000 نفر، 48 نفر غربالگری مثبت خواهند داشت، و از این تعداد، 44 نفر (92%) سل ریوی ندارند. از هر 1000 نفر، 952 مورد در غربالگری منفی خواهند بود و، از این تعداد، یک نفر (0.1%) مبتلا به سل ریوی است.
نتایج مطالعات این مرور تا چه اندازه قابل اعتماد هستند؟
در مطالعات وارد شده، تشخیص سل با ارزیابی شرکت‌کنندگان مطالعه با تست‌های تائیدی (استاندارد مرجع) انجام شد. این بهترین روش موجود برای تصمیم‌گیری در مورد این موضوع است که شرکت‌کنندگان واقعا مبتلا به سل ریوی بودند یا خیر.
با این حال، مشکلاتی در مورد نحوه انجام مطالعات وجود داشت. در بسیاری از مطالعات، افراد بدون نشانه یا ناهنجاری CXR با تست تائیدی بررسی نشدند. بنابراین، تعداد افراد بدون نشانه یا ناهنجاری‌های CXR، که مبتلا به سل هستند (افرادی که تست آنها به اشتباه منفی بود)، ممکن است در این مطالعات دست کم گرفته شده باشند. در نتیجه، غربالگری برای نشانه‌ها یا ناهنجاری‌های CXR ممکن است دقیق‌تر از آنچه هست به نظر برسد.
به‌علاوه، نتایج حاصل از مطالعات فردی که در مرور گنجانده شدند، به دلیل تنوع منطقه‌ای، متفاوت هستند. بنابراین، نمی‌توانیم مطمئن باشیم که غربالگری نشانه‌ها و ناهنجاری‌های CXR، همیشه دقت مشابهی داشته باشند.
کاربردهای این مرور چه هستند؟
نتایج مرور نشان می‌دهد که غربالگری سل با سوالات نشانه یا CXR ممکن است منجر به افزایش شناسایی افراد مبتلا به بیماری سل شود. با این حال، این غربالگری می‌تواند منجر به نسبت بالایی از افراد بدون غربالگری مثبت بیماری نیز شود. در نظر گرفتن ملاحظات بیشتر برای بهترین طراحی برنامه‌های غربالگری، شامل وضعیت اپیدمیولوژیک منطقه‌ای، موجود بودن و قابلیت دسترسی به CXR و نیاز به تست‌های تائیدی است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور به جست‌وجوی مطالعات پرداخته و مطالعاتی را وارد کردند که از 1 ژانویه 1992 تا 10 دسامبر 2018 منتشر شدند. تکرار جست‌وجو تا 2 جولای 2021 هیچ مطالعه دیگری را نیافت که نتایجی را برای انجام آنالیز ارائه داده باشد.
خلاصه تخمین‌ها از نشانه و تست‌های شاخص CXR ممکن است انتخاب الگوریتم‌های غربالگری و تشخیصی را در هر محیط یا کشوری تحت تاثیر قرار دهد که غربالگری برای سل در آن اجرا می‌شود. حساسیت بالای تست‌های شاخص CXR، با یا بدون سوالات نشانه به‌طور موازی با آن، نشان‌دهنده عملکرد بالای افراد مبتلا به بیماری سل است. با این حال، در نظر گرفتن ملاحظات بیشتر می‌توانند تعیین‌کننده طراحی الگوریتم‌های غربالگری و تشخیصی باشند، مانند قابلیت استفاده و دسترسی به امکانات CXR یا منابع تامین مالی آنها، و نیاز به انجام تست‌های تشخیصی بیشتر یا کمتر برای تائید این تشخیص (بسته به ویژگی تست غربالگری)، که پیامدهای منابع را نیز به دنبال دارند.
به دلیل محدودیت‌های روش‌شناسی در مطالعات وارد شده و تنوع منطقه‌ای در حساسیت و ویژگی، یافته‌های این مرور باید با احتیاط تفسیر شوند. به دلیل وجود ناهمگونی، حساسیت و ویژگی یک تست شاخص در یک محیط خاص با دقت زیادی قابل پیش‌بینی نیست. این موضوع باید هنگام برنامه‌ریزی و اجرای برنامه‌های غربالگری سل در نظر گرفته شود.
