سوال مطالعه مروری
هدف ما بررسی تاثیرات مداخلات مبتنی بر تکنولوژی در توانبخشی کودکان و نوجوانان دارای آسیب مغزی اکتسابی (acquired brain injury) بود.
پیشینه
آسیب مغزی اکتسابی به صورت هر نوع آسیب به مغز که پس از تولد و در نتیجه یک بیماری، شرایط پزشکی یا تروما رخ می‌دهد، تعریف شده است. پس از این عارضه، فرد ممکن است مشکلاتی را در رابطه با کارکردهای اجرایی و حافظه تجربه کند. عملکردهای اجرایی، فرآیندهای مغز شامل برنامه‌ریزی و کنترل عاطفی هستند که توانایی شروع و توقف اعمال ما را کنترل می‌کنند. فرآیندهای حافظه اجازه ذخیره و یادآوری اطلاعات را در مورد جهان به ما می‌دهند. هم‌چنین عملکردهای اجرایی شامل جنبه ای از حافظه به نام حافظه کاری است. تکنولوژی به طور فزاینده‌ای به بهبود کودکان و نوجوانان دارای آسیب مغزی اکتسابی کمک می‌کند. کمک‌های تکنولوژیکی که برای توانبخشی حافظه و عملکردهای اجرایی استفاده می‌شود شامل پیجر، گوشی‌های هوشمند، مداخلات مبتنی بر اینترنت و رکورد کننده صدا (voice recorders) هستند.
تاریخ جست‌وجو
ما جست‌وجوها را در سپتامبر 2015 انجام دادیم.
ویژگی‌های مطالعه
چهار مطالعه (شامل 206 شرکت‌کننده) را که اثربخشی مداخلات مبتنی بر تکنولوژی را برای توانبخشی کودکان و نوجوانان دارای آسیب‌های مغزی تروماتیک مورد بررسی قرار دادند، شناسایی کردیم. هر چهار مطالعه در امریکای شمالی با سه تیم پژوهشی یکسان انجام شده بود.
یک مطالعه با 120 شرکت‌کننده از مداخله روش حل مسئله کمک مشاور آنلاین (Counselor-Assisted Problem Solving; CAPS) برای توانبخشی عملکرد اجرایی در نوجوانان سنین 12 تا 17 سال استفاده کرد.
یک مطالعه با 35 شرکت‌کننده، از یک مداخله آنلاین حل مسئله با هدف قرار دادن عملکرد اجرایی نوجوانان 11 تا 18 سال استفاده کرد.
یک مطالعه با 40 شرکت‌کننده از مداخله آنلاین حل مسئله خانوادگی با هدف قرار دادن پیامدهایی مانند رفتار و عملکرد اجرایی کودکان 5 تا 16 سال استفاده کرد.
یک مطالعه با 12 شرکت‌کننده از یک برنامه کامپیوتری با هدف قرار دادن مهارت‌های شناختی ارتباطی از جمله حافظه و عملکرد اجرایی در نوجوانان و بزرگسالان جوان 12 تا 21 سال استفاده کرد.
منابع تامین مالی مطالعه
محل تامین همه منابع مالی در ایالات متحده آمریکا یا کانادا بود. یک مطالعه توسط سازمان خدمات انسانی کلرادو (Colorado Department of Human Services) و دو موسسه ملی بهداشت (National Institutes of Health; NIH) حمایت مالی دریافت کردند. مطالعه دوم نیز توسط NIH حمایت مالی شده بود. یک مطالعه توسط یک موسسه خیریه بیمارستان و هم‌چنین توسط موسسه پژوهشی مهر عید پاک و اپل کانادا (Easter Seal Research Institute and Apple Canada) حمایت مالی شد. مطالعه آخر توسط سازمان امنیت اوهایو (Ohio Department of Safety) حمایت مالی شده بود.
نتایج کلیدی
این مرور شواهدی یافت که نشان داد استفاده از مداخلات کمک‌های تکنولوژیکی، عملکرد اجرایی را در نوجوانان مبتلا به آسیب‌های مغزی تروماتیک بهبود می‌بخشد (یعنی آسیب مغزی ناشی از یک تصادف جاده‌ای، سقوط، یا ضربه به سر). با این حال، این نتیجه نسبتا متوسط بود و بعید است که تاثیر مهم بالینی بر کودک داشته باشد. یک مطالعه، تکنولوژی را برای بهبود حافظه در نوجوانان مبتلا به TBI به کار گرفت و برای گروه مداخله، بهبود نشان داد. تعیین چگونگی تاثیر این رویکرد به عنوان مطالعه ناموفق شامل اطلاعات آماری کافی، امکان‌پذیر نبود. دو مطالعه، پیامدهای ثانویه اضطراب و افسردگی را مورد بررسی قرار دادند، اما هیچ تاثیری بین گروه کنترل و مداخله طی 6 ماه پیگیری نشان نداد. فقط یک مطالعه عوارض جانبی را رکورد و گزارش کرد که هیچ عوارضی رخ نداد. دو مطالعه میزان استفاده از مداخله دریافتی را گزارش کردند. یک مطالعه بهبود عملکرد اجتماعی/شایستگی اجتماعی را برای گروه مداخله گزارش کرد. هیچ داده‌ای مربوط به سایر پیامدهای ثانویه مرور، گزارش نشد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای تمام پیامدها پائین در نظر گرفتیم، که به معنی آن است که پژوهش‌های آینده به احتمال زیاد تخمین این تاثیر را تغییر خواهند داد. هر چهار مطالعه کوچک بودند، و تخصیص پنهان گروه به شرکت‌کنندگان همیشه امکان‌پذیر نبود. سه مطالعه، در تخصیص پنهان گروه به کسانی که پیامدها را اندازه‌گیری کردند، موفق نبودند.
