هدف از انجام این مرور چیست؟
برخی مواقع کودکان با مجرای اشک مسدود شده (blocked tear duct) به دنیا می‌آیند. هدف از این مرور کاکرین این بود که بدانیم برای رفع انسداد مجرای اشک بهتر است با استفاده از یک پروب (probe) به صورت فوری (immediately) اقدام کنیم یا تا زمان رفع خودبه‌خودی انسداد منتظر بمانیم. نویسندگان مرور کاکرین تمامی مطالعات مرتبط را برای پاسخ به این سوال گردآوری و تجزیهوتحلیل کرده و دو مطالعه به دست آورند.
پیام‌های کلیدی
این‌که پروب زدن فوری نسبت به منتظر ماندن تا زمان رفع خودبه‌خودی انسداد، منجر به موفقیت درمانی بیش‌تری می‌شود یا خیر، نامشخص است. در کودکانی که فقط یک چشم آنها دارای انسداد است، پروب زدن فوری ممکن است مزایای بیش‌تری نسبت به منتظر ماندن تا زمان رفع خودبه‌خودی انسداد داشته باشد.
در این مرور چه موضوعی بررسی شد؟
در چشم‌های نوزادان سالم، مجرای اشک یا نازولاکریمال (nasolacrimal) امکان درناژ (drainage) اشک‌ها را فراهم می‌کند. برخی کودکان با مجرای نازولاکریمال مسدود شده متولد می‌شوند که منجر به ایجاد اشک‌ریزان اضافی می‌شود. این وضعیت با عنوان انسداد مادرزادی مجرای نازولاکریمال (congenital nasolacrimal duct obstruction; NLDO) شناخته می‌شود. اگرچه این وضعیت اغلب با گذر زمان به صورت خودبه‌خودی رفع می‌شود، شانس بروز انواع عفونت‌ها در ناحیه چشم و پلک در کودکان مبتلا به NLDO بیشتر است. گزینه‌های درمانی برای NLDO عبارت است از مشاهده مستمر تا فرا رسیدن زمان رفع خودبه‌خودی انسداد، ماساژ مجرای اشکی (زاویه داخلی چشم، با بینی) یا پروب زدن، که کارگذاری یک پروب را در داخل مجرا برای رفع انسداد دربرگیرد. پروب زدن یک پروسیجر درمانی جزئی است که می‌تواند با یا بدون بیهوشی به اجرا درآید. در حالی که پروب زدن ممکن است نشانه‌های NLDO را رفع کند، عواقب بالقوه‌ای وجود دارد. هدف از این مرور ارزیابی ایمنی و موفقیت‌آمیز بودن عمل پروب زدن برای درمان NLDO مادرزادی و بررسی نتایج آن در حصول موفقیت درمانی بهتر در مقایسه با منتظر ماندن تا رفع خودبه‌خودی انسداد است.
نتایج اصلی این مرور چه هستند؟
این مررو شامل دو مطالعه با 303 چشم در 242 کودک بود. هر دو مطالعه پروب زدن فوری را در برابر مشاهده منظم انسداد تا رفع کامل و خودبه‌خودی آن مقایسه کرده بودند. مطالعه اول کودکانی را بررسی کرده بودند که از ناحیه یک یا هر دو چشمشان دچار انسداد بودند. در کودکانی که فقط یکی از چشم‌هایشان دچار انسداد بود، پروب زدن فوری در درمان NLDO بعد از شش ماه پس از درمان موفقیت‌آمیزتر بود. در کودکانی که هر دو چشم آنها دچار انسداد بود، اثربخشی بیشتر پروب زدن فوری در مقایسه با مشاهده (و پروب زدن تاخیری (delayed probing) در صورت عدم رفع خودبه‌خودی انسداد)، شفاف نبود. مطالعه دوم نشان داد کودکانی که تحت عمل پروب زدن فوری قرار گرفته بودند تا یک تا سه ماه بعد از پروسیجر درمانی، نسبت به کودکانی که تحت مشاهده منظم و پروب زدن تاخیری قرار گرفته بودند، اغلب بیشتر درمان شده بودند. این ممکن است نشان دهنده این باشد که پروب زدن نسبت به منتظر ماندن تا زمان رفع خودبه‌خودی انسداد در کودکان مبتلا به NLDO گزینه درمانی بهتری است.
