هدف این بررسی اجمالی چیست؟
هدف این بررسی اجمالی کاکرین، ارائه خلاصه گسترده‌ای از آنچه درباره تاثیرات اقدامات و تمهیدات مالی برای سیستم‌های سلامت در کشورهای با سطح درآمد پائین دانسته می‌شود، است.
این بررسی اجمالی بر مبنای 15 مرور سیستماتیک است. این مرورهای سیستماتیک به دنبال مطالعاتی بودند که انواع متفاوت اقدامات و تمهیدات مالی را درون حوزه پرسش مطالعه مروری ارزیابی کرده باشند. این مرورها شامل مجموعا 276 مطالعه بودند.
این بررسی اجمالی، یکی از چهار بررسی اجمالی کاکرین است که تمهیدات و اقدامات مختلف سیستم سلامت را ارزیابی کرده‌اند.
نتایج اصلی
تاثیرات راه‌های مختلف جمع‌آوری بودجه برای پرداخت به خدمات سلامت چه هستند؟
دو مرور به دنبال مطالعاتی بودند که این پرسش را مورد توجه قرار داده و موارد زیر را یافته بودند:
- تاثیرات تغییرات در هزینه‌های کاربر بر بهره‌وری و برابری نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
- اینکه کمک ارائه شده تحت اصول پاریس (مالکیت، هم‌ترازی، هماهنگی، مدیریت نتایج و مسئولیت متقابل)، سلامت را در مقایسه با کمک ارائه شده بدون مطابقت با این اصول بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تاثیرات انواع متفاوت طرح‌های بیمه چه هستند؟
یک مرور سیستماتیک به دنبال مطالعاتی بود که این پرسش را مورد توجه قرار داده و مورد زیر را یافته بود:
- ممکن است بیمه سلامت مبتنی بر جامعه، استفاده افراد از خدمات را افزایش دهد (شواهد با قطعیت پائین)؛ اما تاثیرات بر سلامت افراد نامطمئن است. این موضوع که بیمه سلامت اجتماعی، استفاده افراد از خدمات را افزایش می‌دهد یا خیر، نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تاثیرات راه‌های مختلف پرداخت به خدمات سلامت چه هستند؟
یک مرور سیستماتیک به دنبال مطالعاتی بود که این پرسش را مورد توجه قرار داده و مورد زیر را یافته بود:
- اینکه افزایش حقوق کارکنان بخش مراقبتهای سلامت بخش عمومی، کمیت یا کیفیت کارشان را بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است.
تاثیرات انواع متفاوت مشوق‌های مالی برای دریافت کنندگان مراقبت چه هستند؟
شش مرور سیستماتیک به دنبال مطالعاتی بودند که این سوال را مخاطب قرار داده و به موارد زیر پی برده بودند:
- دادن مشوق‌ها به دریافت کنندگان مراقبت سلامت، می‌تواند پایبندی آنها از درمان‌های طولانی‌مدت را بهبود دهد (شواهد با قطعیت پائین)؛ اما اینکه سلامت افراد را بهبود می‌بخشند یا خیر، نامطمئن است.
- دادن مشوق‌های یک‌باره به دریافت کنندگان مراقبت سلامت، احتمالا افراد بیش‌تری را به سوی بازگشت به آغاز یا ادامه درمان برای سل هدایت می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط). قطعیت شواهد مربوط به انواع دیگر مشوق‌های دریافت کننده برای سل، پائین یا بسیار پائین است.
- برنامه‌های انتقال مشروط پول نقد (دادن پول به دریافت کنندگان مراقبت در شرایطی که آنها فعالیت خاصی را برای بهبود سلامت خود انجام دهند)، احتمالا استفاده اشخاص از خدمات را افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط)؛ ولی دارای تاثیر مخلوط بر سلامت افراد است.
- ضامن‌ها می‌توانند استفاده افراد از خدمات سلامت را بهبود بخشند (شواهد با قطعیت پائین)؛ اما دارای تاثیر مخلوط بر سلامت افراد است (شواهد با قطعیت پائین).
