پیشینه
تجربه درد طولانی‌مدت، وضعیتی شایع در دوران کودکی است. کودکان و نوجوانان (کمتر از 18 سال سن) مبتلا به درد طولانی‌مدت اغلب درد شدیدی را گزارش می‌کنند که بر زندگی آنها تأثیر منفی می‌گذارد. درد می‌تواند بر توانایی آنها در عملکرد فیزیکی تاثیر بگذارد، می‌تواند توانایی آنها را برای رفتن به مدرسه محدود کند و می‌تواند در آنها احساس اضطراب یا افسردگی ایجاد کند. شایع ترین انواع درد مزمن در کودکان و نوجوانان عبارت هستند از سردردها، درد عودکننده شکمی، درد اسکلتی‌عضلانی و کمردرد. به‌طور معمول، یک درمانگر، به‌صورت فیزیکی همراه با یک بیمار یا خانواده (روشی که اغلب چهره‌به‌چهره نامیده می‌شود) درمان‌های روان‌شناختی را، مانند درمان شناختی رفتاری (به‌عنوان مثال مهارت‌های مقابله، قدم زدن فعالیتی) یا رفتار درمانی (به‌عنوان مثال ورزش‌های آرام‌سازی)، ارائه می‌دهد. ما می‌دانیم که درمان‌های چهره‌به‌چهره می‌توانند شدت درد را کاهش داده و عملکرد فیزیکی را در کودکان بهبود بخشند. تکنولوژی (به‌عنوان مثال اینترنت، برنامه‌های کامپیوتری، و برنامه‌های کاربردی تلفن‌های هوشمند) در حال حاضر اجازه می‌دهند تا درمان، بدون نیاز به چهره‌به‌چهره بودن با یک درمانگر، ارائه داده شود. درمان‌هایی که از راه دور ارائه شدند، وعده دسترسی آسان‌تر را به درمان‌ها می‌دهند زیرا نیاز را به سفر برطرف می‌کنند. آنها هم‌چنین ممکن است ارزان‌تر باشند.
هدف ما این است که بفهمیم آیا درمان‌های روان‌شناختی، که از راه دور با استفاده از تکنولوژی ارائه می‌شوند، در مقایسه با کودکانی که در انتظار درمان هستند (کنترل لیست انتظار) یا به روش‌های دیگری درمان می‌شوند (کنترل فعال، به‌عنوان مثال، دریافت آموزش در مورد درد طولانی‌مدت)، می‌توانند به کودکان و نوجوانان مبتلا به درد طولانی‌مدت کمک کنند تا درد کمتری داشته باشند، عملکرد فیزیکی خود را بهبود بخشند و علائم افسردگی و اضطراب کمتری داشته باشند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
برای این بهروزرسانی، ما جست‌وجو را تا می 2018 انجام دادیم. ما 10 مطالعه را شامل 697 کودک و نوجوان پیدا کردیم؛ چهار مورد از این مطالعات (326 شرکت‌کننده) برای این بهروزرسانی جدید بودند. چهار مطالعه، کودکان مبتلا به سردرد را تحت درمان قرار دادند، یک مطالعه کودکان مبتلا به آرتریت ایدیوپاتیک جوانان را درمان کرد، یک مطالعه کودکان مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل را درمان کرد، یک مطالعه کودکان مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر را وارد کرد و سه مطالعه نمونه‌های ترکیبی از کودکان را، کسانی که سردرد داشتند و برخی دیگر که مبتلا به دیگر وضعیت‌های درد مزمن بودند، وارد کرد. همه مطالعات، درمان شناختی رفتاری را ارائه کردند. میانگین سنی کودکان دریافت‌کننده مداخلات، 13 سال بود. ما شش پیامد را بررسی کردیم: درد، عملکرد فیزیکی، افسردگی، اضطراب، عوارض جانبی و رضایت از درمان.
