در این مرور کاکرین با محوریت بررسی تاثیر NSAIDها در درمان افراد مبتلا به axSpA (شامل اسپوندیلیت آنکیلوزان و axSpA غیر-رادیوگرافیکی)، 39 مطالعه را با 4356 نفر وارد کردیم (جست‌وجو شده تا 18 جون 2014). یک مطالعه افراد مبتلا به nr-axSpA را مورد بررسی قرار داد.
در افراد مبتلا به axSpA:
NSAIDهای مرسوم و COX-2 در مقایسه با دارونما (placebo) باعث بهبود درد، فعالیت بیماری و عملکرد بیمار شده (شواهد با کیفیت بالا) و احتمالا در کوتاه-مدت منجر به موارد بیشتری از خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی یا عوارض جانبی جدی نمی‌شوند (شواهد با کیفیت متوسط، همانطور که برخی از پیامدها متحمل عدم-دقت بالقوه شدند). ما معمولا اطلاعات دقیقی را درباره عوارض جانبی، به ویژه عوارض نادر اما جدی، در اختیار نداریم. عوارض جانبی احتمالی ممکن است شامل شکایات گوارشی باشند. عوارض نادر ممکن است شامل خونریزی گوارشی یا مشکلات قلبی یا عروقی باشند.
axSpA چیست و NSAIDها چه هستند؟
AxSpA شکلی از آرتریت است که مفاصل لگن یا ستون فقرات یا هر دو را درگیر می‌کند. این وضعیت باعث درد و سفتی در آن نواحی شده و می‌تواند به تغییر شکل ستون فقرات و عملکرد ضعیف بیمار بی‌انجامد.
NSAIDها معمولا برای کاهش درد و التهاب استفاده شده و درمان خط اول در افراد مبتلا به axSpA محسوب می‌شوند. COX-2 NSAIDs زیر-گروهی از NSAIDها هستند که به‌طور بالقوه شکایات گوارشی کمتری را نسبت به NSAIDهای مرسوم ایجاد می‌کنند، اگرچه شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد ممکن است منجر به بروز عوارض دیگری مانند حوادث قلبی‌عروقی پُر-خطر شود.
پس از شش هفته مصرف NSAIDها، چه اتفاقی برای افراد مبتلا به axSpA می‌افتد:
افراد درمان شده با یک NSAID مرسوم، درد خود را 16.5 امتیاز کمتر در یک مقیاس 0 تا 100 ارزیابی کردند (نمره کمتر به معنای درد کمتر) (17% بهبودی مطلق).
- افرادی که از یک NSAID مرسوم استفاده کردند، درد خود را 44 امتیاز؛ و افرادی که با دارونما درمان شدند، آن را 60.5 امتیاز ارزیابی کردند.
افرادی که از یک NSAID مرسوم استفاده کردند، فعالیت بیماری خود را 17.5 امتیاز کمتر در یک مقیاس 0 تا 100 ارزیابی کردند (نمره کمتر به معنای فعالیت کمتر بیماری) (18% بهبودی مطلق).
- افرادی که با یک NSAID مرسوم درمان شدند، فعالیت بیماری خود را 37.2 امتیاز؛ و افرادی که از دارونما استفاده کردند آن را 54.7 امتیاز ارزیابی کردند.
افرادی که از یک NSAID مرسوم استفاده کردند، عملکرد خود را 9.1 امتیاز کمتر در یک مقیاس 0 تا 100 ارزیابی کردند (نمره کمتر به معنای عملکرد بهتر) (9% بهبود مطلق).
- افراد درمان شده با یک NSAID مرسوم، عملکرد خود را 40.9 امتیاز؛ و افرادی که از دارونما استفاده کردند آن را 50.0 امتیاز ارزیابی کردند.
سیزده نفر کمتر در هر 1,000 نفر پیش از پایان مطالعه، مصرف NSAID مرسوم را به دلیل عوارض جانبی متوقف کردند (0% تفاوت مطلق).
- 39 نفر در هر 1,000 نفری که یک NSAID مرسوم دریافت کردند، در مقایسه با 52 نفر در هر 1,000 نفری که دارونما داشتند، درمان را متوقف کردند.
