سوال مطالعه مروری
شانت‌های داخل کبدی در مقایسه با درمان متداول: کدام یک برای بهبود شرایط بالینی بزرگسالان مبتلا به سندرم هپاتورنال (hepatorenal syndrome) بهتر است؟
پیام‌های کلیدی
- شواهد کافی و با کیفیت خوب را در مورد مزایا و آسیب‌های ناشی از شانت‌های داخل کبدی برای بهبود شرایط بالینی در بزرگسالان مبتلا به سندرم هپاتورنال پیدا نکردیم.
- برای ارزیابی بهتر مزایا و آسیب‌های ناشی از درمان سندرم هپاتورنال، انجام کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده (کارآزمایی‌هایی که در آنها افراد به‌طور تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار می‌گیرند) در ابعاد بزرگتر با داده‌های معتبرتر مورد نیاز است.
- پژوهش‌های آتی همچنین باید بر کیفیت زندگی مرتبط با سلامت و عملکرد کلیه و کبد در بزرگسالان مبتلا به سندرم هپاتورنال تمرکز داشته باشند تا به تصمیم‌گیری در انتخاب درمان کمک کنند.
سندرم هپاتورنال چیست؟
سندرم هپاتورنال وضعیتی است که با نارسایی کلیه در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی، افزایش فشار در ورید پورت (رگ خونی اصلی که خون را به کبد می‌برد)، و تجمع مایع در شکم به دلیل جریان خون پائین به کلیه‌ها مشخص می‌شود. افراد مبتلا به این سندرم، در صورت عدم انجام پیوند کبد، تا شش ماه زنده می‌مانند.
سندرم هپاتورنال چگونه درمان می‌شود؟
درمان برای بهبود شرایط بالینی و عملکرد کلیه تا زمان پیوند کبد استفاده می‌شود، که شامل استفاده از داروها، آلبومین (albumin) (پروتئینی که توسط کبد ساخته می‌شود و به جلوگیری از نشت مایع از عروق خونی به دیگر قسمت‌های بدن کمک می‌کند)، خارج کردن مایعات شکمی، و جاگذاری شانت‌های پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه جوگولار ((transjugular intrahepatic portosystemic shunts; TIPS)؛ یک پروسیجر غیرجراحی که در آن یک استنت (لوله) برای ایجاد اتصال جدید میان رگ‌های خونی برای کاهش فشار درون شکم قرار داده می‌شود) هستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
در حالی که این درمان‌ها مفید به نظر می‌رسند، گزارش شده که با عوارض جانبی همراه هستند، بنابراین اطلاعات در مورد تاثیرات مفید و مضر TIPS نامشخص است.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده‌ای بودیم که جاگذاری TIPS را با درمان متداول، عدم درمان، یا دیگر درمان‌ها در بزرگسالان بالای 18 سال از هر جنسیت و قومیت مبتلا به سندرم هپاتورنال و بدون نارسایی قبلی کلیه، مقایسه کردند.
نتایج کارآزمایی‌ها را مقایسه و خلاصه کرده و اطمینان خود را نسبت به شواهد بر اساس عواملی مانند روش‌های انجام و حجم نمونه مطالعه، ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
دو مطالعه را شامل 130 بزرگسال در سنین 56 تا 61 سال پیدا کردیم، که جاگذاری TIPS را با خارج کردن مایع حفره شکمی به همراه درمان با آلبومین (درمان متداول) مقایسه کردند. یک کارآزمایی در اسپانیا و ایالات متحده آمریکا، و دیگری در آلمان انجام شدند. شرکت‌کنندگان تا 24 ماه تحت نظر بودند.
نتایج اصلی
به‌طور کلی، TIPS باعث کاهش مرگ‌ومیر، ایجاد دیگر بیماری‌ها، ایجاد عوارض جانبی و طول مدت بستری نمی‌شود و همچنین نتایج روشنی را در مورد بهبود عملکرد کلیه در ماه‌های بعدی نسبت به درمان متداول ارائه نمی‌کند.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
در مورد شواهد مطمئن نیستیم زیرا فقط دو کارآزمایی کوچک را پیدا کردیم، نتایج کمی برای هر پیامد وجود داشت، تعداد محدودی شرکت‌کننده حضور داشتند، و میان نحوه انجام دو کارآزمایی تفاوت‌هایی وجود داشتند.
