سوال مطالعه مروری
این مرور، نحوه بهبودی افراد را پس از جراحی برای سرطان سر و گردن در صورتی که آنها «تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی» یا تغذیه استاندارد پیش و پس از جراحی یا فقط پس از آن دریافت کرده باشند، مقایسه کرده بود. مدت زمان بستری شدن اشخاص را در بیمارستان، این‌که آنها دچار عوارض شده بودند یا خیر و تعداد افرادی را که در هر گروه درمانی فوت کرده بودند بررسی کردیم.
پیشینه
جراحی سرطان سر و گردن معمولا به معنای جراحی برای درمان سرطان دهان، حلق یا حنجره است. این جراحی پیچیده است و افراد اغلب مبتلا به مشکلاتی مانند عفونت زخم و فروپاشی زخم (wound breakdown) (معمولا پارگی زخم در طول برش جراحی) و هم‌چنین عفونت‌هایی مثل پنومونی می‌شوند. این موضوع می‌تواند منجر به بستری طولانی‌تر در بیمارستان شود. نقش مواد مغذی خاصی مانند اسید‌های آمینه (در غذاهای مبتنی بر پروتئین یافت می‌شوند)، اسید‌های چرب امگا-3 (اغلب در روغن‌های ماهی پیدا می‌شود) و نوکلئوتید‌ها (در بسیاری از غذاها وجود دارد) برای کمک به بهبودی افراد از جراحی بررسی شده‌اند. هنگامی که هر کدام از این مواد مغذی خاص به تغذیه بیمار افزوده شوند، آن را تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی می‌نامند. ما می‌خواستیم ببینیم تغذیه اشخاص با تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی در مقایسه با تغذیه استاندارد، بهبودی را بهتر می‌کند یا خیر (برای مثال منجر به مدت بستری کوتاه‌تر و عوارض کمتر می‌شود یا خیر).
ویژگی‌های مطالعه
19 مطالعه را وارد کردیم که 1099 بزرگسال را در مجموع به کار گرفته بودند (حجم نمونه مطالعات از 8 تا 209 شرکت‌کننده متفاوت بود، اما اغلب (12 مورد از 19) دارای کمتر از 25 شرکت‌کننده به ازای هر گروه درمانی بودند). این مطالعات بر افرادی که پیش و پس از جراحی یا فقط پس از آن، تغذیه حمایتی را برای تقویت سیستم ایمنی یا تغذیه استاندارد دریافت کرده بودند، متمرکز بود. این مطالعات از نظر مدتی که افراد تغذیه شده بودند تفاوت داشتند؛ اما این زمان معمولا حداقل پنج روز بود. شواهد تا فوریه 2018 به‌روز است.
نتایج کلیدی
شواهدی مبنی بر تفاوت در مدت بستری در بیمارستان نیافتیم؛ اما تنوع زیادی بین مطالعات در چیزی که نشان می‌دادند، وجود داشت. شواهدی را یافتیم که نشان می‌داد احتمال فروپاشی زخم جراحی که فیستول (کانالی میان درون حلق و سطح پوست) نامیده می‌شود، در افرادی که تغذیه حمایتی برای تقویت و تعدیل سیستم ایمنی داشتند ممکن است حدودا نصف شود. هیچ شواهدی حاکی از این‌که تقویت سیستم ایمنی با تغذیه تاثیری بر عفونت زخم (اما همه مطالعات در نحوه اندازه‌گیری آن شفاف نبودند) یا مرگ‌ومیر داشته، نیافتیم. تغذیه‌های مطالعه شده به طور معمول خوب تحمل شده بودند و شواهدی از تفاوت در حوادث جانبی مانند اسهال بین گروه‌های درمانی وجود نداشت. سایر عوارض بالینی از جمله پنومونی و عفونت‌های مجاری ادراری به صورت شایع گزارش نشده بودند؛ ولی شواهد اندکی از کاهش با تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی وجود داشت.
کیفیت شواهد
اغلب مطالعات وارد شده در این مرور، کوچک و به صورت ضعیف گزارش شده بودند، به آن معناست که نتایج آنها می‌تواند کمتر قابل اطمینان باشد. مطالعات بیشتری که بزرگ‌تر، با کیفیت بهتر و در سیستم‌های مراقبت سلامت کنونی اجرا شده باشند، مورد نیاز هستند.
خطر تشکیل فیستول پس از جراحی می‌تواند با تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی کاهش یابد؛ اما هیچ شواهدی حاکی از تاثیر تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی بر هر کدام از پیامدهای دیگری که ارزیابی کرده بودیم، نیافتیم. مطالعات وارد شده در این مرور عموما کوچک یا دارای خطر سوگیری (bias) بالا (یا هر دو) بودند. کیفیت کلی شواهد را برای پیامدهای طول بستری در بیمارستان و مورتالیتی به هر علتی، پائین و برای عفونت زخم و حوادث جانبی، بسیار پائین ارزیابی کردیم. پژوهش بیشتر باید شامل مطالعات بزرگ‌تر و با کیفیت بهتر باشد.