یک نفر بیشتر در هر 1,000 نفر، در طول مطالعه دچار یک عارضه جانبی جدی حین مصرف NSAID مرسوم شد (0% تفاوت مطلق).
- 3 نفر در هر 1,000 نفری که یک NSAID مرسوم دریافت کردند، در مقایسه با 2 نفر از هر 1,000 نفری که دارونما داشتند، دچار یک عارضه جانبی جدی شدند.
افرادی که از یک COX-2 NSAID استفاده کردند، درد خود را 21.7 امتیاز کمتر در یک مقیاس 0 تا 100 ارزیابی کردند (22% بهبودی مطلق).
- افرادی که از یک COX-2 NSAID استفاده کردند، درد خود را 42.3 امتیاز؛ و افرادی که از دارونما استفاده می‌کنند آن را 64 امتیاز ارزیابی کردند.
افرادی که از یک COX-2 NSAID استفاده کردند، فعالیت بیماری خود را 22 امتیاز کمتر در یک مقیاس 0 تا 100 ارزیابی کردند (22% بهبودی مطلق).
- افرادی که با یک COX-2 NSAID درمان شدند، فعالیت بیماری خود را 32.7 امتیاز؛ و افرادی که از دارونما استفاده کردند آن را 54.7 امتیاز ارزیابی کردند.
افرادی که از یک COX-2 NSAID انتخابی استفاده کردند، عملکرد خود را 13.4 امتیاز کمتر در یک مقیاس 0 تا 100 ارزیابی کردند (13% بهبودی مطلق).
- افرادی که از یک COX-2 NSAID استفاده کردند، عملکرد خود را 36.6 امتیاز؛ و افرادی که با دارونما درمان شدند آن را 50.0 امتیاز ارزیابی کردند.
سیزده نفر بیشتر در هر 1,000 نفر پیش از پایان مطالعه، مصرف COX-2 NSAID را به دلیل عوارض جانبی متوقف کردند (2% تفاوت مطلق).
- 24 نفر در هر 1,000 نفری که یک COX-2 NSAID دریافت کردند، در مقایسه با 11 نفر در هر 1,000 نفری که دارونما داشتند، درمان را متوقف کردند.
تعداد مشابهی از افراد با مصرف COX-2 NSAID یا دارونما در طول مطالعه دچار یک عارضه جانبی جدی شدند (0% تفاوت مطلق).
- 2 نفر در هر 1,000 نفری که یک COX-2 NSAID دریافت کردند، در مقایسه با 2 نفر در هر 1,000 نفری که دارونما گرفتند، دچار یک عارضه جانبی جدی در طول مطالعه شدند.
شواهدی با کیفیت بالا تا متوسط نشان می‌دهد که هم NSAIDهای مرسوم و هم COX-2 برای درمان axSpA موثر هستند و شواهدی با کیفیت متوسط تا پائین حاکی از آن است که مضرات آنها ممکن است در کوتاه-مدت با دارونما متفاوت نباشند. NSAIDهای مختلف به یک اندازه موثر هستند. استفاده مداوم از NSAID ممکن است پیشرفت رادیوگرافیکی ستون فقرات را کاهش دهد، اما این یافته نیاز به تائید دارد.
اسپوندیلوآرتریت محوری (axial spondyloarthritis; axSpA) شامل اسپوندیلیت آنکیلوزان (radiographic axSpA) و non-radiographic (nr-)axSpA است و با پسوریازیس (psoriasis)، یووئیت (uveitis) و بیماری التهابی روده در ارتباط قرار دارد. تجویز داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) به عنوان درمان دارویی خط اول توصیه می‌شوند.
تعیین مزایا و مضرات NSAIDها در درمان axSpA.