برای ارزیابی اینکه جاگذاری TIPS بر مرگ‌ومیر، کیفیت زندگی، تغییرات در عملکرد کلیه و طول مدت بستری در بیمارستان در بزرگسالان مبتلا به سندرم هپاتورنال تاثیری دارد یا خیر، انجام پژوهش‌های بیشتری نیاز است تا وضعیت بالینی آنها تا زمانی که بتوانند پیوند کبد انجام دهند، بهبود یابد. بنابراین، انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا نتایج این مرور را تغییر خواهند داد.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 2 جون 2023 به‌روز است.
جاگذاری TIPS با درمان متداول، با پیگیری 24 ماه، در بزرگسالان مبتلا به سندرم هپاتورنال نوع 2 مقایسه شد. بر اساس نتایج دو کارآزمایی با حجم نمونه ناکافی و محدودیت‌های کارآزمایی، قطعیت کلی شواهد را پائین یا بسیار پائین ارزیابی کردیم.
به دلیل وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین، مطمئن نیستیم که TIPS بتواند مورتالیتی به هر علتی، عوارض جانبی جدی، تعداد افرادی که پیوند کبد دریافت نکردند و تعداد روزهای بستری در بیمارستان را کاهش دهد.
همچنین مطمئن نیستیم که TIPS در مقایسه با درمان متداول، تاثیرات بهتری بر موربیدیتی کلی (پریتونیت باکتریایی، انسفالوپاتی، یا آسیت مقاوم به درمان) داشته باشد. TIPS ممکن است عملکرد کلیه را بهبود بخشد، اما قطعیت شواهد پائین است.
کارآزمایی‌ها شامل هیچ داده‌ای در مورد کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض جانبی غیرجدی، و عملکرد کبد مرتبط با جاگذاری TIPS نبودند.
یک کارآزمایی در حال انجام و یک مطالعه در انتظار طبقه‌بندی را شناسایی کردیم که ممکن است در زمان در دسترس قرار گرفتن اطلاعات، به این مرور کمک کنند.
سندرم هپاتورنال (hepatorenal syndrome) وضعیتی است که در افراد مبتلا به بیماری مزمن کبدی (مانند هپاتیت الکلی، سیروز پیشرفته یا نارسایی شدید کبدی) و افزایش فشار خون در ورید پورت رخ می‌دهد. پیش‌آگهی این وضعیت ضعیف بوده، و بقای (survival) بیمار اغلب چند هفته تا چند ماه است. مشخصه سندرم هپاتورنال، بروز وازودیلاسیون شدید اسپلانکنیک (intense splanchnic vasodilation) است که موجب آسیت و هیپوتانسیون می‌شود، هیپوتانسیون نیز به‌نوبه‌خود به انقباض عروق (vasoconstriction) کلیوی و نارسایی حاد کلیوی می‌انجامد. بنابراین، تلاش‌های درمانی بر بهبود فشار شریانی از طریق استفاده از وازوپرسورها (vasopressors)، پاراسنتز (paracentesis)، و افزایش فشار پرفیوژن کلیوی تمرکز دارد.
چندین نویسنده گزارش کرده‌اند که جاگذاری شانت‌های پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه جوگولار (transjugular intrahepatic portosystemic shunts; TIPS) ممکن است یک گزینه درمانی باشند زیرا فشار ورید پورت را کاهش داده و فشار شریانی و کلیوی را بهبود می‌بخشند. با این حال، شواهد به وضوح مستند نشده و TIPS ممکن است باعث بروز عوارض جانبی شود. بر این اساس، لازم است که شواهد مربوط به مزایا و آسیب‌های ناشی از TIPS برای ارزیابی ارزش آن در افراد مبتلا به سندرم هپاتورنال بررسی شود.
ارزیابی مزایا و آسیب‌های ناشی از جاگذاری شانت‌های پورتوسیستمیک داخل کبدی از راه جوگولار (TIPS) در بزرگسالان مبتلا به سندرم هپاتورنال در مقایسه با درمان‌های ساختگی، عدم انجام مداخله، درمان متداول، یا دیگر درمان‌ها.
از روش‌های استاندارد و جامع جست‌وجوی کاکرین استفاده کردیم. تاریخ آخرین جست‌وجو 2 جون 2023 بود.
فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را با طراحی گروه موازی (parallel-group) وارد کردیم، که جاگذاری TIPS را با روش‌های ساختگی، عدم انجام مداخله، درمان متداول یا دیگر درمان‌ها در بزرگسالان 18 سال یا بیشتر، بدون توجه به جنسیت یا قومیت، با تشخیص بیماری مزمن کبدی و سندرم هپاتورنال مقایسه کردند.
