پیام‌های کلیدی
- زردی (jaundice) یک وضعیت شایع در نوزادان است، که اگر تشخیص داده نشود و درمان نشود، می‌تواند منجر به آسیب مغزی شود.
- غربالگری نوزادان تازه متولد شده با اندازه‌گیری سطح زردی از طریق پوست (که غربالگری بیلی‌روبین از راه پوست نامیده می‌شود) احتمالا منجر به کاهش پذیرش مجدد در بیمارستان برای نور درمانی (light therapy) شده و نوزادان بیشتری پیش از ترخیص از بیمارستان نور درمانی دریافت می‌کنند. این روش ممکن است تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر تعداد نوزادانی داشته باشد که برای درمان زردی خود به تعویض خون نیاز دارند یا دچار آسیب زودهنگام مغزی شده‌اند.
- برای بررسی تاثیر غربالگری بیلی‌روبین از راه پوست بر نوزادان پیش از ترخیص، انجام مطالعات بیشتری مورد نیاز است.
زردی چیست؟
زردی به تغییر رنگ زرد پوست و سفیدی چشم اشاره دارد، که به دلیل افزایش رنگدانه‌ای در خون به نام بیلی‌روبین رخ می‌دهد. هنگامی که سطح بیلی‌روبین در خون افزایش می‌یابد، در پوست و چشم‌ها رسوب می‌کند، و باعث زرد شدن آنها می‌شود. زردی یک وضعیت بسیار شایع در نوزادان است. در بیشتر موارد، این وضعیت بی‌ضرر است و نیازی به درمان ندارد. با این حال، در برخی موارد، نوزاد نیاز به درمان به شکل فوتوتراپی (نور درمانی) یا ترانسفیوژن خون (که در آن مقداری از خون نوزاد برداشته شده و با خون اهداکننده جایگزین می‌شود) پیدا می‌کند. سطوح بسیار بالای بیلی‌روبین در خون (که هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinemia) نامیده می‌شود) می‌تواند به مغز نوزاد آسیب برساند، و در نتیجه آسیب دائمی به مغز مانند فلج مغزی ایجاد کند. شناسایی زودهنگام زردی برای کمک به پیشگیری از وقوع عوارض ناخواسته بالقوه، مهم است.
غربالگری بیلی‌روبین از راه پوست چیست؟
بیلی‌روبینومتری (bilirubinometry) از راه پوست، آزمایشی برای تشخیص هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinemia) در نوزادان است، که با هدایت نور به داخل پوست نوزاد و اندازه‌گیری شدت نور برگشتی با فشار ملایم متر (meter) روی جناغ سینه (breastbone) یا پیشانی عمل می‌کند. این آزمایش در تشخیص هیپربیلی‌روبینمی در نوزادان موفق است، و به عنوان یک ابزار غربالگری مناسب برای هیپربیلی‌روبینمی در نوزادان توصیه شده است.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
در این مرور سیستماتیک، هدف ما ارزیابی اثربخشی غربالگری بیلی‌روبین از راه پوست در مقایسه با معاینه بصری برای تشخیص سطوح بالای زردی در نوزادان بود.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
ما برای یافتن مطالعاتی جست‌وجو کردیم که به استفاده از غربالگری بیلی‌روبین از راه پوست در مقایسه با معاینه بصری در نوزادان پیش از ترخیص از بیمارستان پرداختند. نتایج مطالعه را خلاصه کرده و اعتماد خود را به شواهد رتبه‌بندی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
یک مطالعه (1858 نوزاد) را در این مرور وارد کردیم. این مطالعه کاهش مهمی را در بستری مجدد مرتبط با زردی در بیمارستان در نوزادانی نشان داد که غربالگری بیلی‌روبین از راه پوست را در مقایسه با معاینه بصری (visual inspection) برای تشخیص زردی دریافت کردند. علاوه بر این، ما متوجه شدیم که این روش غربالگری بر تعداد نوزادانی که نیاز به تعویض خون داشتند، تاثیری نگذاشت، اما احتمالا تعداد نوزادانی را که پیش از ترخیص، نور درمانی دریافت کردند، افزایش داد. ما همچنین دریافتیم که این روش غربالگری در مقایسه با معاینه بصری برای تشخیص زردی، تاثیر اندکی بر میزان آسیب زودهنگام مغزی ناشی از زردی داشت.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
پیش از اجرای گسترده این روش غربالگری بیلی‌روبین از راه پوست در نوزادان، انجام مطالعات بیشتری برای تایید این یافته‌ها مورد نیاز است. با این حال، ما می‌دانیم که بعید است مطالعاتی برای ارزیابی بیشتر این مداخله انجام شوند، به ویژه در کشورهای پیشرفته که این روش از قبل به‌طور گسترده‌ای استفاده می‌شود.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا 21 جون 2023 به‌روز است.
شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که غربالگری TcB در مقایسه با معاینه بصری ممکن است نیاز به بستری مجدد را در بیمارستان برای هیپربیلی‌روبینمی کاهش دهد. شواهدی با قطعیت پائین همچنین نشان می‌دهد که غربالگری TcB در مقایسه با معاینه بصری احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ ترانسفیوژن تعویض خون دارد. با این حال، شواهدی با قطعیت متوسط پیشنهاد می‌کند که غربالگری TcB در مقایسه با معاینه بصری ممکن است تعداد نوزادانی را که پیش از ترخیص نیاز به فوتوتراپی دارند، افزایش دهد. شواهدی با قطعیت پائین نشان می‌دهد که غربالگری TcB در مقایسه با معاینه بصری احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ انسفالوپاتی حاد بیلی‌روبین دارد.
با توجه به اینکه ما فقط یک RCT را شناسایی کردیم، برای تعیین اینکه غربالگری TcB می‌تواند به کاهش بستری مجدد و عوارض مربوط به هیپربیلی‌روبینمی نوزاد کمک کند یا خیر، انجام مطالعات بیشتر ضروری است. در شرایطی با پیگیری محدود نوزاد پس از ترخیص از بیمارستان، شناسایی نوزادان در معرض خطر هیپربیلی‌روبینمی شدید پیش از ترخیص از بیمارستان، برای برنامه‌ریزی به منظور پیگیری هدفمند این نوزادان مهم است.
آکادمی اطفال آمریکا و انجمن اطفال کانادا هر دو توصیه می‌کنند که همه نوزادان باید پیش از ترک بیمارستان تحت غربالگری بیلی‌روبین قرار گیرند و این به یک روش استاندارد در هر دو کشور تبدیل شده است. با این حال، کارگروه پیشگیرانه ایالات متحده (US Preventive Task Force) هیچ شواهد محکمی را پیدا نکرده که نشان دهد این روش غربالگری جهانی برای بیلی‌روبین، وقوع پیامدهای مهمی را مانند اختلال عملکرد عصبی ناشی از بیلی‌روبین یا کرنیکتروس (kernicterus) را کاهش می‌دهد.
ارزیابی اثربخشی غربالگری از راه پوست در مقایسه با معاینه بصری (visual inspection) برای تشخیص هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinemia) به منظور پیشگیری از بستری مجدد نوزادان (بالای 35 هفته بارداری) برای فوتوتراپی (phototherapy).
ما CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ ClinicalTrials.gov؛ ICTRP؛ و ISRCTN را در جون 2023 جست‌وجو کردیم. خلاصه مقالات کنفرانس‌ها، و فهرست منابع مطالعات واردشده را نیز جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs)، شبه-تصادفی‌سازی شده (quasi-randomized)، خوشه‌ای (cluster)-تصادفی‌سازی شده، یا مطالعات کوهورت آینده‌نگر را با بازوی کنترل وارد کردیم که استفاده از غربالگری بیلی‌روبین از راه پوست (transcutaneous bilirubin; TcB) را برای تشخیص هیپربیلی‌روبینمی در نوزادان پیش از ترخیص از بیمارستان ارزیابی کردند.
از پروسیجر‌های روش‌شناسی استاندارد مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. تاثیر درمان را با استفاده از یک مدل اثر ثابت (fixed-effect model) با خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) متناظر آن برای داده‌های طبقه‌بندی شده (categorical) و میانگین، انحراف معیار (standard deviation; SD)، و تفاوت میانگین (MD) را برای داده‌های پیوسته (continuous data) ارزیابی کردیم. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای ارزیابی قطعیت شواهد استفاده کردیم.
یک RCT را شناسایی کردیم که با معیارهای ورود ما مطابقت داشت. این مطالعه شامل 1858 نوزاد آفریقایی در سن بارداری 35 هفته یا بیشتر بود که تحت مراقبت‌های معمول در یک مرکز شیرخوارگاه قرار داشته، و پیش از ترخیص به‌طور تصادفی برای انجام غربالگری TcB انتخاب شدند. مطالعه از کیفیت روش‌شناسی خوبی برخوردار بود.
غربالگری TcB در مقابل معاینه بصری هیپربیلی‌روبینمی در نوزادان:
- ممکن است بستری مجدد را در بیمارستان برای هیپربیلی‌روبینمی کاهش دهد (RR: 0.25؛ 95% CI؛ 0.14 تا 0.46؛ P < 0.0001؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛
- احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ نیاز به ترانسفیوژن خون در نوزاد دارد (RR: 0.20؛ 95% CI؛ 0.01 تا 14.16؛ شواهد با قطعیت پائین)؛
- ممکن است تعداد نوزادانی را که پیش از ترخیص نیاز به فوتوتراپی دارند، افزایش دهد (RR: 2.67؛ 95% CI؛ 1.56 تا 4.55؛ شواهد با قطعیت متوسط)؛
- احتمالا تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر نرخ انسفالوپاتی حاد بیلی‌روبین دارد (RR: 0.33؛ 95% CI؛ 0.01 تا 8.18؛ شواهد با قطعیت پائین)؛
این مطالعه هزینه مراقبت را ارزیابی یا گزارش نکرد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.