ترومبوز ورید عمقی چیست؟
ترومبوز ورید عمقی (DVT) زمانی است که یک لخته خون، معمولا در ورید عمقی ساق پا یا لگن ایجاد می‌شود. تقریبا از هر 1000 نفر 1 مورد به DVT مبتلا می‌شود. اگر DVT درمان نشود، لخته خونی می‌تواند در جریان خون حرکت کرده و عروق خونی را در ریه‌ها مسدود کند. این وضعیت تهدید کننده زندگی، آمبولی ریه نامیده می‌شود، که تقریبا در 3 تا 4 نفر از هر 10,000 نفر رخ می‌دهد. اگر عوامل خطر خاصی داشته باشید، شانس ابتلا به DVT افزایش می‌یابد. این موارد شامل لخته‌های قبلی، دوره‌های طولانی‌مدت بی‌حرکتی (مانند سفر در هواپیما یا استراحت در رختخواب)، سرطان، قرار گرفتن در معرض استروژن‌ها (بارداری، داروهای ضد بارداری خوراکی یا درمان جایگزینی هورمون)، تروما و اختلالات خونی مانند ترومبوفیلی (لخته شدن غیر طبیعی خون) هستند. DVT با تعیین عوامل خطر و انجام اولتراسوند از وریدهای ساق پا تشخیص داده می‌شود.
ترومبوز ورید عمقی چگونه درمان می‌شود؟
اگر DVT تایید شود، بیماران با یک آنتی‌کوآگولانت درمان می‌شوند: دارویی که لخته‌های خون را درمان می‌کند یا از آن پیشگیری می‌کند، که اغلب «رقیق‌کننده خون» نامیده می‌شود. پیش از این، داروهای انتخابی عبارتند از هپارین، فونداپارینوکس و آنتاگونیست‌های ویتامین K که به عنوان «آنتی‌کوآگولانت‌های مرسوم» شناخته می‌شدند. با این حال، این داروها می‌توانند عوارض جانبی ایجاد کنند و برای مصرف محدودیت دارند.
دو نوع آنتی‌کوآگولانت معرفی شدهاند: مهار کننده‌های مستقیم ترومبین (direct thrombin inhibitors; DTIs) و مهار کننده‌های فاکتور Xa. این آنتی‌کوآگولانت‌ها به صورت خوراکی (یعنی از راه دهان، به شکل قرص) تجویز می‌شوند، تاثیر قابل پیش‌بینی دارند، نیازی به پایش مکرر یا دوزبندی مجدد نداشته (مصرف دوزهای متعدد)، و اثرات متقابل (interaction) شناخته‌شده کمی با دیگر داروها دارند. با توجه به این دلایل، آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی به داروهای انتخابی برای درمان DVT تبدیل شدهاند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
می‌خواستیم بدانیم که آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی در مقایسه با آنتی‌کوآگولانت‌های مرسوم برای درمان افراد مبتلا به آمبولی ریوی مفید و بی‌خطر هستند یا خیر.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که در آنها افراد مبتلا به DVT تایید شده به‌طور تصادفی به یکی از دو گروه درمانی تقسیم شدند. این نوع مطالعات معتبرترین شواهد را در مورد تاثیرات درمان ارائه می‌دهند. افراد در گروه‌های آزمایشی یک مهار کننده مستقیم ترومبین خوراکی یا یک مهار کننده فاکتور Xa خوراکی دریافت کرده، و نتایج آنها با نتایج افرادی مقایسه شدند که آنتی‌کوآگولاسیون مرسوم دریافت کردند. به همه شرکت کنندگان درمان طولانی مدت DVT (حداقل مدت 3 ماه) داده شد.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
پس از جست‌وجو برای یافتن مطالعات مرتبط، 21 مطالعه را با 30,895 شرکت‌کننده پیدا کردیم. داده‌های حاصل از مطالعات را ترکیب کره و دریافتیم که تفاوت بارزی در بروز موارد زیر:
- ترومبوآمبولی وریدی عود کننده (DVT، آمبولی ریه، یا هر دو)؛
- DVT عود کننده؛
- آمبولی ریه (لخته شدن خون در ریه‌ها)؛ یا
- مرگ‌ومیر
میان افرادی که با مهار کننده‌های مستقیم ترومبین خوراکی یا مهار کننده‌های خوراکی فاکتور Xa درمان شدند، در مقایسه با افرادی که آنتی‌کوآگولانت‌های مرسوم را دریافت کردند، وجود ندارد.
