پیشینه
کاتتر وریدی مرکزی (central venous catheter; CVC) یک لوله بلند، نازک، و انعطاف‌پذیر است که داخل یک ورید مرکزی بزرگ قرار داده می‌شود. چنین وسیله‌ای امکان دسترسی را به جریان خون در افراد مبتلا به مشکلات جدی پزشکی برای دریافت داروها و مایعات، همچنین جمع‌آوری نمونه‌های خون، فراهم می‌کند. CVCهای طولانی-مدت برای دستیابی به سیستم خونی در کودکانی استفاده می‌شوند که مبتلا به مشکلات پزشکی پیچیده‌ای مانند سرطان هستند. با هدف ممانعت از مسدود شدن کاتتر، استفاده از هپارین، دارویی که از تشکیل لخته‌های خونی پیشگیری می‌کند، برای فلاشینگ کاتتر متداول است. با این حال، برخی از مطالعات نشان داده‌اند که هپارین ضروری نیست، و به جای آن می‌توان از نرمال سالین (یک محلول آبی نمکی استریل) استفاده کرد. هپارین ممکن است با عوارضی، مانند خونریزی و عفونت، همراه با هزینه‌های بالاتر برای ارائه‌دهندگان مراقبت‌های سلامت همراه باشد. در حالی که بروز عوارضی مانند عفونت‌ها و انسداد ناشایع هستند، شیوه‌های متنوعی برای جایگزینی آن در سراسر جهان وجود دارند و ناسازگاری‌های زیادی در رابطه با انتخاب بهترین محلول فلاشینگ (شست‌و‌شو) برای استفاده با هدف پیشگیری از بروز عوارض در کاتترهای طولانی-مدت مطرح است.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
این مرور، شامل کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار گیرند) بود که به مقایسه استفاده از نرمال سالین و هپارین برای پیشگیری از انسداد، و سایر عوارض مرتبط با کاتترهای طولانی-مدت، پرداختند. شواهد تا 9 اپریل 2019 به‌روز است. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را بررسی کردند. ما چهار مطالعه را با مجموع 255 شرکت‌کننده در این مرور وارد کردیم. این چهار کارآزمایی همگی در بیمارستان‌های بزرگ آموزشی (سطح سوم) صورت گرفته، مصرف نرمال سالین و هپارین را مستقیما با یکدیگر مقایسه کردند. با این حال، این مطالعات از نظر روش مقایسه نرمال سالین و هپارین با هم، با غلظت‌های مختلف هپارین و فواصل مختلف بین شست‌شوها، بسیار متفاوت بودند. ما توانستیم نتایج دو مطالعه را با هم ترکیب کنیم: تجزیهوتحلیل، نتایج مبهمی را برای انسداد کاتترها و عفونت‌های جریان خون برای نرمال سالین در برابر هپارین نشان داد. یک مطالعه گزارش کرد که طول مدت قرارگیری کاتتر بین دو بازوی مطالعه مشابه بود.
قطعیت شواهد
قطعیت کلی شواهد، از سطح متوسط تا بسیار پائین متغیر بود. خطر سوگیری (bias) بالا برای کورسازی وجود داشت، تفاوتی بین روش‌های مطالعه و مداخلات دیده نشد، نتایج نامتناقضی بین مطالعات به دست آمدند، و نه همه مطالعات، کلیه پیامدهای مورد نظر را گزارش کردند. ما دريافتيم كه شواهد كافی وجود ندارد تا مشخص شود کدام محلول، نرمال سالین يا هپارين، برای كاهش عوارض مؤثرتر هستند. انجام پژوهش بیشتری مورد نیاز است و به نظر می‌رسد که تاثیر مهمی در این حوزه خواهد داشت. این مرور، یک بهروزرسانی از یک مطالعه مروری است که نخستین‌بار در سال 2015 منتشر شد.
این مرور نشان داد که شواهد کافی برای تعیین تاثیرات فلاشینگ متناوب با نرمال سالین در برابر هپارین به منظور پیشگیری از انسداد کاتترهای وریدی مرکزی طولانی-مدت در نوزادان و کودکان وجود ندارد. هنوز مشخص نیست که تجویز هپارین برای پیشگیری از انسداد و عفونت جریان خون مرتبط با CVC لازم است یا خیر، و مدت زمان قرارگیری کاتتر را تحت تاثیر قرار می‌دهد یا خیر. عدم توافق بین مؤسسات درمانی در سراسر جهان در مورد نحوه مراقبت مناسب و نگهداری مطلوب از این کاتترها، همچنان باقی است.