این مرور شواهدی را با کیفیت پائین درباره استفاده از مداخلات مبتنی بر تکنولوژی در توانبخشی کارکردهای اجرایی و حافظه برای کودکان و نوجوانان مبتلا به TBI ارائه می‌کند. از آنجایی که مطالعات وارد شده شامل تعداد نسبتا کمی از شرکت‌کنندگان (12 تا 120) بودند، یافته‌های ما باید با احتیاط تفسیر شوند. دخالت یک پزشک یا درمانگر، به جای استفاده از تکنولوژی، ممکن است منجر به موفقیت این مداخلات شود. پژوهش‌های آینده باید به دنبال تکرار این یافته‌ها با نمونه‌های بزرگ‌تر، در مناطق دیگر، با استفاده از معیارهای پیامد معتبر اکولوژیکی باشند و دخالت پزشک را کاهش دهند.
استفاده از تکنولوژی در زمینه مراقبت سلامت در حال افزایش است و ممکن است نشان دهنده ابزاری هزینه-اثربخش برای ارائه توانبخشی باشد. هم‌چنین تصور می‌شود کاهش زمان درمان و ارائه آن در خانه، از مزایای این روش است. کودکان و نوجوانان مبتلا به آسیب مغزی اغلب دچار کاهش حافظه و عملکرد اجرایی می‌شوند که می‌تواند تاثیر منفی بر کارکرد مدرسه، زندگی اجتماعی و مشاغل آینده آنها داشته باشد. مداخلات موثری که می‌توان آنها را بدون نیاز به مداخله بالینی با هزینه بالا در خانه ارائه کرد، می‌تواند وسیله‌ای برای حل مشکل فقدان خدمات فراهم نماید.
ما به طور سیستماتیک، مطالعاتی را مرور کردیم که به بررسی تاثیرات مداخلات مبتنی بر تکنولوژی بر توانبخشی مشکلات حافظه و عملکرد اجرایی در کودکان و نوجوانان مبتلا به آسیب مغزی اکتسابی پرداخته باشند.
بررسی تاثیرات مداخلات مبتنی بر تکنولوژی در مقایسه با مداخله دارونما (placebo)، عدم درمان، یا انواع دیگر مداخله، در عملکرد اجرایی و حافظه کودکان و نوجوانان مبتلا به آسیب مغزی.
ما جست‌وجو را تا 30 سپتامبر 2015 ادامه دادیم. پایگاه ثبت تخصصی گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین (Cochrane Injuries Group Specialised Register)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE(R)؛ استنادات نمایه نشده و در حال انجام دیگر در Ovid MEDLINE(R)؛ Ovid MEDLINE(R) Daily و (Ovid OLDMEDLINE(R؛ (EMBASE Classic + EMBASE (OvidSP؛ ISI Web of Science (SCI-EXPANDED؛ SSCI؛ CPCI-S و CPSI-SSH)؛ (CINAHL Plus (EBSCO؛ دو بانک اطلاعاتی دیگر و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین اینترنت، فهرست منابع غربالگری شده را بررسی کردیم و با نویسندگان مطالعات وارد شده تماس گرفتیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده برای مقایسه کردن استفاده از کمک‌های تکنولوژیکی با دارونما، عدم درمان یا مداخله دیگر برای توانبخشی کودکان و نوجوانان دارای کاهش عملکرد اجرایی یا حافظه.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، عناوین و چکیده مشخص شده از طریق راهبرد جست‌وجو را مرور کردند. بازیابی متن کامل نسخه‌های خطی را پیگیری کردند، دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، استخراج داده‌ها را انجام داده و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند.
چهار مطالعه (شامل 206 شرکت‌کننده) معیارهای ورود به این مرور را داشتند.
سه مطالعه شامل 194 شرکت‌کننده، تاثیرات مداخلات آنلاین را با هدف قرار دادن عملکرد اجرایی (پایش و تعییر رفتار، حل مسئله، برنامه‌ریزی و غیره) ارزیابی کردند. این مطالعات، که توسط همان تیم پژوهشی انجام شد، مداخلات آنلاین را در برابر «دارونما» مقایسه کردند (به شرکت‌کنندگان، منابع اینترنتی درباره آسیب مغزی داده شد). مداخلات در خانه و خانواده با حمایت یا آموزش بیشتر یا هر دو، توسط یک روانشناس یا دانشجوی دکترا ارائه شد. مطالعه چهارم، استفاده از یک برنامه کامپیوتری را با هدف قرار دادن حافظه علاوه بر اجزای عملکرد اجرایی (یعنی توجه، سازمان‌دهی و حل مسئله) مورد بررسی قرار داد. هیچ اطلاعاتی در مورد شرایط مطالعه ارائه نشد، با این حال یک آسیب‌شناس گفتار و زبان، معلم یا کاردرمانگر، شرکت‌کنندگان را همراهی کرد.
