هدف این بررسی اجمالی چیست؟
هدف این بررسی اجمالی کاکرین، ارائه خلاصه گسترده‌ای است از آنچه درباره تاثیرات تمهیدات حاکمیتی برای سیستم‌های سلامت در کشور‌های با سطح درآمد پائین دانسته می‌شود.
این بررسی اجمالی بر مبنای 19 مرور سیستماتیک مرتبط بنا شده است. این مرورها به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختند که انواع متفاوت تمهیدات حاکمیتی را ارزیابی کرده باشند. آنها شامل مجموعا 172 مطالعه بودند.
این بررسی اجمالی، یکی از چهار بررسی اجمالی کاکرین است که تمهیدات سیستم سلامت را ارزیابی کرده‌اند.
نتایج اصلی
تاثیرات راه‌های متفاوت سازمان‌دهی اختیار و مسئولیت برای سیاست‌های سلامت چه هستند؟
سه مرور گردآوری شدند و یافته‌های کلیدی از این قرار هستند:
- همکاری بین آژانس‌های محلی سلامت و سایر ادارات آژانس‌های محلی، ممکن است منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در سلامت جسمانی یا کیفیت زندگی شود (شواهد با قطعیت پائین)؛
- اعمال محدودیت‌ها بر داروهایی که توسط سیستم‌های بیمه سلامت پوشش داده می‌شوند، احتمالا استفاده و هزینه را برای این داروها کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط)؛
- اینکه مداخلات مربوط به پیشگیری، تشخیص و پاسخ به تقلب باعث کاهش تقلب در بخش مراقبت سلامت و هزینه‌های مرتبط می‌شوند یا خیر، نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تاثیرات راه‌های متفاوت سازمان‌دهی اختیار و مسئولیت برای سازمان‌ها چیست؟
دو مرور گردآوری شدند و یافته‌های کلیدی از این قرار هستند:
- قرارداد با ارائه دهندگان غیر-دولتی و غیر-انتفاعی برای ارائه خدمات بهداشتی می‌تواند دسترسی به خدمات و استفاده از آنها را افزایش دهد، پیامدهای سلامت مردم را بهبود ببخشد و هزینه خانوار را در سلامت کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین). هیچ شواهدی در مورد اینکه قرارداد بستن موثر‌تر از استفاده از این بودجه در بخش دولتی بوده یا خیر، وجود نداشت.
تاثیرات راه‌های متفاوت سازمان‌دهی اختیار و مسئولیت برای محصولات تجاری مانند داروها و تکنولوژی‌ها چیست؟
سه مرور گردآوری شدند و یافته‌های کلیدی از این قرار هستند:
- سیستم‌هایی که در آنها سازمان جهانی بهداشت (WHO)، تولید کنندگان دارو (prequalification) و ثبت دارو (که طی آن مراجع نظارتی دارویی، داروسازی‌ها را برای اطمینان از اینکه آنها دارای استاندارد‌های بین‌المللی هستند، ارزیابی می‌کنند) را گواهی می‌کند، ممکن است نسبت داروهایی را که زیر استاندارد یا تقلبی هستند، کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین)؛
- تثبیت باز‌پرداخت حداکثری برای داروخانه‌هایی که داروهای مشابه تحت پوشش بیمه را عرضه می‌کنند، می‌تواند استفاده از داروهای ژنریک را افزایش داده و استفاده از داروهای برند (brand-name) را کاهش دهد (شواهد با قطعیت پائین)، اما اینکه این روش تاثیری بر میزان کل هزینه صرف شده برای دارو دارد یا خیر، نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین)؛
- تبلیغات مستقیم برای مصرف کننده، درخواست مردم برای داروها و تعداد نسخه‌های آنها را افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت بالا).
تاثیرات راه‌های متفاوت سازمان‌دهی اختیار و مسئولیت برای ارائه دهندگان مراقبت سلامت چیست؟
هفت مرور گردآوری شدند و یافته‌های اصلی از این قرار هستند:
- برنامه‌های آموزشی برای مدیران سیستم سلامت ناحیه می‌تواند دانش آنان را از فرآیند‌های برنامه‌ریزی و پایش و مهارت‌های ارزیابی آنها بالا ببرد (شواهد با قطعیت پائین)؛
- کاهش محدودیت‌های مهاجرتی در کشور‌های با سطح درآمد بالا احتمالا مهاجرت پرستارها را از کشور‌های با سطح درآمد پائین و متوسط به این کشورها افزایش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط)؛
- اینکه بازرسی از طریق یک عضو خارجی سازمان مراقبت سلامت پیرو استاندارد‌های کیفی، پایبندی، کیفیت مراقبت یا نرخ‌های عفونت ناشی از اقدامات سلامت (health-acquired) را در بیمارستان‌ها بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن است (شواهد با قطعیت بسیار پائین).