این مرور دربرگیرنده دو مطالعه بود که به روش متفاوتی به اجرا درآمده بودند، بنابراین موفقیت‌آمیز بودن بیشتر پروب زدن نسبت به منتظر ماندن تا زمان رفع خودبه‌خودی انسداد، قطعی نیست. به نظر نمی‌رسید که استفاده از این روش برای درمان NLDO به طور ذاتی توام با خطر باشد، با وجود این، مطالعات مربوطه کوچک بودند و ممکن است عوارض جانبی نادر بالقوه را شناسایی نکرده باشند. هزینه آن ممکن است کمتر باشد اما به نیاز کودک به استفاده از آنتی‌بیوتیک بعد از درمان بستگی دارد. برای ارزیابی ایمنی و اثربخشی تطبیقی پروب زدن به عنوان یک گزینه درمانی برای کودکان مبتلا به NLDO مادرزادی به انجام مطالعات بیش‌تری نیاز است.
این مرور تا چه زمانی به‌روز است؟
نویسندگان مرور کاکرین برای شناسایی مطالعاتی که تا 30 آگوست 2016 منتشر شده بودند، جست‌وجو کردند.
تاثیرات و هزینه‌های پروب زدن فوری در برابر تاخیری برای درمان NLDO نامطمئن است. کودکانی که دارای NLDO یک-طرفه هستند، ممکن است عمل پروب زدن فوری موفقیت‌آمیزی در مطب پزشک داشته باشند، اگرچه تعداد کودکان کمی در این کارآزمایی‌ها مشارکت کرده و پژوهشگران پیامدها را در مقاطع زمانی متفاوتی بررسی کرده بودند. تعیین ضرورت اجرای این پروسیجر درمانی و زمان بهینه آن برای کمک به درک ما از این مقایسه، نیازمند انجام مطالعات بیشتر با قدرت بالاتر و مقیاس بزرگ‌تر و کارآزمایی‌های بالینی با طراحی خوب است.
انسداد مادرزادی مجرای نازولاکریمال (congenital nasolacrimal duct obstruction; NLDO) وضعیت شایعی است که منجر به خروج اشک اضافی در اولین سال زندگی می‌شود. نوزادان به دلیل انسداد سیستم مجرای نازولاکریمال (nasolacrimal duct system)، دچار اشک‌ریزش اضافی یا خروج موکوئید (mucoid discharge) از چشم‌ها شده و این وضعیت منجر به شکنندگی (maceration) پوست پلک‌ها (eyelids) و عفونت‌های موضعی (local infections)، از جمله کنژوکتیویت (conjunctivitis) می‌شود که در این صورت ممکن است نیاز به مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها (antibiotics) باشد. بروز انسداد مجرای نازولاکریمال در اوایل دوران کودکی از 5% تا 20% متغیر است و اغلب بدون نیاز به جراحی برطرف می‌شود. گزینه‌های درمانی برای این وضعیت عبارتند از هریک از درمان‌های محافظه‌کارانه (conservative therapy)، شامل مشاهده (observation) (یا پروب زدن تاخیری (deferred probing))، ماساژ کیسه لاکریمال (lacrimal sac) و آنتی‌بیوتیک‌ها، یا پروب زدن مجرای نازولاکریمال برای باز کردن انسداد غشایی (membranous obstruction) در دیستال مجرای نازولاکریمال (distal nasolacrimal duct). عمل پروب زدن ممکن است بدون بیهوشی در مطب پزشک یا تحت بیهوشی عمومی در اتاق عمل انجام شود. این روش ممکن است به واسطه باز کردن انسداد غشایی، برای رفع نشانه‌ها به کار رود؛ با وجود این، این مداخله در صورتی که انسداد ناشی از بیرون‌زدگی استخوانی توربین پائینی (bony protrusion of the inferior turbinate) به داخل مجرای مازولاکریمال باشد یا زمانی که مجرا به دلیل عفونت از جمله داکریوسیستیت (dacryocystitis) دچار ادم (edematous) (تورم (swollen)) شده باشد، ممکن است موفقیت‌آمیز نباشد. به علاوه، پیامدهای بالقوه به دنبال آن عبارتند از ایجاد مسیر اشتباه و آسیب به مجرای نازولاکریمال، درست کردن کانال (canaliculi) و سوراخ‌شدگی (puncta)، خونریزی، لارنگوسپاسم (laryngospasm) یا آسپیراسیون (aspiration).