بیماران مبتلا به سرطان سر و گردن اغلب دچار سوءتغذیه می‌شوند. جراحی برای این سرطان‌ها پیچیده است و شاید پس از یک دوره پرتودرمانی انجام شود. در نتیجه بیماران ممکن است دچار عوارض پس از جراحی مانند فیستول (fistulae) و عفونت زخم و هم‌چنین عفونت‌های کلی‌تر مثل پنومونی شوند. یک راه احتمالی برای افزایش بهبودی و کاهش بروز این عوارض، بهتر کردن تغذیه است. فرمول‌های تغذیه‌ای که مواد مغذی اساسی و هم‌چنین اسید‌های آمینه (آرژینین و گلوتامین)، اسید ریبونوکلئیک (RNA) و/یا لیپیدها (اسید‌های چرب امگا-3) را فراهم می‌کنند، به عنوان تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی (Immunonutrition) شناخته می‌شوند.
ارزیابی تاثیرات درمان با تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی در مقایسه با تغذیه استاندارد، بر بهبودی پس از جراحی در بیماران بزرگسالی که تحت جراحی الکتیو (غیر-اورژانسی) برای سرطان سر و گردن قرار می‌گیرند.
متخصص اطلاعات ENT در کاکرین به جست‌وجو در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های ENT؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده (CENTRAL)؛ PubMed؛ Ovid Embase؛ CINAHL؛ Web of Science؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP و منابع بیشتر برای یافتن کارآزمایی‌های منتشر شده و منتشر نشده پرداخت. تاریخ جست‌وجو، 14 فوریه 2018 بود.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) برای مقایسه تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی که حول‌وحوش جراحی به بیماران بزرگسال (18 سال به بالا) تحت جراحی الکتیو برای سرطان سر و گردن داده شده بود، با گروه کنترل که مکمل‌های غذایی پلیمریک استاندارد دریافت کرده یا هیچ مکملی نگرفتند، وارد کردیم.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه شامل این موارد بود: مدت بستری در بیمارستان (روز)، عفونت زخم، تشکیل فیستول و حوادث جانبی/تحمل غذایی، همان گونه که توسط نویسندگان کارآزمایی تعریف شده بود. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: مورتالیتی به هر علتی و عوارض پس از جراحی (همان گونه که توسط نویسندگان کارآزمایی تعریف شده بود). از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت شواهد مربوط به هر پیامد استفاده کردیم؛ این موارد به صورت ایتالیک نشان داده شدند.
19 مورد RCT را وارد کردیم (1099 شرکت‌کننده). میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 47 تا 66 سال متفاوت بود. اکثر مطالعات (12/19) دارای کمتر از 25 بیمار در هر گروه درمانی بودند. اغلب مطالعات (16/19) از فرمول‌های تغذیه حمایتی ایمن حاوی آرژینین استفاده کرده بودند؛ اما فرآورده‌های موجود و مقادیر مورد استفاده و در طول مداخله پس از جراحی متفاوت بود. زمان پیگیری برای اندازه‌گیری پیامد به طور قابل توجهی میان مطالعات متغیر و از پنج روز تا بیشتر یا برابر با 16 ماه بود.
پیامدهای اولیه
هیچ شواهدی از تفاوت در طول بستری در بیمارستان (تفاوت میانگین (MD): 2.5- روز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 5.11- تا 0.12؛ 10 مطالعه؛ 757 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) پیدا نکردیم. به طور مشابه، شواهدی از تاثیر تغذیه حمایتی بر تقویت سیستم ایمنی برای عفونت زخم نیافتیم (خطر نسبی (RR): 0.94؛ 95% CI؛ 0.70 تا 1.26؛ 12 مطالعه؛ 812 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). ممکن است تشکیل فیستول با تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی کاهش یابد؛ خطرات مطلق 11.3% و 5.4% در گروه‌های مراقبت استاندارد و تغذیه حمایتی برای تقویت سیستم ایمنی با RR معادل 0.48 بود (95% CI؛ 0.27 تا 0.85؛ 10 مطالعه؛ 747 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهدی حاکی از تفاوت از لحاظ تحمل غذایی («حوادث جانبی») بین درمان‌ها پیدا نکردیم (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.86 تا 2.06؛ 9 مطالعه؛ 719 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
پیامدهای ثانویه
هیچ شواهدی حاکی از تفاوت میان درمان‌ها در مورتالیتی به هر علتی نیافتیم (RR: 1.33؛ 95% CI؛ 0.48 تا 3.66؛ 14 مطالعه؛ 776 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین). سایر عوارض پس از جراحی مانند پنومونی و عفونت‌های مجاری ادراری به طور شایع گزارش نشده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.