- ترکیبی از سقف و بیمه مشترک (co-insurance)، احتمالا اندکی استفاده کلی از داروها را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط) و می‌تواند بهره‌وری خدمات سلامت را بالا ببرد (شواهد با قطعیت پائین). قطعیت شواهد برای تاثیرات سایر ترکیب‌های محدودیت‌ها، بیمه مشترک، پرداخت مشترک و سقف، پائین یا بسیار پائین است.
- محدودیت‌ها در مورد میزان پرداخت بیمه‌گران برای گروه‌های مختلف داروها (قیمت‌گذاری مرجع، قیمت‌گذاری حداکثری و قیمت‌گذاری شاخص)، دارای تاثیرات مخلوط بر هزینه‌های دارویی بیماران و بیمه‌گران و هم‌چنین استفاده از داروهای برند و ژنریک است.
تاثیرات انواع متفاوت مشوق‌های مالی بر کارکنان بخش سلامت چه هستند؟
پنج مرور سیستماتیک به دنبال مطالعاتی بودند که این سوال را مخاطب قرار داده و موارد زیر را یافته بودند:
- ما مطمئن نیستیم که پرداخت برای عملکرد، عملکرد کارکنان بخش سلامت، استفاده افراد از خدمات، سلامت افراد یا کاربرد منابع را در کشورهای با سطح درآمد پائین بهبود می‌بخشد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
- ما مطمئن نیستیم که مشوق‌های مالی برای کارکنان بخش سلامت، کیفیت مراقبت فراهم شده ب وسیله پزشکان مراقبتهای اولیه یا ارجاعات سرپایی از مراقبت اولیه به ثانویه را بهبود می‌بخشد یا خیر (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
- پژوهش‌های دقیقی که مشوق‌ها (مانند بورس‌های تحصیلی یا scholarshipهای مرتبط با موقعیت عملکردی آینده، کمک هزینه‌های روستایی) برای استخدام کارکنان بخش سلامت جهت خدمت در مناطق دورافتاده را ارزیابی کرده باشد، وجود ندارد. اینکه دادن مشوق‌ها به کارکنان بخش سلامت، تعداد بیش‌تری از آنان را به ماندن در مناطق محروم سوق می‌دهد یا خیر، نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
- هیچ مطالعه‌ای، تاثیرات مداخلات مالی بر تحرک کارکنان بخش سلامت بین سازمان‌های دولتی و خصوصی را در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط ارزیابی نکرده بود.
این بررسی اجمالی تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان این بررسی اجمالی به جست‌وجوی مرورهای سیستماتیکی پرداختند که تا 17 دسامبر 2016 منتشر شده باشند.
پژوهش‌های مبتنی بر روش‌های مرور سیستماتیک دقیق، چیدمان‌های مالی متعدد مرتبط با کشورهای با سطح درآمد پائین را بررسی کرده، سطوح مختلف سیستم‌های سلامت را هدف گرفته و پیامد‌های گوناگون را ارزیابی کردند. با این وجود، مرورهای وارد شده به ندرت پیامد‌های اجتماعی، کاربرد منابع، تاثیرات عدالت یا اثرات نامطلوب را گزارش کرده بودند. هم‌چنین شکاف‌های موجود در پژوهش‌های اولیه به علت عدم قطعیت درباره قابلیت کاربرد این شواهد برای کشورهای با سطح درآمد پائین را شناسایی کردیم. اقدامات و تمهیدات مالی با تاثیرات نامطمئن، شامل تامین مالی خارجی (کمک)، محدودیت‌ها و پرداخت‌های مشترک، پرداخت برای عملکرد و مشوق‌های ارائه دهنده هستند. نیاز به مطالعات بیش‌تری وجود دارد که تاثیرات این چیدمان‌ها را در کشورهای با سطح درآمد پائین ارزیابی کنند. مرورهای سیستماتیک باید دربرگیرنده تمام پیامد‌هایی باشند که مرتبط با تصمیم‌گیرندگان و افراد متاثر از تغییرات در چیدمان‌های مالی هستند.
