سوال مطالعه مروری
آیا دارو-درمانی، درد یا دیگر نشانه‌هایی را که کودک مبتلا به درد راجعه شکمی را نشانه گرفته، بهبود می‌بخشد یا خیر؟
پیشینه
درد راجعه شکمی در کودکان اصطلاحی است که برای توصیف اپیزودهای بدون توجیه درد شکمی که هیچ علتی برای آن پیدا نمی‌‌شود، مورد استفاده قرار می‌گیرد. این درد اغلب با نشانه‌های دیگری مثل اسهال یا رنگ‌‌پریدگی صورت همراه است. بنابراین، برخی از پژوهشگران نشانه‌های مختلف درد بدون توجیه را بر اساس دیگر نشانه‌های همراه طبقه‌‌بندی کرده‌‌اند. درد راجعه شکمی در کودکان شایع است. احتمالا علت زمینه‌‌ای یا عامل شروع درد در کودکان متفاوت است.
ویژگی‌های مطالعه
در این مطالعه مروری، منابع علمی را در سراسر جهان تا تاریخ جون 2016 برای یافتن مطالعات پژوهشی درمان‌‌های دارویی برای کودکان مبتلا به RAP جستوجو کردیم. 16 مطالعه را پیدا کردیم که معیارهای ما را داشته، و درمان‌‌های زیر را ارزیابی کردند: ضد-افسردگی‌‌ها، آنتی‌‌بیوتیک‌‌ها، آنتی‌‌هیستامین‌‌ها، ضد-اسپاسم‌‌ها، یک آنتاگونیست گیرنده دوپامین، و یک هورمون. چهارده مطالعه درمان‌‌های دارویی را با دارونما (placebo) و دو مطالعه با مراقبت معمول پزشکی مقایسه کردند. این مطالعات در هفت کشور انجام شدند: هفت مطالعه در آمریکا، هفت مطالعه در ایران، یک مطالعه در هر یک از کشورهای انگلیس، سوئیس، ترکیه، سریلانکا، و هند. مطالعات در مجموع شامل 1024 کودک در سنین پنج تا 18 سال بودند. همه کودکان از درمانگاه‌‌های سرپایی وارد مطالعات شدند. طول مدت پیگیری بین دو هفته و چهار ماه متغیر بود.
نتایج کلیدی
این مطالعه مروری نشان می‌‌دهد که هیچ شواهدی برای استفاده از دارو به منظور بهبود نشانه‌ها یا ارتقای کیفیت زندگی کودک وجود ندارد. در نتیجه، اگر دارویی تجویز شود، باید در قالب یک کارآزمایی بالینی با روش انجام خوب بررسی شود. اگر قرار است دارویی برای کودک مبتلا به RAP تجویز شود، باید در نظر داشت که RAP در طول زمان تغییر می‌‌کند، و بنابراین، هر موردی از بهبودی یا بدتر شدن بیمار ممکن است به دلیل سیر طبیعی آن باشد تا یک پاسخ دارویی.
کیفیت شواهد
بسیاری از مطالعات ضعف‌‌هایی در طراحی و نحوه گزارش‌‌دهی خود داشتند، بنابراین، کیفیت کلی شواهد برای داروها در RAP در سطح پائین قرار می‌گیرد. مطالعاتی که روش انجام بهتری داشتند، تعداد اندکی را از کودکان وارد کرده و روش آنها تا کنون توسط دیگر پژوهشگران تکرار نشده است.
در حال حاضر هیچ شواهد متقاعد کننده‌‌ای برای حمایت از استفاده از داروها در درمان RAP در کودکان وجود ندارد. برای ارزیابی منفعت یا آسیب احتمالی ناشی از مداخلات دارویی، به انجام کارآزماییهای بالینی با روش انجام خوب نیاز است. در عمل، اگر پزشک از یک دارو به عنوان «یک کارآزمایی درمانی» استفاده کند، آنها و بیمار باید آگاه باشند که RAP یک وضعیت عملکردی است و هرگونه «پاسخی» به درمان ممکن است نشان دهنده روند طبیعی سیر آن یا اثر دارونما باشد تا کارایی دارو.