تا 18 جون 2014 در CENTRAL؛ MEDLINE؛ و EMBASE جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) یا شبه-RCTهای مربوط به تجویز NSAIDها در برابر دارونما (placebo) یا هر مقایسه کننده دیگر، با مشارکت بزرگسالان مبتلا به axSpA و مطالعات کوهورت مشاهده‌ای که تاثیر طولانی-مدت (≥ شش ماه) NSAIDها را بر پیشرفت رادیوگرافیکی یا عوارض جانبی (AEs) مطالعه کردند. مقایسه‌های اصلی شامل NSAIDهای مرسوم یا COX-2 در برابر دارونما بودند. پیامدهای اصلی عبارت بودند از درد، شاخص فعالیت بیماری اسپوندیلیت آنکیلوزان Bath؛ (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index; BASDAI)، شاخص عملکردی اسپوندیلیت آنکیلوزان Bath؛ (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index; BASFI)، شاخص اندازه‌گیری اسپوندیلیت آنکیلوزان Bath؛ (Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index; BASMI)، پیشرفت رادیوگرافیکی، تعداد موارد خروج از مطالعه به دلیل ابتلا به AEها و تعداد AEهای جدی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب کارآزمایی‌ها برای ورود، ارزیابی خطر سوگیری (bias)، استخراج داده‌ها، و ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به پیامدهای اصلی با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) پرداختند.
تعداد 39 مطالعه (35 RCT، دو شبه-RCT و دو مطالعه کوهورت)؛ و 29 RCT و دو شبه-RCT را در آنالیزهای کمّی برای مقایسه‌ها (n = 4356): NSAIDهای مرسوم در برابر دارونما، سیکلواکسیژناز-2 (COX-2) در برابر دارونما، COX-2 در برابر NSAIDهای مرسوم، NSAIDها در برابر NSAIDها، ناپروکسن (naproxen) در برابر سایر NSAIDها، دوز پائین در برابر دوز بالا وارد کردیم. بیشتر کارآزمایی‌ها در معرض خطر نامشخص سوگیری انتخاب قرار داشتند (29=n)، اگرچه کورسازی شرکت‌کنندگان و پرسنل در 24 کارآزمایی کافی بود. بیست‌وپنج کارآزمایی خطر پائین سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) و 29 کارآزمایی خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی داشتند. خطر سوگیری در هر دو مطالعه کوهورت برای مشارکت در مطالعه، در سطح بالا و برای سایر معیارها در سطح پائین یا نامشخص بود. هیچ کارآزمایی در متاآنالیزها، بیماران مبتلا به nr-axSpA را ارزیابی نکرد.
NSAIDهای مرسوم در شش هفته مفیدتر از دارونما بودند. شواهدی با کیفیت بالا (چهار کارآزمایی، N = 850) نشان دهنده تسکین بهتر درد با NSAIDها است (نمره درد در گروه کنترل از 57 تا 64 در مقیاس 100 میلی‌متری آنالوگ بصری (VAS) و 16.5 امتیاز کمتر در گروه NSAID گزارش شد (95% فاصله اطمینان (CI): 20.8- تا 12.2-)، نمرات کمتر نشان دهنده درد کمتر، NNT؛ 4 (3 تا 6))؛ و شواهدی با کیفیت متوسط (یک کارآزمایی، 190 = n) نشان دهنده بهبود فعالیت بیماری با NSAIDها است (BASDAI در گروه کنترل 54.7 در مقیاس 100 نقطه‌ای و 17.5 امتیاز کمتر در گروه NSAID بود، 95% CI؛ 23.1- تا 11.8-)، نمرات پائین‌تر نشان دهنده فعالیت کمتر بیماری است، NNT؛ 3 (2 تا 4))؛ و شواهدی با کیفیت بالا (دو کارآزمایی، n = 356) بهبود عملکرد بیمار را با NSAIDها نشان می‌دهد (BASFI در گروه کنترل 50.0 در مقیاس 100 نقطه‌ای و 9.1 امتیاز کمتر در گروه NSAID بود (95% CI؛ 13.0- تا 5.1-)، نمرات پائین‌تر نشان دهنده عملکرد بهتر، NNT؛ 5 (3 تا 8)). شواهدی با کیفیت بالا (پنج کارآزمایی، 1165 = n) و متوسط (سه کارآزمایی، 671 = n) (که به دلیل عدم-دقت بالقوه کاهش داده شد) نشان می‌دهد که تعداد موارد خروج از مطالعه به دلیل AEها و تعداد AEهای جدی، تفاوت معنی‌داری بین گروه‌های دارونما (52/1000 و 2/1000) و NSAID (39/1000 و 3/1000) پس از 12 هفته نداشتند (به ترتیب: خطر نسبی (RR): 0.75؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.21؛ و RR: 1.69؛ 95% CI؛ 0.36 تا 7.97). BASMI و پیشرفت رادیوگرافیکی گزارش نشدند.