نتایج کلیدی
ما شرایط دردناک را به دو گروه تقسیم کرده و آنها را به‌طور جداگانه بررسی کردیم. اولین گروه، کودکان مبتلا به سردرد را وارد کرد. دومین گروه، کودکان مبتلا به سایر شرایط دردناک (به‌عنوان مثال درد عودکننده معده، درد اسکلتی‌عضلانی) را که تحت عنوان «درد مزمن ترکیبی» شناخته می‌شوند، وارد کرد. درمان‌های روان‌شناختی که از راه دور ارائه شدند (در درجه اول از طریق اینترنت) در کاهش درد برای کودکان و نوجوانان مبتلا به سردرد، زمانی‌که بلافاصله پس از درمان ارزیابی شدند، مفید بودند. با این حال، ما یک اثر مفید را برای این کودکان در دوره پیگیری پیدا نکردیم. ما هیچ اثر مفیدی را از درمان‌ها برای کاهش شدت درد در کودکان مبتلا به انواع دیگر درد مشاهده نکردیم. علاوه‌بر این، ما اثرات مفیدی را از درمان‌های ارائه شده از راه دور روی عملکرد فیزیکی، افسردگی، یا اضطراب پس از درمان برای سردرد و شرایط درد مزمن ترکیبی مشاهده نکردیم. با این حال، وجود داده‌های محدود برای شرایط درد مزمن ترکیبی باعث شد از این پیامدها مخصوصا در دوره پیگیری، نتیجه‌ای حاصل نشود. رضايت از درمان در کارآزمایی‌ها شرح داده شد و عموما مثبت بودند. شش کارآزمایی عوارض جانبی را توصیف کردند که ارتباطی با دریافت درمان‌های روان‌شناختی نداشتند.
در حال حاضر، مطالعات بسیار اندکی وجود دارند که در حال بررسی این درمان هستند. در تفسیر این نتایج باید احتیاط کرد زیرا از تعداد کمی از مطالعات با تعداد بسیار کمی از کودکان به دست آمده‌اند. مطالعات بعدی در این زمینه، احتمالا یافته‌های ما را تغییر خواهند داد و ممکن است این را یک درمان مفید برای کاهش درد و بهبود عملکرد در کودکان مبتلا به درد طولانی‌مدت معرفی کنند.
کیفیت شواهد
ما کیفیت شواهد به‌دست آمده را از مطالعات با استفاده از چهار سطح رتبه‌بندی کردیم: بسیار پایین، پایین، متوسط، یا بالا. شواهد با کیفیت بسیار پایین به این معنی است که ما در مورد نتایج بسیار نامطمئن هستیم. شواهد با کیفیت بالا به این معنی هستند که ما در مورد نتایج بسیار مطمئن هستیم. ما کیفیت شواهد را به دلیل وجود اختلافات بین مطالعات و ارزیابی‌ها برای پیامدهای مشابه، هم‌چنین تفاوت‌های شناسایی شده در آزمون‌های آماری، بسیار پایین قضاوت کردیم. با این حال، این یک حوزه علمی در حال رشد است و انجام کارآزمایی‌های بیشتر با شرکت‌کنندگان بیشتری که از درمان شناختی رفتاری و دیگر درمان‌های روان‌شناختی استفاده می‌کنند، مورد نیاز است تا تعیین کنند آیا درمان‌های ارائه‌شده از راه دور برای جوانان مبتلا به درد طولانی‌مدت مفید هستند یا خیر.
در حال حاضر تعداد کمی کارآزمایی وجود دارد که در مورد درمان‌های روان‌شناختی ارائه‌شده از راه دور، در درجه اول از طریق اینترنت، به تحقیق می‌پردازند. ما در تفسیرهای خود از تجزیهوتحلیلها محتاط هستیم. ما یک اثر مفید را از درمان‌ها برای کاهش شدت سردرد پس از درمان پیدا کردیم. برای پیامدهای باقی‌مانده، هیچ تاثیر مفیدی پس از درمان یا در دوره پیگیری وجود نداشت، یا فقدان شواهد برای تعیین یک اثر دیده می‌شد. به‌طور کلی، رضایت شرکت‌کنندگان از درمان مثبت بود. ما کیفیت شواهد را بسیار پایین قضاوت کردیم، به این معنی که ما در مورد این برآورد بسیار نامطمئن هستیم. انجام مطالعات بیشتر برای افزایش اعتماد ما در این زمینه بالقوه امیدبخش، مورد نیاز است.
این اولین بهروزرسانی از یک مرور است که در سال 2015، شماره 1 منتشر شد. درد مزمن در دوران کودکی و نوجوانی وضعیتی شایع است و با پیامدهای منفی، مانند افزایش شدت درد، کاهش عملکرد و خلق‌وخوی پایین مرتبط است. درمان‌های روان‌شناختی، که به‌طور سنتی به‌صورت چهره‌به‌چهره با یک درمانگر ارائه می‌شوند، در کاهش شدت درد و ناتوانی موثر هستند. به منظور رفع موانع دسترسی به درمان، از قبیل فاصله و هزینه درمان، از تکنولوژی برای ارائه این درمان‌های روان‌شناختی به صورت از راه دور استفاده می‌شود. درمان‌هایی که از راه دور، مثلا از طریق اینترنت، برنامه‌های کامپیوتری و برنامه‌های کاربردی تلفن‌های هوشمند ارائه می‌شوند، می‌توانند برای ارائه درمان به کودکان و نوجوانان مبتلا به درد مزمن مورد استفاده قرار گیرند.
