موضوع چیست؟
در حالی که خونریزی پس از زایمان (postpartum haemorrhage; PPH) یکی از علل اصلی مرگ‌ومیر مادران در سراسر جهان است، اغلب در کشورهای با سطح درآمد پائین اتفاق می‌افتد. این بیماری اغلب در مرحله سوم زایمان، دوره‌ای از زمان خروج نوزاد تا خروج جفت و پرده‌ها، رخ می‌دهد. طی این دوره، کمک کننده به زایمان ارزیابی می‌کند که مادر چقدر خون از دست داده است.
چرا این موضوع مهم است؟
همیشه بعد از تولد نوزاد مقداری خون از دست می‌رود، اما وقتی این میزان بیش از حد است، آن را PPH می‌نامند. PPH شدید می‌تواند منجر به سلامت ضعیف برای مادر (موربیدیتی مادری) و گاهی حتی مرگ‌ومیر، به ویژه در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط شود. اگر از دست دادن خون بیش از حد زودهنگام تشخیص داده شود، مداخلات را برای کمک به متوقف کردن جریان خون می‌توان زودتر شروع کرد و پیامدهای سلامت برای مادر را بهبود بخشید. بنابراین، پیدا کردن بهترین روش برای اندازه‌گیری از دست دادن خون پس از زایمان مهم است؛ روشی که در همه شرایط و محیط‌های زایمان، از جمله آنهایی که در کشورهای با سطح درآمد پائین هستند، عملی باشد.
در بسیاری از موارد، فرد کمک کننده به زایمان، میزان از دست رفتن خون را با نگاه کردن به میزان خون از دست رفته و تخمین حجم آن (تخمین دیداری) ارزیابی می‌کند. در حالی که این روش خیلی دقیق نیست، در تمام شرایط زایمان به کار می‌رود. در روش دیگر، فرد کمک کننده به زایمان یک پوشش کم‌عمق در زیر باتک (buttocks) مادر قرار می‌دهد و سپس خون جمع‌آوری شده را همراه با هر پد و ماده به خون آغشته شده، وزن می‌کند. این به عنوان یک روش غیر-مستقیم شناخته می‌شود. در یک روش مستقیم که ابداع شده، یک «پرده زایمان کالیبره شده» (calibrated delivery drape) زیر باتک مادر قرار داده شده و به دور کمر مادر بسته می‌شود، با یک بخش قیف مدرج (که نشان می‌دهد چه میزان خون از بین رفته است) بین پاهایش آویزان است. روش‌های دیگری نیز در دسترس هستند، مانند محلول‌های رنگ و تکنیک‌های رادیواکتیو، اما اینها در بسیاری از شرایط زایمان عملی نیستند.
ما چه شواهدی را پیدا کردیم؟
در فوریه سال 2018 به جست‌وجوی شواهد پرداختیم، و سه کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده پیدا کردیم که شامل بیش از 26,000 زن بود. دو کارآزمایی به تجزیهوتحلیل ما کمک کردند؛ یک مطالعه داده‌هایی را برای هیچ کدام از پیامدهای مورد نظر در این مرور ارائه ندادند. همه این کارآزمایی‌ها در محیط‌های بیمارستانی رخ دادند. دو کارآزمایی در هند صورت گرفته و دیگری در 13 کشور مختلف اروپایی انجام شده است. کارآزمایی‌ها روش‌های مختلفی را برای تخمین زدن مقدار خون از دست رفته مورد بررسی قرار دادند.
یک کارآزمایی (که در 13 کشور اروپایی انجام شد، و شامل بیش از 25,000 زن می‌شد) به مقایسه استفاده از یک پرده کالیبره شده (تخمین مستقیم) با تخمین بصری (تخمین غیر-مستقیم) پرداخت. شواهد با کیفیت متوسط نشان می‌دهند که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین روش‌ها برای خطر ابتلا به شرایط حاد وجود دارد (به عنوان مثال شکست در تشکیل لخته‌های خونی، عملکرد ضعیف کبد، کلیه‌ها و مغز، پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه)؛ نیاز به ترانسفیوژن خون؛ استفاده از مایعات برای حفظ فشار خون؛ یا استفاده از داروها برای کمک به انقباض رحم برای جلوگیری از خونریزی. این کارآزمایی تعداد زنانی را که بعد از زایمان دچار کم‌خونی شده بودند، مقدار خون از دسته رفته به میزان حداقل 500 میلی‌لیتر، یا عفونت گزارش نکرده است.