دو مطالعه، نوجوانان و جوانان مبتلا به آسیب مغزی تروماتیک (traumatic brain injury; TBI) خفیف تا شدید را ارزیابی کرد در حالی که دو مطالعه باقی‌مانده کودکان و نوجوانان مبتلا به TBI متوسط تا شدید را مورد بررسی قرار داد.
خطر سوگیری (bias)
خطر سوگیری انتخاب را برای سه مطالعه، در سطح پائین و برای یک مطالعه، در سطح نامشخص ارزیابی کردیم. سوگیری تخصیص در دو مطالعه، بالا، در یک مطالعه، نامشخص و در یک مطالعه پائین بود. فقط یک مطالعه (120 = n) قادر به پنهان کردن تخصیص از شرکت‌کنندگان بود، بنابراین سوگیری کلی انتخاب، بالا ارزیابی شد.
یک مطالعه، اقداماتی برای پنهان کردن تخصیص از ارزیابان انجام داد (خطر پائین سوگیری تشخیص)، در حالی که سه مطالعه دیگر این کار را انجام ندادند (خطر بالای سوگیری تشخیص).
پیامد اولیه 1: عملکرد اجرایی: مداخله مبتنی بر تکنولوژی در برابر دارونما
نتایج به دست آمده از متاآنالیز (meta-analysis) سه مطالعه (194 = n) که مداخلات آنلاین را با دارونما برای کودکان و نوجوانان مبتلا به TBI شدید مقایسه کرد، به نفع مداخله بلافاصله بعد از درمان بود (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.37-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.66- تا 0.09-؛ 0.62 = P؛ 0% = I2). (از آنجایی‌که معیار استاندارد طلایی در این زمینه وجود ندارد، ما SMD را به هیچ مقیاس ویژه قبلی تبدیل نکردیم). تصور می‌شود که این نتیجه، فقط نشان دهنده اندازه تاثیرگذاری کوچک تا متوسط باشد (استفاده از قانون سر انگشتی کوهن (Cohen’s rule of thumb)، که در آن 0.2 تاثیر کوچک، 0.5 تاثیر متوسط، و 0.8 یا بالاتر، تاثیر بزرگ است)؛ این موضوع که تاثیر مهم بالینی بر شرکت‌کنندگان داشته باشد، بعید است.
مطالعه چهارم (12 = n)، تفاوت‌های بین گروه‌های مداخله و کنترل در حل مسئله (یک جزء مهم از عملکرد اجرایی) را گزارش کرد. میانگین یا انحراف معیار (standard deviation; SD) برای این پیامد ارائه نشده بود، بنابراین اندازه تاثیرگذاری نمی‌توانست محاسبه شود.
کیفیت شواهد برای این پیامد بر اساس روش درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) بسیار پائین بود. این امر به این معنی است که پژوهش‌های آینده به احتمال زیاد تخمین این تاثیر را تغییر می‌دهند.
پیامد اولیه 2: حافظه
یک مطالعه کوچک (12 = n) تفاوتی با اهمیت آماری را در بهبود یادآوری جمله بین گروه کنترل و مداخله بعد از یک برنامه اصلاحی هشت هفته‌ای گزارش کرد. میانگین یا انحراف معیار (standard deviation; SD) برای این پیامد ارائه نشده بود، بنابراین اندازه تاثیرگذاری نمی‌توانست محاسبه شود.
پیامدهای ثانویه
دو مطالعه (158 = n)، اضطراب/افسردگی اندازه‌گیری شده را توسط فهرست رفتاری کودک (Child Behavior Checklist; CBCL) گزارش کرده و مشمول متاآنالیز شدند. ما هیچ شواهدی از تاثیر مداخله نیافتیم (تفاوت میانگین (MD): 5.59؛ 95% CI؛ 11.46- تا 0.28؛ 53% = I2). بر اساس روش GRADE کیفیت شواهد برای این پیامد بسیار پائین بود، به این معنی که پژوهش‌های آینده احتمالا تخمین این تاثیر را تغییر می‌دهند.
یک مطالعه واحد به دنبال رکورد عوارض جانبی بود و هیچ عوارضی گزارش نکرد. دو مطالعه استفاده از مداخله را گزارش کردند (محدوده 0 تا 13 و 1 تا 24 جلسه). یک مطالعه عملکرد اجتماعی/شایستگی اجتماعی را گزارش کرد و هیچ تاثیری پیدا نکرد. مطالعات وارد شده هیچ داده‌ای برای پیامدهای ثانویه دیگر (شامل کیفیت زندگی و پیشرفت تحصیلی) گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.