تاثیرات راه‌های متفاوت سازمان‌دهی مشارکت سهام‌داران در کنترل خدمات سلامت چیست؟
چهار مرور وارد شدند و یافته‌های اصلی از این قرار هستند:
- آموزش مشارکتی و گروه‌های اقدام برای زنان احتمالا بقای نوزادان را بهبود می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است بقای مادر را بهبود ببخشد (شواهد با قطعیت پائین)؛
- افشای داده‌های عملکرد درباره کیفیت طرح بیمه سلامت برای عموم می‌تواند افراد را به سوی انتخاب برنامه‌های سلامت با رتبه‌بندی‌های کیفی بهتر یا اجتناب از آنها که رتبه‌بندی بدتری دارند، هدایت می‌کند و ممکن است منجر به پیشرفت‌های اندکی در پیامدهای بالینی برای طرح‌های بیمه سلامت شود (شواهد با قطعیت پائین)؛
- افشای داده‌های عملکرد درباره کیفیت بیمارستان می‌تواند منجر به تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در انتخاب بیمارستان‌های فرد شود (شواهد با قطعیت پائین)، احتمالا بیمارستان‌ها را به اجرای فعالیت‌های بهبود کیفیت تشویق کند (شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است منتهی به پیشرفت‌های کمی در پیامدهای بالینی بیمارستان شود (شواهد با قطعیت پائین)؛
- افشای عملکرد در مورد ارائه دهندگان مراقبت سلامت برای عموم احتمالا سبب می‌شود افراد ارائه دهندگانی را انتخاب کنند که دارای رده‌بندی‌های کیفی بالاتری هستند (شواهد با قطعیت متوسط).
هیچ مطالعه‌ای تاثیرات مشارکت سهام‌دار در تصمیمات سیاست‌گذاری و سازمانی را ارزیابی نکرده بود.
این بررسی اجمالی تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان بررسی اجمالی مرورهای سیستماتیکی را جست‌وجو کردند که تا 17 دسامبر 2016 منتشر شده باشند.
محققان طیف وسیعی از تمهیدات حاکمیتی ارزیابی کردند که با استفاده از شیوه‌های دقیق مرور سیستماتیک، مرتبط با کشور‌های با سطح درآمد پائین بودند. این استراتژی‌ها در سطوح مختلف در سیستم‌های سلامت هدف‌گذاری شده بودند و مطالعات، طیفی از پیامدها را ارزیابی کرده بودند. شواهد با کیفیت متوسط، نشان دهنده اثرات مطلوب (بدون هیچ اثر نا‌مطلوبی) برای برخی از مداخلات بودند. با این حال، شکاف‌های مهمی در قابلیت دسترسی به مرورهای سیستماتیک و مطالعات اولیه برای همه طبقه‌بندی‌های عمده تمهیدات حاکمیتی وجود داشت.
تمهیدات و اقدامات حاکمیتی شامل تغییرات در نقش‌ها یا فرآیند‌هایی است که اختیار و مسئولیت را برای سیاسیت‌های سلامت، سازمان‌ها، محصولات تجاری و متخصصان سلامت و هم‌چنین مشارکت سهام‌داران را در تصمیم‌گیری تعیین می‌کنند. تغییرات در تمهیدات حاکمیتی می‌تواند سلامت و اهداف مرتبط را معمولا از طریق تغییرات در اقتدار و اختیار (authority)، مسئولیت، پذیرش‌پذیری (openness)، مشارکت و همبستگی، به اشکال متعدد تحت تاثیر قرار دهد. بررسی اجمالی گسترده از یافته‌های مرورهای سیستماتیک می‌تواند به سیاست‌گذاران، کارکنان پشتیبان فنی آنها و سایر مشارکت‌کنندگان در شناسایی استراتژی‌ها برای رسیدگی به مشکلات و بهبود حاکمیت سیستم‌های سلامت آنان کمک کند.
هدف، ارائه بررسی اجمالی از شواهد موجود از مرورهای سیستماتیک به‌روز شده درباره تاثیرات تمهیدات حاکمیتی برای سیستم‌های سلامت در کشور‌های با سطح درآمد پائین بود. اهداف ثانویه شامل شناسایی نیاز‌ها و اولویت‌ها جهت ارزیابی‌های آینده و مرورهای سیستماتیک بر تمهیدات حاکمیتی و ارائه اصلاحات در چارچوب ترتیبات حکومتی که در بررسی اجمالی ذکر شده است، بود.
