سوال مطالعه مروری
هدف از این مرور، پاسخ به این سوال بود که، کدام درمان‌ها برای سرطان پیشرفته پانکراس بیشترین اثربخشی را دارند؟
پیشینه
سرطان پانکراس (PC) یک بیماری جدی و اغلب کشنده بوده، و بسیاری از افراد تا زمانی که تومورهای پیشرفته‌ای نداشته باشند که با جراحی قابل برداشتن نباشند، تشخیص داده نمی‌شوند. نشانه‌های آن شامل درد شکم، کاهش وزن، و زردی پوست و چشم‌ها هستند. تا همین اواخر، جمسیتابین داروی استاندارد برای درمان سرطان پیشرفته پانکراس بود، اما فقط یک فایده متوسط برای بیماران داشت.
ویژگی‌های مطالعه
ما به دنبال یافتن همه مطالعات انجام‌شده با حضور افراد مبتلا به سرطان پانکراس بودیم که قابل جراحی نبوده (موضعی پیشرفته) یا تومور به خارج از پانکراس گسترش یافته بود (متاستاتیک). تعداد 42 مطالعه بالینی را شامل 9463 شرکت‌کننده یافتیم که نخستین درمان خود را برای PC دریافت کردند. جست‌وجوی ما تا جون 2017 به‌روز است.
مطالعات یک درمان را با بهترین مراقبت حمایتی (فقط مدیریت نشانه بیماری) یا نوع دیگری از درمان مقایسه کردند. مطالعات می‌بایست بقای کلی (یا زمان سپری شده تا زمان مرگ) را ارزیابی می‌کردند. مطالعه می‌توانست بررسی‌کننده شیمی‌درمانی (داروهایی که سلول‌های سرطانی را می‌کشند یا رشد آنها را کند می‌کنند) یا رادیوتراپی (درمان با اشعه ایکس) باشد. داده‌هایی را در مورد بقا، نرخ پاسخ تومور به درمان، عوارض جانبی و کیفیت زندگی جمع‌آوری کردیم. نتایج مطالعات بالینی که به درمان‌های هدفمند/بیولوژیکی، ایمونوتراپی، درمان‌های خط-دوم و درمان‌های موضعی برای بیماری‌های پیشرفته موضعی می‌پردازند، در یک مرور کاکرین جداگانه گزارش خواهند شد.
نتایج کلیدی
این مرور نشان داده که در بیماری پیشرفته، شیمی‌درمانی ترکیبی با FOLFIRINOX (ترکیب 5-fluorouracil؛ irinotecan؛ oxaliplatin)؛ GEMOXEL (جمسیتابین، اگزالیپلاتین و کپسیتابین)؛ سیس‌پلاتین/اپی‌روبیسین/5FU/جمسیتابین؛ جمسیتابین به علاوه nab-paclitaxel؛ و جمسیتابین به همراه یک عامل فلوروپیریمیدین، نسبت به جمسیتابین تنها، میزان بقای بیمار را بیشتر می‌کند. این ترکیبات عوارض جانبی را افزایش می‌دهند. جمسیتابین که به آرامی و با سرعت ثابت اینفیوژن می‌شود ممکن است موثرتر از تجویز آن به روش استاندارد باشد، که به سرعت و طی 30 دقیقه تزریق می‌شود.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد میان مقایسه‌ها بسیار متفاوت بود. بالاترین کیفیت شواهد مربوط به جمسیتابین در مقابل جمسیتابین با دوز ثابت و برخی از ترکیبات جمسیتابین (فلوروپیریمیدین، توپوایزومراز و تاکسان) بود. کیفیت مطالعات را با استفاده از عواملی مانند اینکه چقدر خوب انجام شدند، چقدر نتایج را به خوبی گزارش کردند و اینکه از دارونما استفاده کردند یا خیر، ارزیابی کردیم.
اخیرا شیمی‌درمانی ترکیبی از جمسیتابین قدیمی به عنوان استاندارد مراقبت پیشی گرفته است. دو داروی FOLFIRINOX و جمسیتابین به علاوه nab-paclitaxel بسیار موثر هستند، اما آنالیز ما نشان می‌دهد که دیگر رژیم‌های ترکیبی نیز مزایایی را ارائه می‌دهند. انتخاب مناسب‌ترین ترکیب شیمی‌درمانی برای بیماران مجزا هم‌چنان دشوار بوده، و طبقه‌بندی بالینی-آسیب‌شناختی (clinicopathological) آن با مشکلاتی همراه است. توسعه بیومارکر برای کمک به منطقی کردن انتخاب درمان برای بیماران ضروری است.
سرطان پانکراس (pancreatic cancer; PC) یک بیماری بسیار کشنده است که گزینه‌های درمانی موثر اندکی برای آن وجود دارد. در طول چند دهه گذشته، بسیاری از درمان‌های ضد-سرطان در شرایط پیشرفته و متاستاتیک موضعی این نوع سرطان، با نتایج متفاوتی آزمایش شده‌اند. این مرور تلاش می‌کند تا تمام داده‌های تصادفی‌سازی شده موجود را برای کمک به اطلاع‌رسانی بهتر بیمار و تصمیم‌گیری پزشک هنگام مواجهه با این بیماری دشوار ترکیب کند.
ارزیابی تاثیر شیمی‌درمانی، رادیوتراپی یا هر دو در درمان خط-اول سرطان پیشرفته پانکراس. پیامد اولیه، بقای کلی (overall survival; OS) بود، در حال که پیامدهای ثانویه عبارت بودند از: بقای بدون پیشرفت بیماری (progression-free survival)؛ عوارض جانبی درجه 3/4، پاسخ به درمان و کیفیت زندگی.