NSAIDهای COX-2 نیز در شش هفته موثرتر از دارونما بودند. شواهدی با کیفیت بالا (دو کارآزمایی، n = 349) تسکین بهتر درد را با COX-2 نشان می‌دهند (درد در گروه کنترل 64 امتیاز و در گروه COX-2 به میزان 21.7 امتیاز کمتر بود (95% CI؛ 35.9- تا 7.4-)، NNT؛ 3 (2 تا 24))؛ شواهدی با کیفیت متوسط (یک کارآزمایی، 193 = n) نشان دهنده بهبود فعالیت بیماری با COX-2 است (BASDAI در گروه‌های کنترل 54.7 امتیاز و در گروه COX-2 به میزان 22 امتیاز کمتر بود (95% CI؛ 27.4- تا 16.6-)، NNT؛ 2 (1 تا 3))؛ و شواهدی با کیفیت بالا (دو کارآزمایی، 349 = n) بهبود عملکرد بیمار را با COX-2 نشان دادند (BASFI در گروه کنترل 50.0 امتیاز و در گروه COX-2 به میزان 13.4 امتیاز کمتر بود (95% CI؛ 17.4- تا 9.5-)، NNT؛ 3 (2 تا 4)). شواهدی با کیفیت متوسط و پائین (سه کارآزمایی، 669 = n) (که به دلیل عدم-دقت بالقوه و ناهمگونی کاهش داده شد) نشان می‌دهد که تعداد موارد خروج از مطالعه به دلیل ابتلا به AEها و تعداد AEهای جدی، تفاوت معنی‌داری بین گروه‌های دارونما (11/1000 و 2/1000) و COX-2 (24/1000 و 2/1000) پس از 12 هفته نداشتند (به ترتیب: RR: 2.14؛ 95% CI؛ 0.36 تا 12.56؛ و RR: 0.92؛ 95% CI؛ 0.14 تا 6.21). BASMI و پیشرفت رادیوگرافیکی گزارش نشدند.
بین کلاس‌های NSAID، تفاوت‌های معنی‌داری در مزایا (درد در VAS: MD: -2.62؛ 95% CI؛ 10.99- تا 5.75؛ سه کارآزمایی، n = 669) یا آسیب‌ها (خروج از مطالعه به دلیل AEها: RR: 1.04؛ 95% CI؛ 0.60 تا 1.82؛ چهار کارآزمایی، n = 995) به دست نیامد. در حالی که استفاده از ایندومتاسین (indomethacin) نسبت به NSAIDهای دیگر به‌طور قابل توجهی منجر به بروز AEهای بیشتر (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 1.06 تا 1.48؛ 11 مطالعه، n = 1135) و AEهای نورولوژیکی (RR: 2.34؛ 95% CI؛ 1.32 تا 4.14؛ نه کارآزمایی، n = 963) شد، این یافته‌ها برای آنالیز حساسیت قوی نبودند. هیچ تفاوت مهمی را در آسیب‌ها بین ناپروکسن و دیگر NSAIDها پیدا نکردیم (سه کارآزمایی، n = 646)، اگرچه سایر NSAIDها برای تسکین درد موثرتر به نظر می‌رسیدند (MD: 6.80؛ 95% CI؛ 3.72 تا 9.88؛ دو کارآزمایی، n = 232). تاثیر دوز-پاسخ واضح و آشکاری را بر مزایا یا مضرات مداخله پیدا نکردیم (پنج مطالعه، 1136 = n). مطالعات منفرد نشان می‌دهند که NSAIDها ممکن است در به تاخیر انداختن پیشرفت رادیوگرافیکی بیماری موثر باشند، به ویژه در زیر-گروه‌های خاصی از بیماران، به عنوان مثال بیماران با CRP بالا، و این ممکن است با استفاده مداوم و نه بر اساس نیاز به استفاده از NSAIDها به بهترین وجه به دست آید.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.