در محیط‌هایی با بار (burden) بالای بیماری سل ریوی، غربالگری سیستماتیک به عنوان یک استراتژی برای تشخیص زودهنگام آن، کاهش مورتالیتی، موربیدیتی و انتقال بیماری، و بهبود برابری در دسترسی به مراقبت توصیه می‌شود. پرسش درباره نشانه‌ها و رادیوگرافی قفسه سینه (chest radiography; CXR) در طول تاریخ گسترده‌ترین ابزار در دسترس برای غربالگری بیماری سل بوده است. دقت آنها برای طراحی برنامه‌های غربالگری سل مهم است، و در ترکیب با دقت تست‌های تشخیصی تائیدی، بازده یک برنامه غربالگری و بار وارد شده را به افراد و خدمات سلامت تعیین می‌کند.
ارزیابی حساسیت و ویژگی پرسش مطرح شده برای وجود یک یا چند نشانه از سل یا ترکیبی از نشانه‌ها، CXR، و ترکیبی از آنها به عنوان ابزار غربالگری برای تشخیص بیماری سل ریوی تائید شده از نظر باکتریولوژیکی در بزرگسالان HIV-منفی و بزرگسالان با وضعیت ناشناخته HIV که برای غربالگری سیستماتیک بیماری سل واجد شرایط هستند. دوم، بررسی منابع ناهمگونی، به ویژه در رابطه با ویژگی‌های منطقه‌ای، اپیدمیولوژیکی، و دموگرافیکی جمعیت‌های مورد مطالعه.
بانک‌های اطلاعاتی MEDLINE؛ Embase؛ LILACS، و HTA (ارزیابی فناوری سلامت (Health Technology Assessment)) را با استفاده از عبارات جست‌وجوی از پیش مشخص شده بررسی کرده و برای یافتن گزارش‌های منتشر نشده، در دوره 1992 تا 2018، با کارشناسان مشورت کردیم. تاریخ جست‌وجو 10 دسامبر 2018 بود. این جست‌وجو در 2 جولای 2021 تکرار شد.
مطالعاتی واجد شرایط بودند که شرکت‌کنندگان آنها برای تشخیص بیماری سل با استفاده از پرسیدن سوالاتی در رابطه با نشانه، یا ناهنجاری‌های CXR، یا هر دو، غربالگری شده و انجام تست تائیدی با استاندارد مرجع به آنها پیشنهاد شد. مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها جداول تشخیصی دو-در-دو می‌توانست برای یک یا چند تست شاخص ایجاد شوند، حتی اگر همه شرکت‌کنندگان تحت یک استاندارد مرجع میکرو-باکتریولوژیکی قرار نگرفتند. مطالعاتی را حذف کردیم که ارائه گزارش خود افراد را از نشانه‌هایشان ارزیابی کردند.
نشانه و تست‌های شاخص CXR را بر اساس تعاریفی که به‌طور شایع مورد استفاده قرار می‌گیرند، طبقه‌بندی کردیم. کیفیت روش‌شناسی مطالعات وارد شده را با استفاده از ابزار QUADAS-2 ارزیابی کردیم. ناهمگونی را در نمودارهای انباشت (forest plot) و نمودارهای ویژگی عملکرد گیرنده (receiver operating characteristic)، به صورت دیداری بررسی کردیم. خلاصه حساسیت‌ها و ویژگی‌ها (و 95% فواصل اطمینان (CI)) را برای هر تست شاخص با استفاده از روش‌های اثرات-تصادفی دو-متغیره تخمین زدیم. منابع بالقوه ناهمگونی را در یک مدل ترکیبی سلسله مراتبی (hierarchical mixed-model) آنالیز کردیم.