یک کارآزمایی (که در هند انجام شد و شامل 900 زن می‌شد) به مقایسه استفاده از یک پرده کالیبره شده (تخمین مستقیم) با وزن کردن و اندازه‌گیری خون و مواد آغشته به خون (روش غیر-مستقیم) پرداخت. شواهد با کیفیت بالا نشان دادند که پرده‌های کالیبره شده بهتر از اندازه‌گیری خون و مواد آغشته شده به خون در تشخیص مقدار خون از دست رفته به میزان حداقل 500 میلی‌لیتر عمل می‌کنند. شواهد با کیفیت پائین نشان می‌دهند که ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین روش‌ها در نیاز به ترانسفیوژن خون یا مایعات برای حفظ فشار خون وجود داشته باشد. شواهد با کیفیت بالا نشان می‌دهند که تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در استفاده از داروها برای کمک به انقباض رحم به منظور توقف خونریزی وجود دارد. این کارآزمایی تعداد زنانی را که به کم‌خونی پس از زایمان یا عفونت، یا خطر پیشرفت شرایط جدی (مانند شکست در شکل‌گیری لخته‌های خونی، عملکرد ضعیف کبد، کلیه‌ها و مغز، یا پذیرش در بخش مراقبت‌های ویژه) مبتلا شدند، گزارش نکرده است.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
شواهد کافی برای پشتیبانی از استفاده از یک روش نسبت به روش دیگر برای تخمین مقدار خون از دست رفته پس از زایمان واژینال وجود ندارد. نیاز به کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا وجود دارد که پیامدهای مهم را اندازه‌گیری کنند، مانند آنهایی که در این مرور فهرست شده‌اند.
به طور کلی، شواهد موجود در این مرور برای پشتیبانی از استفاده از یک روش نسبت به روش دیگر برای تخمین میزان خون از دست رفته پس از زایمان واژینال کافی نیست. به طور کلی، کیفیت شواهد برای پیامدهای از پیش تعیین شده ما از کیفیت پائین تا بالا متغیر بود، با تصمیمات کاهش رتبه به علت عدم دقت. کارآزمایی‌های وارد شده بسیاری از پیامدهای اولیه و ثانویه ما را گزارش نکردند.
در کارآزمایی‌ها که روش‌های تخمین خون از دست رفته را در طول زایمان واژینال ارزیابی می‌کنند، ما بر این باوریم که اندازه‌گیری تاثیر آنها بر پیامدهای بالینی مادری و نوزادی همراه با دقت تشخیصی آنها مهم است. مجموع دانش ما در این زمینه نیازمند انجام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتر، با طراحی خوب و با قدرت مناسب است که میزان خون از دست رفته را با پیامدهای بالینی مرتبط، مانند آنهایی که در این مرور فهرست شده‌اند، مرتبط سازد.
تقریبا 358,000 زن هر ساله هنگام زایمان، عمدتا در کشورهای با سطح درآمد پائین جان خود را از دست می‌دهند. بیش از نیمی از همه مرگ‌ومیرهای مادران درون 24 ساعت پس از زایمان رخ می‌دهد؛ خونریزی شدید در زمان پس از زایمان مهم‌ترین دلیل آن است. بسته به نرخ از دست رفتن خون و عوامل دیگر، از جمله کم‌خونی از قبل موجود، خونریزی پس از خونریزی (postpartum haemorrhage; PPH) درمان نشده می‌تواند منجر به شوک هیپوولمیک (hypovolaemic shock)، اختلال عملکرد چند اندام و مرگ‌ومیرهای مادران درون دو تا شش ساعت شود.
این مرور روش‌های مختلفی را برای تخمین میزان از دست دادن خون مورد بررسی قرار داد. شایع‌ترین روش اندازه‌گیری از دست دادن خون در مرحله سوم زایمان، تخمین بصری است که طی آن فرد کمک کننده به زایمان یک تخمین کمی یا نیمه کمی از مقدار خون از دست رفته می‌دهد. در جمع‌آوری مستقیم خون، تمام خون از دست رفته در مرحله سوم زایمان (به جز برای جفت و پرده‌ها) در یک کیسه دور انداختنی، قیفی‌شکل و جمع کننده پلاستیک که به یک زیر انداز پلاستیکی متصل است و زیر باتک زن قرار داده شده می‌شود، جمع می‌شود. هنگامی که خونریزی متوقف می‌شود، دو گزینه وجود دارد: کیسه را می‌توان وزن کرد (تکنیک وزنی نیز نامیده می‌شود)، یا این کیسه را می‌توان درجه‌بندی کرد و اجازه اندازه‌گیری مستقیم را داد. اندازه‌گیری دقیق‌تر مقدار خون دست رفته، غلظت هموگلوبین (haemoglobin; Hb) در نمونه‌برداری خون وریدی و اسپکترومتری (spectrophotometry) است. با روش رقیق کنندگی رنگ، مقدار مشخصی از رنگ در ورید تزریق می‌شود و غلظت پلاسماتیک آن بعد از قطع خونریزی رحمی، تحت نظارت قرار می‌گیرد. با استفاده از داروی هسته‌ای، یک ردیاب رادیواکتیو تزریق می‌شود و غلظت آن بعد از توقف خونریزی پایش می‌شود. اگرچه از نظر تئوری، این روش‌های پیشرفته می‌توانند مقدارسنجی از خون دست رفته را فراهم کنند، انجام آنها دشوار است و در اغلب شرایط در دسترس نیستند.