هم مهار کننده‌های مستقیم ترومبین و هم مهار کننده‌های فاکتور Xa، در مقایسه با درمان مرسوم، خونریزی شدید‌ی را که در طول درمان DVT اتفاق می‌افتد، کاهش دادند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
اعتماد ما به شواهد عموما متوسط است زیرا تعداد کمی از افراد با پیامدها مواجه شدند. شواهد به سوالی پاسخ داد که مستقیما به آن پرداختیم و نتایج مطالعات هم‌سو و سازگار بودند. با این حال، برای بررسی چگونگی مقایسه یک آنتی‌کوآگولانت خوراکی مستقیم با دیگری، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است. مطالعات آینده که به خوبی طراحی شده باشند ممکن است شواهد مهمی را برای سندرم پس از ترومبوز (وضعیتی که می‌تواند برای افراد مبتلا به DVT ساق پا رخ دهد و باعث درد مزمن، تورم و دیگر نشانه‌ها در ساق پا شود) و کیفیت زندگی ارائه دهند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این مطالعه، مرور قبلی کاکرین را به‌روز می‌کند. شواهد تا 1 مارچ 2022 به‌روز است.
پیام‌های کلیدی
هنگام درمان افراد مبتلا به DVT، شواهد فعلی نشان می‌دهد که احتمالا تاثیر مشابهی بین آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی و آنتی‌کوآگولانت‌های مرسوم برای پیشگیری از بروز ترومبوآمبولی وریدی عود کننده، DVT عود کننده، آمبولی ریوی و مرگ‌ومیر وجود دارد. آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی باعث کاهش خونریزی شدید در مقایسه با آنتی‌کوآگولانت‌های مرسوم شدند.
مرور فعلی نشان می‌دهد که DOACها ممکن است از نظر بی‌خطری (خونریزی شدید) نسبت به درمان مرسوم برتر بوده، و احتمالا از نظر اثربخشی معادل هم هستند. شواهد موجود نشان می‌دهد که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین DOACها و آنتی‌کوآگولانت‌های مرسوم در پیشگیری از VTE راجعه، DVT راجعه، آمبولی ریوی و مورتالیتی به هر علتی وجود دارد. DOACها نرخ خونریزی شدید را در مقایسه با داروهای آنتی‌کوآگولاسیون مرسوم کاهش دادند. قطعیت شواهد در سطح متوسط یا پائین بود.
ترومبوز ورید عمقی (deep vein thrombosis; DVT) وضعیتی است که در آن لخته خونی در وریدهای عمقی، عمدتا در اندام تحتانی، شکل می‌گیرند. این بیماری تقریبا در یک مورد از هر 1000 نفر رخ می‌دهد. در صورت عدم درمان، لخته می‌تواند به ریه‌ها رفته و باعث وقوع آمبولی ریه (pulmonary embolism; PE) تهدید کننده حیات فرد بیمار شود. پیش از این، DVT با آنتی‌کوآگولانت‌های هپارین و آنتاگونیست‌های ویتامین K درمان می‌شد. با این حال، دو شکل از آنتی‌کوآگولانت‌های مستقیم خوراکی (direct oral anticoagulants; DOACs) معرفی شدهاند: مهار کننده‌های مستقیم ترومبین (oral direct thrombin inhibitors; DTIs) خوراکی و مهار کننده‌های فاکتور Xa خوراکی، که دارای ویژگی‌هایی هستند که ممکن است در مقایسه با درمان مرسوم مطلوب‌تر باشند، از جمله تجویز خوراکی، تاثیر قابل پیش‌بینی، عدم نیاز به پایش مکرر بیمار یا تنظیم دوز و اندک تداخلات دارویی شناخته شده. DOACها در حال حاضر عمدتا برای درمان DVT استفاده می‌شوند: دستورالعمل‌های اخیر مصرف DOACها را نسبت به آنتی‌کوآگولانت‌های مرسوم برای درمان DVT و PE توصیه می‌کنند. این مرور کاکرین برای نخستین‌بار در سال 2015 منتشر شد. این مطالعه، اولین مرور سیستماتیک برای اندازه‌گیری اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف این داروها در درمان DVT بود. این یک نسخه به‌روز شده از مرور 2015 است.