در جست‌وجوهای انجام شده در بانک اطلاعاتی الکترونیکی تعداد 9473 عنوان و چکیده شناسایی شدند. از طریق مشاوره تخصصی، 31 گزارش واجد شرایط را پیرامون بررسی‌های ملی شیوع سل شناسایی کرده (که هشت مورد قبلا در جست‌وجوهای انجام شده در بانک‌های اطلاعاتی الکترونیکی ثبت شده بودند)، و 957 مقاله بالقوه مرتبط را از طریق بررسی منابع به دست آوردیم. پس از حذف موارد تکراری، 10,415 عنوان و چکیده را ارزیابی کردیم، که از این تعداد، 430 مورد (4%) برای انجام مرور متن کامل شناسایی شدند، در نهایت 364 مقاله را حذف کردیم. در مجموع، 66 مقاله داده‌هایی را از 59 مطالعه ارائه کردند. نتایج جست‌وجوهای انجام شده را در 2 جولای 2021 ارزیابی کردیم؛ هفت مطالعه به‌طور بالقوه واجد شرایط بودند، اما هیچ تفاوت اساسی را در یافته‌های مرور یا درجه‌بندی شواهد ایجاد نمی‌کردند، و در این ویرایش مرور اضافه نشدند.
اکثر مطالعات را در معرض خطر بالای سوگیری (bias) در یک یا چند حوزه قضاوت کردیم، که بیشتر به دلیل سوگیری ادغام (incorporation bias) و سوگیری تائید (verification bias) بود. نگرانی‌های مربوط به قابلیت کاربرد نتایج را در بیش از 80% مطالعات در هر سه حوزه در سطح پائین ارزیابی کردیم.
سه مورد از رایج‌ترین تست‌های شاخص نشانه، یعنی سرفه به مدت دو هفته یا بیشتر (41 مطالعه)، هر نوعی از سرفه (21 مطالعه)، و هر نشانه‌ای از سل (29 مطالعه)، به ترتیب، خلاصه حساسیت معادل 42.1% (95% CI؛ 36.6% تا 47.7%)؛ 51.3% (95% CI؛ 42.8% تا 59.7%)، و 70.6% (95% CI؛ 61.7% تا 78.2%، همه دارای شواهدی با قطعیت بسیار پائین)، و ویژگی معادل 94.4% (95% CI؛ 92.6% تا 95.8%، شواهد با قطعیت بالا)، 87.6% (95% CI؛ 81.6% تا 91.8%، شواهد با قطعیت پائین)، و 65.1% (95% CI؛ 53.3% تا 75.4%، شواهد با قطعیت پائین) را نشان دادند. داده‌های مربوط به تست‌های شاخص نشانه ناهمگون‌تر از داده‌های مربوط به CXR بودند. مطالعات مربوط به هر نشانه‌ای از سل ناهمگون‌ترین بودند، اما کمترین تعداد متغیرهایی را داشتند که می‌توانست این تنوع را توضیح دهد. تست‌های شاخص نشانه نیز تنوع منطقه‌ای را نشان دادند.
خلاصه حساسیت برای هر گونه ناهنجاری CXR (23 مطالعه) معادل 94.7% (95% CI؛ 92.2% تا 96.4%، شواهد با قطعیت بسیار پائین) و برای ناهنجاری‌های CXR حاکی از وجود سل (19 مطالعه) معادل 84.8% (95% CI؛ 76.7% تا 90.4%، شواهد با قطعیت پائین)، و ویژگی، به ترتیب، برابر با 89.1% (95% CI؛ 85.6% تا 91.8%، شواهد با قطعیت پائین) و 95.6% (95% CI؛ 92.6% تا 97.4%، شواهد با قطعیت بالا) گزارش شدند. حساسیت ناهمگون‌تر از ویژگی بود، و می‌تواند با تنوع منطقه‌ای توجیه شود.
اضافه شدن سرفه به مدت دو هفته یا بیشتر، به هر نوع ناهنجاری CXR (ریوی) یا ناهنجاری‌های CXR که حاکی از سل باشند، منجر به خلاصه حساسیت و ویژگی، به ترتیب، معادل 99.2% (95% CI؛ 96.8% تا 99.8%) و 84.9% (95% CI؛ 81.2% تا 88.1%) شد (15 مطالعه؛ قطعیت شواهد ارزیابی نشد).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.