بین %4 و %25 کودکان در سنین مدرسه در یک مقطع زمانی از درد راجعه شکمی (recurrent abdominal pain; RAP) شکایت دارند که شدت آن به اندازه‌‌ای است که در زندگی روزمره آنها تداخل ایجاد می‌‌کند. زمانی که هیچ علت ارگانیک برای آن پیدا نمی‌‌شود، کودکان با اطمینان‌‌بخشی و اقدامات ساده درمان می‌‌شوند؛ طیف بزرگی از مداخلات دارویی برای تجویز در این کودکان پیشنهاد شده است.
تعیین اثربخشی مداخلات دارویی برای RAP در کودکان در سنین مدرسه
پایگاه ثبت مرکزی کارآزماییهای کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE؛ Embase؛ و هشت بانک اطلاعاتی الکترونیکی را تا تاریخ جون 2016 جستوجو کردیم. همچنین، دو پایگاه ثبت کارآزمایی را جستوجو کرده و با پژوهشگران مطالعات منتشر شده تماس گرفتیم.
کارآزماییهای تصادفی‌سازی و کنترل شده شامل کودکان در سنین پنج تا 18 سال مبتلا به RAP یا یک اختلال عملکردی گوارشی مرتبط با درد شکم، بر اساس معیارهای Rome III (Rasquin 2006). این مداخلات شامل هر نوعی از مداخله دارویی در مقایسه با دارونما (placebo)، عدم‌‌درمان، لیست انتظار، یا مراقبت استاندارد بودند. معیارهای پیامد اولیه عبارت بودند از شدت درد، طول دوره درد یا فراوانی درد، و بهبود درد. معیارهای پیامد ثانویه شامل عملکرد بیمار در مدرسه، عملکرد اجتماعی یا روانی، و کیفیت زندگی بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم عناوین، چکیده‌‌ها، و گزارش‌های کامل بالقوه مرتبط را برای یافتن مطالعات واجد شرایط غربالگری کردند. دو نویسنده دادهها را استخراج و «خطر سوگیری (bias)» را بررسی کردند. از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای رتبه‌‌دهی به کیفیت کلی شواهد استفاده کردیم. از آنجا که مطالعات بسیار ناهمگون بودند، انجام متاآنالیز مناسب نبود. در نتیجه، روش نقل قول (narrative) را از نتایج ارائه داده‌ایم.
در این مرور 16 مطالعه با مجموع 1024 شرکت‌‌کننده در سنین پنج تا 18 سال وارد شدند، همگی از درمانگاه‌‌های سرپایی اطفال جذب مطالعه شدند. مطالعات در هفت کشور مختلفی انجام شدند: هفت مطالعه در آمریکا، چهار مطالعه در ایران، و یک مطالعه در هر یک از کشورهای انگلیس، سوئیس، ترکیه، سریلانکا، و هند. طول دوره پیگیری بیماران بین دو هفته و چهار ماه بود. مطالعات از مداخلات زیر برای درمان RAP استفاده کردند: ضد-افسردگی‌‌های سه‌‌حلقه‌‌ای، آنتی‌‌بیوتیک‌‌ها، آگونیست‌‌های گیرنده 5-HT4، ضد-اسپاسم‌‌ها، آنتی‌‌هیستامین‌‌ها، آنتاگونیست‌‌های گیرنده H2، آنتاگونیست‌‌های سروتونین، مهار کننده‌‌های انتخابی بازجذب سروتونین، یک آنتاگونیست گیرنده دوپامین، و یک هورمون. اگرچه برخی از مطالعات تکی گزارش کردند که درمان‌‌ها موثر بودند، همه آنها یا حجم نمونه کوچکی داشته یا یک نقص کلیدی روش‌‌شناسی را با خطر سوگیری بالا نشان دادند. هیچ کدام از این نتایج «مثبت» در مطالعات بعدی دوباره تکرار نشده‌‌اند. کیفیت شواهد مربوط به اثربخشی درمان را در سطح پائین در نظر گرفتیم. هیچ موردی از عارضه جانبی در این مطالعات گزارش نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.