دستورالعمل‌ها و اقدامات بالینی برای پیشگیری از عوارض مرتبط با کاتترهای وریدی مرکزی (central venous catheter; CVC) در سراسر جهان تنوع بسیاری دارند. اکثر موسسات درمانی استفاده از هپارین را برای پیشگیری از انسداد توصیه می‌کنند؛ با این حال، در مورد نیاز به هپارین شبهاتی وجود دارد و شواهد پیشنهاد می‌کنند که نرمال سالین (کلرید سدیم 0.9%) ممکن است به همان اندازه هپارین موثر باشد. استفاده از هپارین بدون خطر نیست، ممکن است غیر-ضروری باشد و همچنین با افزایش هزینه‌های درمانی همراه است. این یک بهروزرسانی از مطالعه مروری است که در سال 2015 منتشر شد.
ارزیابی تاثیرات بالینی (مزایا و مضرات) فلاشینگ متناوب نرمال سالین در برابر هپارین برای پیشگیری از انسداد کاتترهای وریدی مرکزی طولانی-مدت در نوزادان و کودکان.
متخصص اطلاعات گروه عروق در کاکرین، به جست‌وجو در پایگاه ثبت تخصصی گروه عروق در کاکرین، بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و CINAHL و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های ClinicalTrials.gov تا 9 اپریل 2019 پرداخت. همچنین کنترل منابع، جست‌وجو در استنادات و تماس با نویسندگان مطالعه را برای شناسایی مطالعات بیشتر انجام دادیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که اثربخشی فلاشینگ متناوب را با نرمال سالین در برابر هپارین برای پیشگیری از انسداد CVCهای طولانی-مدت در نوزادان و کودکان تا 18 سال مقایسه کردند. CVCهای موقت و کاتترهای مرکزی را که به صورت محیطی تعبیه شدند (peripherally inserted central catheter; PICC) از مطالعه خارج کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم معیارهای ورود کارآزمایی، کیفیت کارآزمایی و داده‌های استخراج شده را بررسی کردند. کیفیت مطالعه را با ابزار خطر سوگیری (bias) کاکرین ارزیابی کردیم. برای پیامدهای دو-حالتی، نسبت میزان (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر را محاسبه کردیم. با استفاده از یک مدل اثرات تصادفی، داده‌ها را جمع‌بندی کرده؛ و از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد حمایت کننده از پیامدهای بررسی شده در این مرور استفاده کردیم.
یک مطالعه جدید را در این بهروزرسانی شناسایی کرده، و تعداد کل مطالعات وارد شده را به چهار مورد (255 شرکت‌کننده) رساندیم. چهار کارآزمایی به‌طور مستقیم استفاده از نرمال سالین و هپارین را مقایسه کردند؛ هر چند مطالعات همگی از پروتکل‌های مختلفی برای بازوهای مداخله و کنترل بهره گرفتند، و همه آنها از غلظت‌های مختلف هپارین استفاده کردند. فراوانی‌های مختلف فلاشینگ نیز بین مطالعات گزارش شدند. علاوه بر این، تمام مطالعات تمام پیامدها را گزارش نکردند. دامنه قطعیت شواهد از حد متوسط تا بسیار پائین متغیر بود زیرا هیچ کورسازی وجود نداشت؛ ناهمگونی و ناسازگاری بین مطالعات زیاد؛ و فواصل اطمینان گسترده بودند. انسداد CVC در هر چهار کارآزمایی بررسی شد. ما توانستیم نتایج دو کارآزمایی را برای پیامدهای انسداد CVC و عفونت جریان خون مرتبط با CVC تجمیع کنیم. RR تخمین زده شده برای انسداد CVC به ازای هر 1000 روز کاتتر، بین گروه نرمال سالین و هپارین 0.75 (95% CI؛ 0.10 تا 5.51؛ 2 مطالعه؛ 229 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) گزارش شد. RR تخمین زده شده برای عفونت جریان خون مرتبط با CVC معادل 1.48 (95% CI؛ 0.24 تا 9.37؛ 2 مطالعه؛ 231 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) بود. مدت زمان قرارگیری کاتتر برای دو بازوی مطالعه در یک مطالعه مشابه هم اعلام شد (203 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط)، و در بقیه مطالعات به آن اشاره‌ای نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.