ارزیابی تاثیر روش‌های جایگزین برای تخمین میزان خونریزی در مرحله سوم زایمان، برای کمک به ارائه دهندگان مراقبت سلامت، به منظور کاهش پیامدهای ناگوار خونریزی پس از زایمان پس از زایمان واژینال.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی گروه بارداری و زایمان در کاکرین (2 فوریه 2018)؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP؛ 21 مارچ 2018) سازمان جهانی بهداشت و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده، از جمله کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده که به ارزیابی روش‌های تخمین مقدار خون از دست رفته پس از زایمان واژینال پرداخته باشند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، کارآزمایی‌ها را برای ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را کنترل کردند.
جست‌وجوی ما 62 گزارش را در مجموع پیدا کرد. از این تعداد، 12 گزارش را به طور کامل ارزیابی کردیم، که مربوط به شش کارآزمایی بود. سه کارآزمایی را وارد و یکی را خارج کردیم؛ دو کارآزمایی در حال انجام هستند.
کارآزمایی‌های وارد شده در محیط‌های بیمارستانی انجام شدند. دو کارآزمایی در هند انجام شد؛ کارآزمایی سوم یک کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده بزرگ بود که در 13 کشور اروپایی صورت گرفت. به‌طور کلی، ما قضاوت کردیم که کارآزمایی‌های وارد شده در معرض خطر پائین سوگیری قرار داشتند. یک مطالعه استفاده از پرده‌های کالیبره شده را در برابر تخمین بصری ارزیابی کرد، دیگری استفاده از پرده‌های کالیبره شده را در برابر تکنیک وزنی (وزن مواد آغشته به خون) ارزیابی کرد، بنابراین ما قادر نبودیم داده‌ها را از دو مطالعه جمع‌آوری کنیم. مطالعه سوم هیچ کدام از پیامدهای مورد نظر را اندازه‌گیری نکرد، بنابراین در تجزیهوتحلیل کمی وارد نشد.
اندازه‌گیری مستقیم با استفاده از پرده‌های کالیبره شده در برابر تخمین بصری
یک کارآزمایی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی و کنترل شده در 13 کشور اروپای غربی با بیش از 25,000 این مقایسه را انجام داد.
کارآزمایی در مورد آنمی (کم خونی) پس از زایمان (تعریف شده به صورت هموگلوبین کم‌تر از 9 میلی‌گرم/دسی‌لیتر)، مقدار خون از دست رفته بیشتر از 500 میلی‌لیتر یا عفونت مادری گزارشی ارائه نکرد.
شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌ها در موارد زیر وجود دارد: موربیدیتی شدید (کوآگولوپاتی (coagulopathy)، نارسایی ارگان، بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان؛ خطر نسبی (RR) تعدیل شده: 0.82؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.48 تا 1.39)؛ خطر ترانسفیوژن خون (RR تعدیل شده: 0.82؛ 95% CI؛ 0.46 تا 1.46)؛ استفاده از گسترش‌دهنده‌های پلاسما (RR تعدیل شده: 0.77؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.42) و استفاده از یوتروتونیک‌های درمانی (therapeutic uterotonics) (RR تعدیل شده: 0.87؛ 95% CI؛ 0.42 تا 1.76).
اندازه‌گیری مستقیم با استفاده از پرده‌های کالیبره شده (™Excellent BRASSS‐V Drape) در برابر تکنیک وزنی
یک کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده در هند، با حضور 900 زن، این مقایسه را انجام داد.
این کارآزمایی، گزارشی در مورد آنمی پس از زایمان (تعریف شده به صورت هموگلوبین کم‌تر از 9 میلی‌گرم/دسی‌لیتر)، موربیدیتی شدید یا عفونت مادری ارائه نداد.
شواهد با کیفیت بالا نشان دادند که استفاده از پرده‌های کالیبره شده تشخیص خون از دست رفته بیش از 500 میلی‌لیتر را در مقایسه با تکنیک وزنی بهبود می‌بخشد (RR: 1.86؛ 95% CI؛ 1.11 تا 3.11). شواهد با کیفیت متوسط پیشنهاد می‌کنند که در خطر ترانسفیوژن خون (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.06 تا 15.94) یا در استفاده از گسترش دهنده‌های پلاسما، گزارش شده به صورت مایعات داخل وریدی که در درمان PPH تجویز می‌شوند (RR: 0.67؛ 95% CI؛ 0.19 تا 2.35)، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین دو گروه وجود داشته باشد. شواهد با کیفیت بالا نشان دهنده تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در استفاده از یوتروتونیک‌های درمانی بود (RR: 1.01؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.13)، اما استفاده از یوتروتونیک‌های درمانی در هر دو بازوی مطالعه بسیار بالا بود (57% و 56%).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.