موضوع
شیوه‌های مراقبت، بسته‌های مراقبتی هستند که برای اطمینان از اینکه بیماران مراقبت مناسب و موثر را در موقعیت‌های خاص دریافت می‌کنند، طراحی شده‌اند. چنین شیوه‌هایی معمولا مورد استفاده قرار می‌گیرند و اغلب نتایج خوبی به همراه دارند، اما می‌توان از آنها به‌عنوان راه‌حلی نیز نام برد که به عنوان مانعی برای مراقبت خوب عمل می‌کنند. شیوه‌های مراقبت برای اطمینان از مراقبت مناسب برای افرادی استفاده شده که در بسترهای آسایشگاهی در انتظار مرگ هستند.
شیوه مراقبتی لیورپول (Liverpool Care Pathway) برای استفاده در آسایشگاه‌ها ابداع شده و در بیمارستان‌های عمومی نیز برای مراقبت از بیماران در حال مرگ مورد استفاده قرار گرفت. هر چند، استفاده از آن مورد انتقاد قرار گرفته است. یک مطالعه مروری دولتی در مورد استفاده از شیوه‌های مراقبت در دوره پایان زندگی در NHS در بریتانیا توصیه کرد که نباید از آنها استفاده کرد زیرا از آنها سوء‌استفاده می‌شد.
یک نگرانی که عمدتا توسط بستگان مطرح شد، این بود که اوپیوئیدها بیش از حد تجویز می‌شدند، برای تسریع مرگ‌ومیر، کاهش هوشیاری، و کاهش میل یا توانایی بیمار برای پذیرش غذا یا نوشیدنی استفاده می‌شدند.
هدف این مطالعه مروری
این مرور کاکرین برای بررسی مضرات (عوارض جانبی) مرتبط با استفاده از اوپیوئیدها برای درمان درد سرطان به ویژه مربوط به هوشیاری، اشتها یا تشنگی بیمار انجام شد.
نحوه جمع‌آوری اطلاعات
در حالت ایده‌آل، هنگام نوشتن این مرور، به کارآزمایی‌های پزشکی استفاده از اوپیوئید در افراد مسن که مراقبت‌های پایان زندگی دریافت می‌کردند، نگاه کردیم، اما هیچ کارآزمایی در این زمینه وجود ندارد. بنابراین، به کارآزمایی‌هایی نگاه کردیم که شامل افراد تحت درمان با اوپیوئیدها برای درد سرطان بودند.
اطلاعاتی که این کارآزمایی‌ها ارائه می‌دهند احتمالا نزدیک‌ترین اطلاعاتی است که به استفاده از اوپیوئید در مراقبت‌های پایان زندگی در دسترس است - اگرچه افرادی که برای درد سرطان درمان می‌شوند معمولا در دوره پایان زندگی خود قرار ندارند.
آنچه که ما به دست آوردیم
این مرور 77 مطالعه را با بیش از 5,000 نفر شناسایی کرد که درمان‌های مختلف دریافت کردند. جمعیت این کارآزمایی‌ها عمدتا بین 50 و 70 سال سن داشتند. کیفیت کارآزمایی به‌طور کلی ضعیف بود؛ مشکلات خاص شامل حجم نمونه کوچک مطالعه، و گزارش نکردن عوارض جانبی در همه بیماران، یا تمام عوارض جانبی ثبت شده بود. مشکلات شناخته‌شده با اندازه‌گیری، ثبت و گزارش‌دهی عارضه جانبی، ارزیابی را دشوارتر کرد.
برای هر چهار اوپیوئید با هم، از هر 4 نفر 1 نفر دچار یبوست و حالت خواب و بیداری (سستی، خواب‌آلودگی)، 1 نفر از هر 5 نفر دچار تهوع و خشکی دهان و 1 نفر از هر 8 نفر دچار استفراغ، از دست دادن اشتها و سرگیجه شدند. آستنی، اسهال، بی‌خوابی (مشکل در به خواب رفتن)، تغییر خلق‌وخو، توهم و کم‌آبی بدن با نرخ بروز 1 نفر در هر 20 نفر و کمتر رخ داد. این نتایج ممکن است به درک تاثیرات اوپیوئیدها بر هوشیاری، اشتها و تشنگی در مراقبت‌های پایان زندگی در همه بیمارانی که به نظر می‌رسد افراد در حال مرگ هستند، کمک کند.
