موضوع چیست؟
سازمان جهانی بهداشت (WHO) حداقل چهار بار ویزیت پیش از زایمان را برای همه زنان باردار توصیه می‌کند. تقریبا نیمی از زنان باردار در سراسر جهان این سطح از مراقبت را از دست می‌دهند و این مساله در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط مشکل‌سازتر است.
چرا این موضوع مهم است؟
مراقبت سلامت در دوران بارداری یک اولویت است زیرا ارائه مراقبت سلامت ضعیف پیش از زایمان با تولد نوزادان کم-وزن هنگام تولد و مرگ‌ومیرهای بیشتر نوزادان مرتبط است. مراقبت‌های پیش از زایمان هم‌چنین فرصتی را برای بررسی‌های تغذیه‌ای و سلامت فراهم می‌کنند، مانند اینکه یک زن به بیماری مانند مالاریا مبتلا است یا خیر یا در معرض بیماری‌های عفونی مانند HIV (ویروس نقص ایمنی انسانی) یا سیفلیس قرار گرفته یا خیر.
ما چه شواهدی را به دست آوردیم؟
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را مرور کردیم که روش‌هایی را برای بهبود جذب مراقبت‌های پیش از زایمان در دوران بارداری تست کردند. برخی کارآزمایی‌ها مداخلات مبتنی بر جامعه (کمپین‌های رسانه‌ای، ارائه آموزش در مورد مراقبت از خود و نوزاد یا مشوق‌های مالی برای زنان باردار جهت دریافت مراقبت‌های پیش از زایمان) را تست کردند، در حالی که سایر کارآزمایی‌ها به مداخلات سیستم‌های سلامت (ویزیت در منزل برای زنان باردار یا تهیه تجهیزات برای کلینیک‌ها) پرداختند. تعداد 34 کارآزمایی را تقریبا با 400,000 زن وارد مرور کردیم. بیشتر کارآزمایی‌ها در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط انجام شد و اغلب به گونه‌ای انجام شدند که باعث می‌شد نسبت به اعتماد به گزارش‌های منتشر شده اطمینان داشته باشیم. تعداد 30 مورد از 34 کارآزمایی را با خطر کلی پائین یا نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم. رتبه‌بندی کیفیت (بالا، متوسط یا پائین) سطح اطمینان ما، نشانه قوی و معنادار بودن نتایج است.
مقایسه یک مداخله با عدم-مداخله در کارآزمایی‌ها
مداخلات واحد فقط تعداد زنانی را به‌طور جزئی بهبود بخشید که در چهار ویزیت پیش از زایمان شرکت کردند (کیفیت بالا). مداخلات باعث بهبود نرخ مرگ‌ومیر (کیفیت پائین)، مرگ‌ومیرهای نوزادی (کیفیت متوسط) یا وزن پائین هنگام تولد (کیفیت بالا) نشد. با این حال، این مداخلات منجر به بهبود متوسطی در تعداد زنانی شدند که حداقل یک بار ویزیت پیش از زایمان (کیفیت متوسط) داشته و زنانی که در یک مرکز سلامت زایمان کردند (کیفیت بالا). تعداد زنانی که درمان پیشگیرانه متناوب را برای مالاریا دریافت کردند گزارش نشد.
کارآزمایی‌های مقایسه کننده دو یا چند مداخله با عدم-مداخله
مداخلات ترکیبی باعث بهبود تعداد زنان با چهار ویزیت یا بیشتر (کیفیت پائین) یا کاهش مرگ‌ومیرهای مادران (کیفیت متوسط) نشد. هم‌چنین باعث افزایش تعداد زنانی نشد که در یک مرکز خدمات سلامت زایمان کردند (کیفیت متوسط). با این حال، بیشتر زنانی که مداخلات ترکیبی را دریافت کردند، یک یا چند ویزیت پیش از زایمان داشتند (کیفیت متوسط)؛ هم‌چنین مرگ‌ومیر نوزادان کمتر بود (کیفیت متوسط) و نوزادان کمتری با وزن پائین هنگام تولد به دنیا آمدند (کیفیت متوسط). تعداد زنانی که درمان پیشگیرانه متناوب را برای مالاریا دریافت کردند گزارش نشد.