ارزیابی تاثیرات عمل پروب زدن برای رفع انسداد مادرزادی مجرای نازولاکریمال.
ما در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)، که شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های چشم و بینایی است (2016، شماره 8)؛ MEDLINE Ovid (از 1946 تا 30 آگوست 2016)؛ Embase.com (از 1947 تا 30 آگوست 2016)؛ PubMed (از 1948 تا 30 آگوست 2016)؛ LILACS (بانک اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب) (از 1982 تا 30 آگوست 2016)؛ متارجیستری از کارآزمایی‌های کنترل شده (mRCT) (www.controlled-trials.com) (تاریخ آخرین جست‌وجو: 14 آگوست 2014)؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov))؛ (جست‌وجو شده در 30 آگوست 2016) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی (ICTRP) سازمان جهانی بهداشت (www.who.int/ictrp/search/en)؛ (جست‌وجو شده در 30 آگوست 2016) جست‌وجو کردیم. در جست‌وجوهای الکترونیکی برای یافتن کارآزمایی‌ها، از هیچ گونه محدودیت زبانی یا زمانی استفاده نکردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که به مقایسه عمل پروب زدن (در مطب پزشک) یا محیط بیمارستان تحت بیهوشی عمومی) در برابر عدم پروب زدن (یا پروب زدن تاخیری) یا سایر مداخلات (مشاهده به‌تنهایی، استفاده از قطره‌های آنتی‌بیوتیک به تنهایی، یا قطره‌های آنتی‌بیوتیک به‌علاوه ماساژ کیسه نازولاکریمال) پرداخته بودند. مطالعاتی را که به مقایسه تکنیک‌های پروب زدن مختلف یا پروب زدن در مقایسه با سایر پروسیجرهای جراحی پرداخته بودند، وارد مرور نکردیم. مطالعات وارد شده را روی کودکان سه هفته تا چهار ساله‌ای که ممکن بود مبتلا به اشک‌ریزش و کنژنکتیویت باشند وارد مرور کردیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به غربالگری مطالعات برای ورود به مرور، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده پرداختند. داده‌ها را با استفاده از نرم‌افزار Review Manager تجزیهوتحلیل کرده و قطعیت شواهد را با استفاده از درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
دو RCT را شناسایی کردیم؛ نتوانستیم هیچ گونه مطالعه در حال اجرایی را شناسایی کنیم؛ یکی از RCTهای وارد شده به مرور ثبت شده بود. مطالعات، داده‌های مربوط به 303 چشم متعلق به 242 شرکت‌کننده‌ای را گزارش کرده بودند که دارای انسداد یک-طرفه (unilateral) یا دو-طرفه (bilateral) مادرزادی مجرای نازولاکریمال بودند. برای هر دو مطالعه وارد شده به مرور، مداخلات مقایسه شده عبارت بودند از پروب زدن فوری در مطب پزشک برای رفع انسداد مجرا در برابر پروب زدن تاخیری، در صورت نیاز، بعد از 6 ماه مشاهده دقیق یا بعد از رسیدن کودک به سنی خاص.