تعیین اثربخشی ارائه درمان‌های روان‌شناختی از راه دور در مقایسه با لیست انتظار، درمان به صورت معمول، یا درمان‌های کنترل فعال، برای مدیریت درد مزمن در کودکان و نوجوانان.
ما چهار پایگاه اطلاعاتی (CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و PsycINFO) را از آغاز تاسیس تا می 2018 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) از مداخلات روان‌شناختی ارائه‌شده از راه دور برای کودکان و نوجوانان مبتلا به درد مزمن، جست‌وجو را انجام دادیم. ما به دنبال شرایط درد مزمن از جمله، سردرد، درد عودکننده شکمی، درد عضلانی‌اسکلتی و درد نوروپاتیک، که البته به این موارد محدود نبود، جست‌وجو کردیم. ما هم‌چنین پایگاه‌های آنلاین ثبت کارآزمایی‌ها، بخش‌های منابع و استنادات مطالعات واردشده را برای یافتن کارآزمایی‌های بالقوه جست‌وجو کردیم.
ما RCTهایی را وارد کردیم که اثربخشی یک درمان روان‌شناختی ارائه‌شده از راه دور را از طریق تکنولوژی با یک کنترل فعال، درمان معمول، یا کنترل لیست انتظار مقایسه کرده بودند. ما درمان‌هایی را ترکیبی در نظر گرفتیم که ترکیبی از تکنولوژی و تا 30% تعامل چهره‌به‌چهره را مورد استفاده قرار دادند. مداخلات باید ابتدا از طریق تکنولوژی ارائه شده باشند تا وارد مرور شوند و ما مداخلات ارائه‌شده را از طریق تلفن حذف کردیم. ما مطالعاتی را وارد کردیم که مداخلات را به کودکان و نوجوانانی (تا 18 سال سن) ارائه داده بودند که مبتلا به شرایط درد مزمن بوده یا اینکه درد مزمن نشانه اولیه وضعیت آنها بود (به‌طورمثال آرتریت جوانان). ما مطالعاتی را وارد کردیم که 10 شرکت‌کننده یا بیشتر را در هر یک از بازوی مقایسه‌کننده، در هر نقطه استخراج، گزارش کرده بودند.
ما همه درمان‌های روان‌شناختی را در تجزیهوتحلیلها ترکیب کردیم. ما وضعیت‌های درد را به سردرد و درد ترکیبی (بدون سردرد) تقسیم کردیم و آنها را به‌طور جداگانه تجزیه‌وتحلیل کردیم. ما سختی/شدت درد، ناتوانی، افسردگی، اضطراب و عوارض جانبی را به‌عنوان پیامدهای اولیه، و رضایت از درمان را به‌عنوان پیامد ثانویه استخراج کردیم. ما پیامدها را در دو نقطه زمانی در نظر گرفتیم: ابتدا بلافاصله پس از پایان درمان (شناخته‌شده تحت عنوان «پس از درمان»)، و دوم، در هر نقطه زمانی از دوره پیگیری پس از درمان بین 3 و 12 ماه (شناخته‌شده تحت عنوان «پیگیری»). ما خطر سوگیری (bias) و تمامی پیامدها را برای کیفیت با استفاده از ارزیابی GRADE بررسی کردیم.
ما 10 مطالعه را با 697 شرکت‌کننده (4 مطالعه اضافی با 326 شرکت‌کننده از زمان مرور قبلی) پیدا کردیم که درمان را از راه دور ارائه دادند؛ چهار مطالعه کودکان مبتلا به وضعیت‌های سردرد را بررسی کردند، یک مطالعه مربوط به کودکان مبتلا به آرتریت ایدیوپاتیک جوانان بود، یک مطالعه کودکان مبتلا به بیماری سلول داسی‌شکل را وارد کرد، یک مطالعه کودکان مبتلا به سندرم روده تحریک‌پذیر، و سه مطالعه کودکانی را با شرایط مختلف دردهای مزمن (به‌طور مثال سردرد، درد عودکننده شکمی، درد عضلانی‌اسکلتی) وارد کردند. میانگین سنی کودکان تحت درمان 13 تا 17 سال بود.