ما Health Systems Evidence در نوامبر 2010 و PDQ Evidence را تا 17 دسامبر 2016 به دنبال مرورهای سیستماتیک جست‌وجو کردیم. هیچ محدودیت زمانی، زبانی یا وضعیت انتشار در این جست‌وجو‌ها اعمال نکردیم. مرورهای سیستماتیکی را وارد کردیم که دربردارنده مطالعات با اجرای خوب بودند و تاثیرات تمهیدات حاکمیتی را بر پیامدهای بیمار (سلامت و رفتار‌های بهداشتی)، کیفیت یا استفاده از خدمات مراقبت سلامت، کاربرد منابع (هزینه‌های سلامت، هزینه‌های ارائه دهنده مراقبت سلامت، مخارج از جیب فرد (out‐of‐pocket)، هزینه-اثربخشی)، پیامدهای ارائه دهنده مراقبت سلامت (مانند مرخصی استعلاجی) یا پیامدهای اجتماعی (مثل فقر، اشتغال) ارزیابی کرده بودند و هم‌چنین آنهایی را که پس از اپریل 2005 منتشر شده بودند وارد کردیم. مطالعاتی را که دارای محدودیت‌های به اندازه کافی مهم برای لطمه زدن به قابلیت اطمینان یافته‌های مطالعه بودند، از مرور خارج کردیم. دو نویسنده بررسی اجمالی به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربال کرده، داده‌ها را استخراج و قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردند. خلاصه‌های SUPPORT را برای مرورهای واجد شرایط شامل پیام‌های کلیدی، جداول «خلاصه یافته‌ها» (با استفاده از سیستم GRADE برای ارزیابی قطعیت شواهد) و ارزیابی‌های ارتباط یافته‌ها با کشور‌های با سطح درآمد پائین آماده کردیم.
7272 مرور سیستماتیک را شناسایی کرده و 21 مورد از آنها را در این بررسی اجمالی گنجاندیم (19 مرور اولیه و 2 مرور تکمیلی). بر نتایج 19 مرور اولیه تمرکز کردیم که یکی از آنها دارای محدودیت‌های روش‌شناسی مهمی بود. 18 مطالعه دیگر قابل اعتماد بودند (فقط محدودیت‌های جزئی داشتند).
تمهیدات حاکمیتی ذکر شده در این مرورها را در پنج طبقه‌بندی قرار دادیم: اختیار و مسئولیت برای سیاست‌های سلامت (سه مرور)؛ اختیار و مسئولیت برای سازمان‌ها (دو مرور)؛ اختیار و مسئولیت برای محصولات تجاری (سه مرور)؛ اختیار و مسئولیت برای متخصصان سلامت (هفت مرور)؛ و مشارکت سهام‌داران (چهار مرور).
در مجموع اثرات مطلوبی برای مداخلات زیر در حداقل یک پیامد با شواهد دارای قطعیت متوسط یا بالا یافته و هیچ شواهدی با کیفیت متوسط یا بالا از اثرات نا‌مطلوب نیافتیم.
تصمیم‌گیری در مورد اینکه چه چیزی تحت پوشش بیمه سلامت قرار گیرد
- اعمال محدودیت‌ها بر داروهایی که توسط سیستم‌های بیمه سلامت پوشش داده می‌شوند، احتمالا استفاده از و هزینه برای این داروها را کاهش می‌دهد (شواهد با قطعیت متوسط).
مشارکت افراد ذینفع در تصمیمات سیاست‌گذاری و سازمانی
- آموزش مشارکتی و گروه‌های اقدام برای زنان احتمالا بقای نوزادان را بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت متوسط).
- مشارکت مصرف کننده در فراهم کردن اطلاعات بیمار احتمالا کیفیت اطلاعات و دانش بیمار را بهبود می‌بخشد (شواهد با قطعیت متوسط).
افشای اطلاعات عملکردی برای بیماران و عموم
- افشای داده‌های عملکرد درباره کیفیت بیمارستان برای عموم احتمالا بیمارستان‌ها را جهت اجرای فعالیت‌های بهبود کیفیت تشویق می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط).
- افشای داده‌های عملکرد درباره ارائه دهندگان مراقبت سلامت برای عموم احتمالا افراد را جهت انتخاب متخصصانی که دارای رتبه‌بندی‌های کیفیت بهتری هستند، راهنمایی می‌کند (شواهد با قطعیت متوسط).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.