پیامد اولیه مرور، موفقیت درمان بعد از 6 ماه، به صورت جزئی در یک مطالعه گزارش شده بود. موفقیت درمان در این مقطع زمانی برای تمامی کودکان در گروه پروب زدن فوری گزارش نشده بود؛ با وجود این 77 چشم از 117 چشمی (66%) که به صورت تصادفی تحت عمل پروب زدن تاخیری قرار گرفته بودند، مشکل آنها بدون جراحی 6 ماه پس از تصادفی‌سازی رفع شده بود و انسداد 40 چشم (34%) بدون پروب زدن رفع نشده بود. در رابطه با کودکانی که دارای NLDO یک-طرفه بودند، موفقیت درمان در افرادی که به صورت تصادفی تحت عمل پروب زدن فوری قرار گرفته بودند، نسبت به آنهایی که به صورت تصادفی در گروه پروب زدن تاخیری قرار داده شده بودند، اغلب بیشتر بود (RR: 1.41؛ 95% CI؛ 1.12 تا 1.78؛ 163 کودک؛ شواهد با قطعیت متوسط). موفقیت درمان در این مطالعه برای تمامی کودکان 18 ماهه ارزیابی شده بود؛ به عنوان تجزیهوتحلیل ویژه (ad hoc analysis) در مطالعه وارد شده، نتایج مربوط به کودکان مبتلا به NLDO یک-طرفه و دو-طرفه به صورت جداگانه ارائه شده بودند (به ترتیب RR: 1.13؛ 95% CI؛ 0.99 تا 1.28 و RR: 0.86؛ 95% CI؛: 0.70 تا 1.06؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
در مطالعه کوچک دیگر (26 چشم از 22 کودک)، تعداد چشم‌های بهبود یافته درون یک ماه بعد از جراحی پروب زدن فوری در مقایسه با تعداد چشم‌هایی که به صورت تصادفی تحت عمل تاخیری قرار گرفته و بعد از 15 ماه تجزیهوتحلیل شده بودند، بیشتر بود (RR: 2.56؛ 95% CI؛ 1.16 تا 5.64). ما اینگونه استنباط کردیم که قطعیت شواهد به دلیل عدم دقت ناشی از حجم نمونه کوچک مطالعه و نگرانی‌های مربوط به خطر ناشی از سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) پائین بود.
یک مطالعه تعداد کودکانی را که به عمل مجدد نیاز داشتند، گزارش کرده بودند؛ با وجود این، این داده‌ها فقط در مورد گروه پروب زدن فوری گزارش شده بود. نه درصد از کودکان مبتلا به NLDO یک-طرفه و 13% از کودکان مبتلا به NLDO دو-طرفه به پروسیجرهای درمانی ثانویه (secondary procedures) نیاز داشتند.
یک مطالعه هزینه-اثربخشی پروب زدن فوری را در برابر تاخیری گزارش کرده بود. میانگین هزینه درمان برای پروب زدن فوری کمتر از پروب زدن تاخیری بود؛ با وجود این، این‌که این اختلاف هزینه درست است یا خیر، با عدم قطعیت همراه است (تفاوت میانگین: USD؛ 139-؛ 95% CI؛ 377- تا 94؛ شواهد با قطعیت متوسط).
عواقب گزارش شده ناشی از درمان جدی نبودند. یک مطالعه گزارش کرده بود که هیچ گونه عواقبی برای هیچ نوع جراحی و هیچ گونه حوادث جانبی جدی وجود ندارند، در حالی که مطالعه دیگر گزارش کرده بود که خونریزی از سوراخ (punctum) در 20% از تمامی پروب زدن‌ها اتفاق افتاده بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.