هیچ شواهد مستقیمی را مبنی بر تاثیر اوپیوئیدها بر هوشیاری، اشتها یا تشنگی بیماران هنگام استفاده برای درمان درد سرطان نیافتیم. با این حال، خواب‌آلودگی، خشکی دهان و بی‌اشتهایی عوارض جانبی شایع در افراد مبتلا به درد سرطان بود که تحت درمان با مورفین، فنتانیل، اکسی‌کدون یا کدئین قرار گرفتند.
ما می‌دانیم که متون علمی مهمی در رابطه با مشکلات مربوط به اندازه‌گیری، گزارش‌دهی و انتساب عارضه جانبی وجود دارد. همراه با عوارض شناخته‌شده در مورد مصرف هم‌زمان داروها، جمع‌آوری و گزارش‌دهی داده‌ها، و نام‌گذاری، این بدان معنی است که این عوارض جانبی را نمی‌توان همیشه به صراحت به استفاده از اوپیوئیدها نسبت داد، بنابراین آنها فقط تصویر گسترده‌ای را از عوارض جانبی با اوپیوئیدها در درد سرطان ارائه می‌دهند. دستور کار پژوهش شامل توسعه تعاریف عوارض جانبی است که شدت یا اهمیت آنها طیف گسترده‌ای دارند، و توسعه ابزارهای اندازه‌گیری مناسب برای ثبت چنین رویدادهایی برای کمک به عملکرد بالینی و پژوهش‌های بالینی.
تمرکز فزاینده‌ای بر ارائه مراقبت با کیفیت بالا برای افراد در پایان زندگی، صرف‌نظر از نوع بیماری یا علت آن، و در همه محیط‌ها و شرایط وجود دارد. طی ده سال گذشته استفاده از مسیرهای مراقبتی برای کمک به بیمارانی که در پایان زندگی تحت درمان قرار می‌گیرند، در سراسر جهان شایع شده است. استفاده از شیوه مراقبتی لیورپول (Liverpool Care Pathway; LCP) در بریتانیا مورد انتقاد قرار گرفته است. در انگلستان LCP موضوع مرور مستقلی بود که توسط وزیر بهداشت پیشنهاد شد. نتیجه مرور نوبرگر (Neuberger) تائید کرد که LCP بر اساس اصول اخلاقی صحیحی استوار است که در صورت اجرای صحیح، پایه مراقبت را با کیفیت خوب برای بیماران و خانواده‌ها فراهم می‌کند. هم‌چنین دریافت که LCP اغلب به درستی اجرا نمی‌شود و در عوض به مانعی برای ارائه مراقبت خوب تبدیل شده است؛ این شیوه بیش از 40 توصیه را، از جمله آموزش و تعلیم، پژوهش و توسعه، دسترسی به خدمات مراقبت تسکینی تخصصی، و نیاز به اطمینان از مراقبت و شفقت‌ورزی برای همه بیماران در حال مرگ، ارائه کرد. در جولای 2013، وزارت بهداشت بیانیه‌ای منتشر و اعلام کرد که استفاده از LCP «باید به تدریج طی 6 تا 12 ماه آینده حذف شده و با رویکردی فردی برای مراقبت پایان زندگی برای هر بیمار جایگزین شود».
تاثیر اوپیوئیدها به دلیل تاثیر بالقوه آنها بر هوشیاری، اشتها و تشنگی در افراد نزدیک به پایان زندگی، یک نگرانی خاص در این زمینه بود. این نگرانی وجود داشت که اختلال در هوشیاری بیمار ممکن است منجر به مرگ‌ومیر زودهنگام وی شده و تاثیرات اوپیوئیدها بر اشتها و تشنگی می‌تواند منجر به بروز رنج غیر-ضروری شود. این مرور سریع، به سفارش موسسه ملی تحقیقات سلامت (National Institute for Health Research)، از متدولوژی استاندارد کاکرین برای بررسی عوارض جانبی مورفین (morphine)، فنتانیل (fentanyl)، اکسی‌کدون (oxycodone) و کدئین (codeine) در مطالعات درد سرطان به عنوان تقریبا نزدیک به تاثیرات احتمالی در بیمار در حال مرگ استفاده کرد.