ما سوگیری‌های انتخاب، تشخیص و گزارش‌دهی را اغلب با خطر پایین قضاوت کردیم. با این حال، ما سوگیری عملکرد و فرسایشی را اغلب نامشخص برآورد کردیم. از 16 تجزیه‌وتحلیل برنامه‌ریزی‌شده، ما قادر به انجام 13 متاآنالیز بودیم. ما کیفیت پیامدها را به دلیل عدم‌دقت، غیرمستقیم بودن شواهد، ناهمگونی نتایج، یا به این دلیل که تجزیه‌وتحلیل فقط شامل یک مطالعه بود، کاهش دادیم.
وضعیت‌های سردرد
برای وضعیت‌های درد سردرد، ما دریافتیم ک که شدت سردرد پس از درمان کاهش یافت (خطر نسبی (RR): 2.02؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.35 تا 3.01)؛ P < 0.001؛ تعداد افراد مورد نیاز برای درمان برای منفعت (NNTB) = 5.36؛ 7 مطالعه؛ 379 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پایین). هیچ تاثیری در دوره پیگیری یافت نشد (شواهد با کیفیت بسیار پایین). تاثیراتی از درمان‌های روان‌شناختی که از راه دور ارائه شدند برای ناتوانی پس از درمان (تفاوت میانگین استانداردشده (SMD): 0.16-؛ 95% CI؛ 0.46- تا 0.13؛ P = 0.28؛ 5 مطالعه؛ 440 شرکت‌کننده) یا در دوره پیگیری (شواهد با کیفیت بسیار پائین برای هر دو) دیده نشد. به‌طور مشابه، هیچ تاثیری برای پیامدهای افسردگی (SMD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.15- تا 0.23؛ P = 0.69؛ 4 مطالعه؛ 422 شرکت‌کننده ) یا اضطراب (SMD: -0.08؛ 95% CI؛ 0.28- تا 0.12؛ P = 0.45؛ 3 مطالعه؛ 380 شرکت‌کننده) در دوره پس از درمان، یا در دوره پیگیری یافت نشد (شواهد با کیفیت بسیار پائین برای هر دو).
شرایط درد مزمن ترکیبی
ما هیچ اثر مفیدی را از درمان‌های روان‌شناختی برای کاهش شدت درد پس از درمان (SMD: -0.90؛ 95% CI؛ 1.95- تا 0.16؛ P = 0.10؛ 5 مطالعه؛ 501 شرکت‌کننده) یا در دوره پیگیری برای شرایط درد مزمن ترکیبی نیافتیم. هیچ اثر مفیدی از درمان‌های روان‌شناختی که از راه دور ارائه شدند برای ناتوانی پس از درمان (SMD: -0.28؛ 95% CI؛ 0.74- تا 0.18؛ P = 0.24؛ 3 مطالعه؛ 363 شرکت‌کننده) وجود نداشت و فقدان داده‌های مربوط به دوره پیگیری بدان معنا بود که تجزیه‌وتحلیلی نمی‌توانست انجام شود. ما هیچ اثر مفیدی را برای پیامدهای افسردگی (SMD: 0.04؛ 95% CI؛ 0.18- تا 0.26؛ P = 0.73؛ 2 مطالعه؛ 317 شرکت‌کننده) و اضطراب (SMD: 0.53؛ 95% CI؛ 0.63- تا 1.68؛ P = 0.37؛ 2 مطالعه؛ 370 شرکت‌کننده) پس از درمان پیدا نکردیم، با این حال، ما درمورد یافته‌های خود محتاط هستیم زیرا ما توانستیم فقط دو مطالعه را در این تجزیهوتحلیلها وارد کنیم. ما نتوانستیم تجزیهوتحلیلها را در دوره پیگیری انجام دهیم. ما شواهد را برای همه پیامدها با کیفیت بسیار پایین قضاوت کردیم.
همه شرایط
در طول همه شرایط درد مزمن، شش مطالعه، عوارض جانبی خفیفی را گزارش کردند که قابل انتساب به درمان‌های روان‌شناختی نبودند. رضایت از درمان به‌صورت کیفی توضیح داده می‌شود و به‌طور کلی مثبت بود. با این حال، ما هر دو این پیامدها را با کیفیت بسیار پایین قضاوت کردیم.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.