ارزیابی اثربخشی و بی‌خطری (safety) مصرف DTIهای خوراکی و مهار کننده‌های فاکتور Xa خوراکی در برابر آنتی‌کوآگولانت‌های مرسوم در درمان طولانی‌مدت DVT.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، پایگاه‌های ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلتفرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov را تا 1 مارچ 2022 جست‌وجو کرد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که در آنها افراد مبتلا به DVT، که این وضعیت توسط تکنیک‌های تصویربرداری استاندارد تایید شد، برای دریافت DTI خوراکی یا مهار کننده فاکتور Xa خوراکی در مقایسه با آنتی‌کوآگولانت مرسوم یا در مقایسه با یکدیگر برای درمان اختصاص داده شدند.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره گرفتیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از ترومبوآمبولی وریدی (venous thromboembolism; VTE) راجعه، DVT و PE عود کننده. پیامدهای ثانویه شامل مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، خونریزی شدید، سندرم پس از ترومبوز (post-thrombotic syndrome; PTS) و کیفیت زندگی (quality of life; QoL) بودند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد برای هر پیامد استفاده کردیم.
تعداد 10 مطالعه جدید را با 2950 شرکت‌کننده برای این به‌روزرسانی شناسایی کردیم. در مجموع، 21 RCT را شامل 30,895 شرکت‌کننده وارد کردیم. سه مطالعه DTIهای خوراکی (دو مورد دابیگاتران (dabigatran) و یک مورد زیملاگاتران (ximelagatran))، 17 مطالعه مهار کننده‌های فاکتور Xa خوراکی (هشت مورد ریواروکسابان (rivaroxaban)، پنج مورد آپیکسابان (apixaban) و چهار مورد ادوکسابان (edoxaban)) و یک کارآزمایی سه بازویی یک DTI (دابیگاتران) و یک مهار کننده فاکتور Xa (ریواروکسابان) را بررسی کردند. مطالعات به‌طور کلی از کیفیت روش‌شناسی (methodology) خوبی برخوردار بودند.
متاآنالیزی که به مقایسه DTIها با آنتی‌کوآگولانت‌های مرسوم پرداخت، هیچ تفاوت بارزی را در نرخ VTE راجعه (نسبت شانس (OR): 1.17؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.83 تا 1.65؛ 3 مطالعه، 5994 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، DVT راجعه (OR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.74 تا 1.66؛ 3 مطالعه، 5994 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، PE کشنده (OR: 1.32؛ 95% CI؛ 0.29 تا 6.02؛ 3 مطالعه، 5994 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، PE غیر کشنده (OR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.64 تا 2.59؛ 3 مطالعه، 5994 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا مورتالیتی به هر علتی (OR: 0.66؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.08؛ 1 مطالعه، 2489 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) نشان نداد. DTIها توانستند نرخ خونریزی شدید را کاهش دهند (OR: 0.58؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.89؛ 3 مطالعه، 5994 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بالا).
متاآنالیز برای مهار کننده‌های فاکتور Xa خوراکی در مقایسه با آنتی‌کوآگولانت‌های مرسوم، تفاوت بارزی را در VTE راجعه (OR: 0.85؛ 95% CI؛ 0.71 تا 1.01؛ 13 مطالعه، 17,505 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، DVT عود کننده (OR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.01؛ 9 مطالعه، 16,439 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، PE کشنده (OR: 1.18؛ 95% CI؛ 0.69 تا 2.02؛ 6 مطالعه، 15,082 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، PE غیر کشنده (OR: 0.93؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.27؛ 7 مطالعه، 15,166 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) یا مورتالیتی به هر علتی (OR: 0.87؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.14؛ 9 مطالعه، 10,770 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) نشان نداد. متاآنالیز کاهش نرخ خونریزی شدید را با مهار کننده‌های فاکتور Xa خوراکی در مقایسه با آنتی‌کوآگولانت‌های مرسوم نشان داد (OR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.89؛ 17 مطالعه، 18,066 شرکت‌کننده، شواهد با قطعیت بالا).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.