هیچ شواهدی را پیدا نکردیم که نشان دهد کارآزمایی‌های ارائه مداخلات در سطح جامعه متفاوت از کارآزمایی‌های مداخلات سیستم‌های سلامت باشند.
کارآزمایی‌های مقایسه کننده یک مداخله با مداخله دیگر - هیچ کارآزمایی‌ای برای این مقایسه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های مقایسه کننده یک مداخله با ترکیبی از مداخلات - تفاوتی در تعداد زنانی که چهار بار یا بیشتر ویزیت‌های پیش از زایمان (و حداقل یک ویزیت) را دریافت کردند، مرگ‌ومیرهای مادر، مرگ‌ومیرهای نوزاد، تعداد زایمان‌ها در یک مرکز خدمات سلامت یا تعداد زنانی که درمان پیشگیرانه متناوب را برای مالاریا دریافت کردند، وجود نداشت.
این یافته‌ها چه معنایی دارند؟
مداخلات تکی ممکن است پوشش مراقبت‌های پیش از زایمان را بهبود بخشند (زنانی که حداقل یک بار ویزیت می‌شوند و زنانی که چهار ویزیت یا بیشتر را دریافت می‌کنند) و زنان را تشویق می‌کنند که نوزادان خود را در مراکز خدمات سلامت به دنیا آورند. مداخلات ترکیبی هم‌چنین ممکن است پوشش مراقبت‌های پیش از زایمان (حداقل یک بار مراجعه) را بهبود بخشند، مرگ‌ومیرهای نوزادان را کاهش دهند و تعداد نوزادانی را که با وزن پائین به دنیا می‌آیند، کم کنند.
ما توصیه می‌کنیم که مطالعات بیشتری روی زنان باردار و زنان در سال‌های باروری، از ترکیبی از مداخلات برای به حداکثر رساندن تاثیر و بررسی پیامدهایی که برای خود زنان مهم هستند، مانند مرگ‌ومیرهای مادر و نوزاد یا بیماری-سلامت و استفاده از خدمات مراقبت سلامت استفاده کنند.
کاربردهای عملی - مداخلات تکی ممکن است پوشش ANC (حداقل یک ویزیت و چهار ویزیت یا بیشتر) و زایمان در مراکز خدمات سلامت را بهبود بخشند. مداخلات ترکیبی می‌توانند پوشش ANC را بهبود بخشند (حداقل یک بار مراجعه)، مورتالیتی پری‌ناتال را کاهش دهند و وقوع وزن پائین هنگام تولد نوزاد را کم کنند. تاثیرات مداخلات به اینکه مداخلات در سطح جامعه انجام شدند یا مداخلات سیستم سلامت بودند، ارتباطی ندارد.
کاربردهای تحقیقاتی - جزئیات بیشتر باید در گزارش تعداد رویدادها، مجموع گروه‌ها و ICCهای مورد استفاده برای تعدیل تاثیرات خوشه‌ای ارائه شوند. پیامدها باید به‌طور یکسان گزارش شوند تا با شاخص‌های شایع جمعیت قابل مقایسه باشند. انجام RCTهای خوشه‌ای بیشتری را در مورد زنان باردار و زنان در سنین باروری، با استفاده از ترکیبی از مداخلات و بررسی پیامدهایی که برای زنان باردار مهم هستند، مانند موربیدیتی و مورتالیتی مادر و پری‌ناتال، در کنار پیامدهای توضیحی در طول مسیر مراقبت، توصیه می‌کنیم: پوشش ANC، خدمات ارائه شده در طول ANC و زایمان در مراکز خدمات سلامت.