یکی از اهداف توسعه پایدار، دستیابی به «پوشش سلامت همگانی، شامل محافظت از خطر مالی، دسترسی به خدمات مراقبت سلامت ضروری باکیفیت و دسترسی به داروها و واکسن‌های حیاتی ایمن، موثر، باکیفیت و مقرون به صرفه برای همه» است. نگرانی اساسی دولت‌ها در تلاش برای رسیدن به این هدف، چگونگی تامین مالی چنین سیستم سلامت است. این نگرانی بسیار مرتبط با کشورهای با سطح درآمد پائین است.
هدف، ارائه یک بررسی اجمالی (overview) از شواهد مرورهای سیستماتیک به‌روز شده درباره تاثیرات تمهیدات و اقدامات مالی (financial arrangements) برای سیستم‌های سلامت در کشورهای با سطح درآمد پائین بود. اهداف ثانویه شامل شناسایی نیاز‌ها و اولویت‌ها جهت ارزیابی‌های آینده و مرورهای سیستماتیک در مورد چیدمان‌های مالی، و ارائه اصلاحات در چارچوب چیدمان‌های مالی که در این بررسی اجمالی ذکر شده است، بود.
ما به دنبال مرورهای سیستماتیک، Health Systems Evidence را در نوامبر 2010 و PDQ-Evidence را تا 17 دسامبر 2016 جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زمانی، زبانی یا وضعیت انتشار در این جست‌وجو‌ها اعمال نکردیم. مرورهای سیستماتیکی را وارد کردیم که دربردارنده مطالعات با اجرای خوب بودند و تاثیرات تمهیدات مالی را بر پیامد‌های بیمار (سلامت و رفتار‌های سلامت)، کیفیت یا استفاده از خدمات مراقبت سلامت، کاربرد منابع، پیامد‌های ارائه دهنده مراقبت سلامت (مانند مرخصی استعلاجی) یا پیامد‌های اجتماعی (مثل فقر، اشتغال یا بار (burden) مالی بیماران مانند پرداخت از جیب خود، هزینه‌های کمرشکن بیماری) ارزیابی کرده بودند و هم‌چنین مواردی را که پس از اپریل 2005 منتشر شده بودند، وارد کردیم. مرورهایی را که دارای محدودیت‌های به اندازه کافی مهم برای لطمه زدن به قابلیت اطمینان این یافته‌ها بودند، خارج کردیم. دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم مرورها را غربال، داده‌ها را استخراج و قطعیت شواهد را با استفاده از سیستم درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. خلاصه‌های SUPPORT برای مرورهای واجد شرایط شامل پیام‌های کلیدی، جداول «خلاصه یافته‌ها» (با استفاده از GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد) و ارزیابی‌های ارتباط یافته‌ها به کشورهای با سطح درآمد پائین را آماده کردیم.
7272 مرور سیستماتیک را شناسایی کرده و 15 مورد از آنها را در این بررسی اجمالی گنجاندیم: درباره جمع‌آوری بودجه‌ها (2 مطالعه)، طرح‌های بیمه‌ای (1 مطالعه)، خرید خدمات (1 مطالعه)، مشوق‌های دریافت کننده (6 مطالعه) و مشوق‌های فراهم کننده (5 مطالعه). این مرورها بین سال‌های 2008 و 2015 منتشر شدند؛ متمرکز بر 13 زیر-گروه؛ و نتایج را از 276 مطالعه گزارش کرده بودند: 115 کارآزمایی تصادفی‌سازی شده (42%)، 11 کارآزمایی غیر-تصادفی‌سازی شده (4%)، 23 مطالعه کنترل شده قبل-و-بعد (8%)؛ 51 مطالعه سری زمانی منقطع (19%)؛ 9 اندازه‌گیری مکرر (3%) و 67 مورد سایر مطالعات غیر-تصادفی‌سازی شده(24%) بودند. چهل‌و‌سه درصد (119/276) از مطالعات گرد‌آوری شده در این مرورها در کشورهای با سطح درآمد پائین و متوسط انجام گرفته بودند.