کارآزمایی‌های مربوط به بزرگسالان مبتلا به نارسایی کلیه را که ناشی از دلایل غیرمرتبط با سندرم هپاتورنال بودند، حذف کردیم، داده‌های حاصل از طراحی‌های مطالعات شبه-تصادفی‌سازی شده، متقاطع (cross-over) و مشاهده‌ای را نیز حذف کردیم، زیرا جست‌وجوی جداگانه‌ای را برای چنین مطالعاتی طراحی نکردیم.
از روش‌های استاندارد کاکرین بهره بردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از 1. مورتالیتی به هر علتی (all-cause mortality)، 2. موربیدیتی به هر علتی، و 3. عوارض جانبی جدی. پیامدهای ثانویه نیز شامل 1. کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، 2. عوارض جانبی غیرجدی، 3. شرکت‌کنندگانی که پیوند کبد دریافت نکردند، 4. شرکت‌کنندگان بدون بهبودی در عملکرد کلیه و 5. طول مدت بستری در بیمارستان، بودند.
متاآنالیزهای اثر ثابت (fixed-effect) و اثرات تصادفی (random-effect) را با استفاده از خطر نسبی (RR) یا نسبت شانس پتو (Peto OR)، با 95% فواصل اطمینان (CI) برای پیامدهای دو حالتی (dichotomous outcome) و با استفاده از تفاوت میانگین (MD) یا تفاوت میانگین استانداردشده (SMD) برای پیامدهای پیوسته (continuous outcome) انجام دادیم. برای بررسی قطعیت شواهد، از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم که جاگذاری TIPS (64 شرکت‌کننده) را در برابر درمان متداول (پاراسنتز به اضافه آلبومین 8 گرم/لیتر از آسیت حذف‌شده) (66 شرکت‌کننده) مقایسه کردند. مداخلات مشترک مورد استفاده در کارآزمایی‌ها شامل رژیم غذایی درمانی (سدیم کمتر از 60 میلی‌مول/روز)، اسپیرونولاکتون (spironolactone) (300 میلی‌گرم/روز تا 400 میلی‌گرم/روز) و فوروزماید (furosemide) (120 میلی‌گرم/روز) بودند. طول دوره پیگیری تا 24 ماه گزارش شد. هر دو مورد از کارآزمایی‌های چند مرکزی در اسپانیا و ایالات متحده آمریکا و آلمان بودند که میان سال‌های 1993 و 2002 انجام شدند. اکثر شرکت‌کنندگان مرد بودند (در سنین 18 تا 75 سال).
در مورد تاثیر جاگذاری TIPS در مقایسه با درمان متداول، طی 24 ماه نخست دوره پیگیری، بر مورتالیتی به هر علتی (RR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.55 تا 1.38؛ 2 کارآزمایی، 130 شرکت‌کننده؛ I 2 = 58%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) و بر بروز عارضه جانبی جدی (RR: 1.60؛ 95% CI؛ 0.10 تا 24.59؛ 2 کارآزمایی، 130 شرکت‌کننده؛ I 2 = 78%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم.
استفاده از TIPS در مقایسه با درمان متداول ممکن است به کاهش موربیدیتی کلی مانند پریتونیت باکتریایی، انسفالوپاتی یا آسیت مقاوم به درمان طی 24 ماه نخست دوره پیگیری منجر شود یا تاثیری نداشته باشد (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.18؛ 2 کارآزمایی، 130 شرکت‌کننده؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت پائین).
در مورد تاثیر جاگذاری TIPS در برابر درمان متداول بر تعداد افرادی که پیوند کبد دریافت نکردند (RR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.93 تا 1.14؛ 2 کارآزمایی، 130 شرکت‌کننده؛ I 2 = 0%؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا بر طول مدت بستری در بیمارستان (MD؛ 20.0- روز، 95% CI؛ 39.92- تا 0.08-؛ 1 کارآزمایی، 60 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) مطمئن نیستیم. عملکرد کلیه ممکن است با جاگذاری TIPS در شرکت‌کنندگان بهبود یابد (RR: 0.53؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.02؛ 1 کارآزمایی، 70 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
هیچ کارآزمایی‌ای کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عوارض جانبی غیرجدی، یا تعداد شرکت‌کنندگان را با بهبود عملکرد کبد مرتبط با جاگذاری TIPS گزارش نکرد.
منابع حمایت مالی
هیچ کارآزمایی‌ای منابع حمایت مالی تجاری یا تضاد منافع را میان پژوهشگران گزارش نکرد.
مطالعات در حال انجام
یک کارآزمایی در حال انجام را پیدا کردیم که TIPS را با درمان متداول (ترلیپرسین (terlipressin) به اضافه آلبومین (albumin)) مقایسه کرد و یک مطالعه را به عنوان در انتظار طبقه‌بندی فهرست کردیم زیرا مقاله کاملی از آن یافت نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.