برای یافتن مطالعات منتشر شده و منتشر نشده در بانک‌های اطلاعاتی CENTRAL (جست‌وجو در 14 جون 2017)، Embase (1980 تا 14 جون 2017)، MEDLINE (1946 تا 14 جون 2017) و CANCERLIT (1999 تا 2002) جست‌وجو کردیم. هم‌چنین تمام چکیده‌مقالات کنفرانس‌های مربوطه را که تا 14 جون 2017 منتشر شدند، به صورت دستی جست‌وجو کردیم.
همه مطالعات تصادفی‌سازی شده که پیامدهای بقای کلی را در بیماران مبتلا به آدنوکارسینوم پیشرفته مجرای پانکراس ارزیابی کردند. شیمی‌درمانی و پرتودرمانی، به‌تنهایی یا ترکیبی، درمان‌های واجد شرایط بودند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را آنالیز کرده، و سومین نویسنده هر گونه اختلاف را حل‌وفصل کرد. داده‌های مربوط به بقای کلی (overall survival; OS)، بقای بدون پیشرفت بیماری (progression-free survival; PFS)، نرخ پاسخ به درمان، عوارض جانبی (adverse events; AEs) و کیفیت زندگی (quality of life; QoL) را استخراج کرده، و خطر سوگیری (bias) را برای هر مطالعه ارزیابی کردیم.
تعداد 42 مطالعه را در مورد شیمی‌درمانی در 9463 بیمار مبتلا به سرطان پیشرفته پانکراس وارد کردیم. هیچ مطالعه واجد شرایطی را در مورد رادیوتراپی شناسایی نکردیم.
هیچ مزیتی را برای شیمی‌درمانی نسبت به بهترین مراقبت‌های حمایتی نیافتیم. با این حال، دو مطالعه شناسایی‌شده داده‌های کافی را برای گنجاندن در آنالیز نداشتند، و بسیاری از رژیم‌های درمانی شیمی‌درمانی مورد مطالعه، قدیمی بودند.
شرکت‌کنندگان درمان‌شده با 5FU در مقایسه با جمسیتابین (gemcitabine) به‌تنهایی، OS بدتر (HR: 1.69؛ 95% CI؛ 1.26 تا 2.27، شواهد با کیفیت متوسط)، PFS بدتر (HR: 1.47؛ 95% CI؛ 1.12 تا 1.92) و QoL بدتری داشتند. از سوی دیگر، دو مطالعه نشان دادند که FOLFIRINOX بهتر از جمسیتابین برای OS (HR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.43 تا 0.60، شواهد با کیفیت متوسط)، PFS (HR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.38 تا 0.57) و نرخ پاسخ به درمان (RR: 3.38؛ 95% CI؛ 2.01 تا 5.65) بود، اما نرخ عوارض جانبی را افزایش داد. مطالعاتی که CO-101؛ ZD9331 و exatecan را ارزیابی کردند، در مقایسه با جمسیتابین به‌تنهایی، فایده یا ضرری را نشان ندادند.
تجویز جمسیتابین با نرخ دوز ثابت منجر به بهبود OS شد (HR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.66 تا 0.94، شواهد با کیفیت بالا) اما نرخ عوارض جانبی را در مقایسه با دوز بولوس آن افزایش داد.
هنگام مقایسه ترکیبات جمسیتابین با جمسیتابین به‌تنهایی، جمسیتابین به علاوه پلاتینوم، PFS (HR: 0.80؛ 95% CI؛ 0.68 تا 0.95) و نرخ پاسخ به درمان (RR: 1.48؛ 95% CI؛ 1.11 تا 1.98) را بهبود بخشید، اما مزیتی را برای OS نشان نداد (HR: 0.94؛ 95% CI؛ 0.81 تا 1.08، شواهد با کیفیت پائین). نرخ عوارض جانبی افزایش یافت. جمسیتابین به همراه فلوروپیریمیدین، OS (HR: 0.88؛ 95% CI؛ 0.81 تا 0.95)، PFS (HR: 0.79؛ 95% CI؛ 0.72 تا 0.87) و نرخ پاسخ به درمان (RR: 1.78؛ 1.29 تا 2.47، شواهد با کیفیت بالا) را بهبود بخشید، اما عوارض جانبی را نیز افزایش داد. جمسیتابین به همراه مهارکننده توپوایزومراز پیامدهای بقا را بهبود نبخشید اما سمیّت را افزایش داد. یک مطالعه نشان داد که، جمسیتابین به همراه nab-paclitaxel توانست OS (HR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.62 تا 0.84؛ شواهد با کیفیت بالا)، PFS (HR: 0.69؛ 95% CI؛ 0.58 تا 0.82) و نرخ پاسخ به درمان (RR: 3.29؛ 2.24 تا 4.84) را بهبود بخشد، اما عوارض جانبی را نیز افزایش داد. ترکیبات چند-دارویی حاوی جمسیتابین (GEMOXEL یا سیس‌پلاتین/اپی‌روبیسین/5FU/جمسیتابین) OS (HR: 0.55؛ 0.39 تا 0.79، شواهد با کیفیت پائین)، PFS (HR: 0.43؛ 95% CI؛ 0.30 تا 0.62) و QOL را بهبود بخشیدند.
هنگام مقایسه ترکیبات 5FU با 5FU به‌تنهایی، هیچ مزیتی را برای بقای بیمار به دست نیاوردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.