جمع‌آوری بودجه‌ها: تاثیرات تغییرات در هزینه‌های کاربر در مورد بهره‌وری و برابری نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). هم‌چنین اینکه کمک فراهم شده تحت اصول پاریس (مالکیت، هم‌ترازی، هماهنگی، مدیریت نتایج و مسئولیت متقابل)، پیامد‌های سلامت را در مقایسه با کمک فراهم شده بدون مطابقت با این اصول بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
طرح‌های بیمه‌ای: بیمه سلامت مبتنی بر جامعه می‌تواند بهره‌وری خدمت را بهبود دهد (شواهد با قطعیت پائین)؛ اما تاثیرات بر پیامد‌های سلامت نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). اینکه بیمه سلامت اجتماعی، بهره‌وری خدمات سلامت یا پیامد‌های سلامت را بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
خرید خدمات: اینکه افزایش حقوق کارکنان بخش مراقبتهای سلامت بخش عمومی، کمیت یا کیفیت کار آنان را بهبود می‌دهد یا خیر، نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
مشوق‌های دریافت کننده: ممکن است مشوق‌های دریافت کننده، پایبندی به درمان‌های بلند‌مدت را افزایش دهد (شواهد با قطعیت پائین)؛ اما اینکه آنها پیامد‌های سلامت را بهبود می‌بخشند یا خیر، نامطمئن است. مشوق‌های دریافت کننده یک‌باره (One‐time)، احتمالا بازگشت بیمار برای آغاز یا ادامه درمان را بهبود می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است بازگشت برای خواندن تست سل (tuberculosis) را افزایش دهد (شواهد با قطعیت پائین). با این حال، ممکن است مشوق‌ها تکمیل پروفیلاکسی سل را بهبود ندهند و اینکه تکمیل درمان سل فعال را بهبود می‌بخشند یا خیر، نامطمئن است. احتمالا برنامه‌های انتقال مشروط وجه نقد (Conditional cash transfer)، منجر به افزایش در بهره‌وری خدمات می‌شود (شواهد با قطعیت متوسط)؛ ولی تاثیر آنها بر پیامد‌های سلامت نامطمئن است. ضامن‌ها می‌توانند بهره‌وری خدمات سلامت را افزایش دهند (شواهد با قطعیت پائین)؛ اما تاثیرات بر پیامد‌های سلامت نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). معرفی یک بیشینه محدود کننده (restrictive cap)، ممکن است استفاده از داروها برای عوارض علامت‌دار و استفاده کلی از داروها را کاهش دهد، می‌تواند هزینه‌های بیمه‌گران برای داروها را پائین آورد (شواهد با قطعیت پائین) و دارای تاثیرات نامطمئن بر بهره‌گیری از بخش اورژانس، بستری‌ها در بیمارستان و استفاده از مراقبت سرپایی است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). قیمت‌گذاری مرجع، قیمت‌گذاری حداکثری و قیمت‌گذاری شاخص برای داروها، تاثیرات مخلوطی بر هزینه‌های دارویی بیماران و بیمه‌گران و هم‌چنین استفاده از داروهای برند و ژنریک دارد.
مشوق‌های ارائه کننده: تاثیرات مشوق‌های ارائه دهنده نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین)، شامل: تاثیرات مشوق‌های ارائه دهنده بر کیفیت مراقبت ارائه شده توسط پزشکان مراقبتهای اولیه یا ارجاعات سرپایی از مراقبت اولیه به ثانویه، مشوق‌ها برای استخدام و حفظ متخصصان سلامت برای خدمت در مناطق دورافتاده و تاثیرات پرداخت برای عملکرد (pay‐for‐performance) بر عملکرد ارائه دهنده، بهره‌وری خدمات، پیامد‌های بیمار یا کاربرد منابع در کشورهای با سطح درآمد پائین.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.