سازمان جهانی بهداشت (WHO) دریافت حداقل چهار بار ویزیت را برای مراقبت‌های پیش از زایمان (antenatal care; ANC) برای همه زنان باردار توصیه می‌کند. تقریبا نیمی از زنان باردار در سراسر جهان و به ویژه در کشورهای در حال توسعه این میزان مراقبت را دریافت نمی‌کنند. دریافت ANC ضعیف با زایمان نوزادان کم-وزن هنگام تولد و مرگ‌ومیر نوزادان بیشتر مرتبط است. ANC ممکن است شامل آموزش در مورد تغذیه، مشکلات احتمالی بارداری یا زایمان، مراقبت از کودک و پیشگیری یا تشخیص بیماری در طول دوران بارداری باشد.
این مرور متمرکز بود بر مداخلات مبتنی بر جامعه و مداخلات مرتبط با سیستم‌های سلامت.
ارزیابی تاثیرات سیستم سلامت و مداخلات اجتماعی در جهت بهبود پوشش مراقبت‌های پیش از زایمان و دیگر پیامدهای سلامت پری‌ناتال.
پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register) (7 جون 2015) و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده و کارآزمایی‌های خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم. کارآزمایی‌های مربوط به هر مداخله‌ای که در جهت بهبودی پوشش ANC انجام شدند، برای گنجاندن واجد شرایط بودند. کارآزمایی‌ها هم‌چنین در صورتی واجد شرایط بودند که پیامدهای خاص و مرتبط را، مانند مرگ‌ومیر مادر یا پری‌ناتال هدف قرار دادند، اما پوشش ANC را نیز گزارش کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را از نظر ورود و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کرده، داده‌ها را استخراج و دقت آنها را بررسی کردند.
تعداد 34 کارآزمایی را با مجموع تقریبی 400,000 زن وارد مرور کردیم. برخی کارآزمایی‌ها مداخلات مبتنی بر جامعه را برای بهبود پذیرش مراقبت‌های پیش از زایمان (کمپین‌های رسانه‌ای، آموزش یا مشوق‌های مالی برای زنان باردار) تست کردند، در حالی که دیگر کارآزمایی‌ها مداخلات سیستم‌های سلامت (ویزیت در خانه برای زنان باردار یا تجهیزات کلینیک‌ها) را بررسی کردند. بیشتر کارآزمایی‌ها در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط انجام شده و 29 مورد از 34 کارآزمایی از طراحی خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده استفاده کردند. تعداد 30 مورد از 34 کارآزمایی را با خطر کلی پائین یا نامشخص سوگیری ارزیابی کردیم.
مقایسه 1: یک مداخله در برابر عدم-مداخله
پیشرفت‌های حاشیه‌ای را در پوشش ANC با حداقل چهار ویزیت پیدا کردیم (میانگین نسبت شانس (OR): 1.11؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.01 تا 1.22؛ 45,022 شرکت‌کننده؛ 10 مطالعه؛ ناهمگونی: Tau² = 0.01؛ I² = 52%؛ شواهد با کیفیت بالا). آنالیز حساسیت با ضریب همبستگی درون-خوشه‌ای محافظه‌کارانه‌تر (intra-cluster correlation co-efficient; ICC) نتایج حاشیه‌ای مشابهی را به دست داد. کنار گذاشتن یک مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری، تخمین تجمعی حاشیه‌ای را به سمت عدم تاثیر تغییر داد. مداخله هیچ تاثیری بر مرگ‌ومیرهای مرتبط با بارداری (میانگین OR؛ 0.69؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.08؛ 114,930 شرکت‌کننده، 10 مطالعه، ناهمگونی: Tau² = 0.00؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین)، مورتالیتی پری‌ناتال (میانگین OR؛ 0.96؛ 95% CI؛ 0.89 تا 1.03؛ 15 مطالعه؛ ناهمگونی: Tau² = 0.01؛ I² = 45%؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا وزن پائین هنگام تولد (میانگین OR؛ 0.94؛ 95% CI؛ 0.82 تا 1.06؛ پنج مطالعه؛ ناهمگونی: Tau² = 0.00؛ I² = 5%؛ شواهد با کیفیت بالا) نداشت. مداخلات تکی منجر به بهبودهای حاشیه‌ای در تعداد زنانی که در مراکز خدمات سلامت زایمان کردند (میانگین OR؛ 1.08؛ 95% CI؛ 1.02 تا 1.15؛ 10 مطالعه؛ ناهمگونی: Tau² = 0.00؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت بالا)، و نیز نسبتی از زنان شد که حداقل یک بار ویزیت ANC داشتند (میانگین OR؛ 1.68؛ 95% CI؛ 1.02 تا 2.79؛ شش مطالعه؛ ناهمگونی: Tau² = 0.24؛ I² = 76%؛ شواهد با کیفیت متوسط). نتایج برای پوشش ANC (حداقل چهار و حداقل یک ویزیت) و برای مورتالیتی پری‌ناتال ناهمگونی آماری قابل توجهی داشتند. مداخلات تکی منجر به بهبود نسبتی از زنان محافظت شده در برابر کزاز نشد (میانگین OR؛ 1.03؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.15؛ 8 مطالعه؛ ناهمگونی: Tau² = 0.01؛ I² = 57%). هیچ مطالعه‌ای درمان پروفیلاکتیک متناوب برای مالاریا را گزارش نکرد.
مقایسه 2: دو یا چند مداخله در برابر عدم-مداخله
هیچ بهبودی را در پوشش ANC در چهار ویزیت یا بیشتر (میانگین OR؛ 1.48؛ 95% CI؛ 0.99 تا 2.21؛ 7840 شرکت‌کننده؛ شش مطالعه؛ ناهمگونی: Tau² = 0.10؛ I² = 48%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا مرگ‌ومیرهای مرتبط با بارداری (میانگین OR؛ 0.70؛ 95% CI؛ 0.39 تا 1.26؛ 13,756 شرکت‌کننده، سه مطالعه، ناهمگونی: Tau² = 0.00؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده نکردیم. با این حال، مداخلات ترکیبی منجر به بهبود پوشش ANC با حداقل یک ویزیت (میانگین OR؛ 1.79؛ 95% CI؛ 1.47 تا 2.17؛ پنج مطالعه، ناهمگونی: Tau² = 0.00؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط)، مورتالیتی پری‌ناتال (میانگین OR؛ 0.74؛ 95% CI؛ 0.57 تا 0.95؛ پنج مطالعه؛ ناهمگونی: Tau² = 0.06؛ I² = 83%؛ شواهد با کیفیت متوسط) و وزن پائین هنگام تولد (میانگین OR؛ 0.61؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.80؛ دو مطالعه؛ ناهمگونی: Tau² = 0.00؛ I² = 0%؛ شواهد با کیفیت متوسط) مشاهده نکردیم. متاآنالیز برای پوشش ANC در چهار بار ویزیت یا بیشتر و مورتالیتی پری‌ناتال، ناهمگونی آماری قابل توجهی داشت. مداخلات ترکیبی باعث بهبود نسبتی از زنان شد که محافظت در برابر کزاز پیدا کردند (میانگین OR؛ 1.48؛ 95% CI؛ 1.18 تا 1.87؛ 3 مطالعه؛ ناهمگونی: Tau² = 0.01؛ I² = 33%). هیچ کارآزمایی‌ای در این مقایسه درمان پروفیلاکتیک متناوب برای مالاریا را گزارش نکرد.
مقایسه 3: دو مداخله به صورت سر به سر مقایسه شدند. هیچ کارآزمایی‌ای یافت نشد.
مقایسه 4: یک مداخله در برابر ترکیبی از مداخلات
هیچ تفاوتی در پوشش ANC (چهار ویزیت یا بیشتر و حداقل یک ویزیت)، مرگ‌ومیرهای مرتبط با بارداری، زایمان در یک مرکز خدمات سلامت یا مورتالیتی پری‌ناتال وجود نداشت. هیچ کارآزمایی‌ای در این مقایسه وزن پائین هنگام تولد یا درمان پروفیلاکتیک متناوب برای مالاریا را گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.