تعیین تاثیر درمان اوپیوئیدی بر هوشیاری، اشتها و تشنگی بیمار در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده با موضوع استفاده از مورفین، فنتانیل، اکسی‌کدون یا کدئین برای درمان درد سرطان.
داده‌های عوارض جانبی گزارش‌شده را در مطالعاتی ارزیابی کردیم که در مرورهای کنونی کاکرین در مورد تاثیر اوپیوئیدها برای تسکین درد سرطان گنجانده شدند: به‌ویژه مورفین، فنتانیل، اکسی‌کدون، و کدئین.
مطالعات تصادفی‌سازی شده‌ای را وارد کردیم که از دوزهای متعدد چهار نوع داروی مخدر (اپیوئید) (مورفین، فنتانیل، اکسی‌کدون و کدئین) برای تسکین درد سرطان استفاده کردند. این موارد از چهار مرور موجود یا در حال انجام کاکرین گرفته شدند. شرکت‌کنندگان، بزرگسالان در سنین 18 سال و بالاتر بودند. فقط مقالاتی را وارد کردیم که به‌طور کامل در مجلات منتشر شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم داده‌های مربوط به عوارض جانبی را استخراج کرده، و موضوعات مربوط به کیفیت مطالعه را مورد بررسی قرار دادند. پیامدهای اولیه مورد نظر تعداد شرکت‌کنندگانی بود که دچار عوارض جانبی کاهش هوشیاری، اشتها و تشنگی شدند. پیامدهای ثانویه، معیارهای جایگزین احتمالی پیامدهای اولیه بودند: دلیریوم، سرگیجه، توهم، تغییر خلق‌وخو و خواب‌آلودگی مربوط به هوشیاری بیمار، و تهوع، استفراغ، یبوست، اسهال، سوء‌هاضمه، دیسفاژی، بی‌اشتهایی، آستنی (asthenia)، کم‌آبی بدن، یا خشکی دهان مربوط به اشتها یا تشنگی.
معیارهای مقایسه‌ای آسیب غیر-محتمل شناخته شد، و بنابراین، نسبت شرکت‌کنندگانی را محاسبه کردیم که دچار هر یک از عوارض جانبی مورد نظر با هر نوع اوپیوئید، و برای هر چهار داروی مخدر (اپیوئید) ترکیبی شدند.
تعداد 77 مطالعه را با 5619 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده وارد کردیم. سوگیری بالقوه در اکثر مطالعات وجود داشت که حجم کوچک مطالعه شایع‌ترین آنها بود؛ در 60 مطالعه گروه‌های درمانی فردی کمتر از 50 شرکت‌کننده داشتند. شرکت‌کنندگان نسبتا جوان بودند و میانگین سنی در مطالعات عموما بین 50 و 70 سال گزارش شد. چندین مشکل عمده در گزارش عوارض جانبی مشاهده شد، از جمله عدم گزارش عوارض جانبی در همه شرکت‌کنندگانی که دارو دریافت کردند، تمام عوارض جانبی تجربه‌شده، نحوه جمع‌آوری عوارض جانبی، و تعریف نکردن اصطلاحات عوارض جانبی یا اینکه از سیستم گزارش‌دهی استفاده شد یا خیر.
معیارهای مستقیم هوشیاری بیمار، اشتهای بیمار، یا تشنگی مشخص نبودند. برای اوپیوئیدهای مورد استفاده در درمان درد سرطان، نرخ بروز عوارض جانبی 25% برای یبوست، 23% برای خواب‌آلودگی، 21% برای تهوع، 17% برای خشکی دهان و 13% برای استفراغ، بی‌اشتهایی و سرگیجه بود. آستنی، اسهال، بی‌خوابی، تغییر خلق‌وخو، توهم و کم‌آبی بدن با نرخ بروز 5% و کمتر رخ داد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.