سوال مطالعه مروری
ما شواهدی را مرور کردیم که تاثیرات و ایمنی بنزوئیل پروکساید (benzoyl peroxide; BPO) موضعی را، هنگام استفاده به‌تنهایی یا به‌صورت ترکیبی، نشان دادند. مقایسه‌های واجد شرایط عبارت بودند از دارونما (placebo) (یک درمان یکسان اما غیرفعال)، عدم درمان، یا سایر داروهای موضعی فعال (دارویی) برای درمان آکنه (به‌تنهایی یا همراه با سایر داروهای موضعی که حاوی BPO نیستند) (شواهد تا فوریه 2019 به‌روز هستند).
پیامدهای اصلی مورد نظر در این مرور، بهبود آکنه که توسط شرکت‌کننده گزارش‌شده باشد و خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی، بودند. به‌طور کلی، ما درصد شرکت‌کنندگانی را که دچار هرگونه عوارض جانبی در کل دوره انجام کارآزمایی شدند، نیز در نظر گرفتیم.
پیشینه
آکنه ولگاریس (acne vulgaris) به‌عنوان یک بیماری شایع پوستی، بهزیستی (well-being) جسمانی، روانی و اجتماعی میلیون‌ها نوجوان و جوان را تحت تاثیر قرار می‌دهد. طیف گسترده‌ای از درمان‌ها برای آکنه ولگاریس در دسترس قرار دارند، و BPO موضعی به‌عنوان یک اولویت درمانی، به‌تنهایی یا در ترکیب با سایر درمان‌های موضعی یا خوراکی، بسته به شدت آکنه، توصیه شده است. با این حال، مزایا و آسیب‌های BPO هنوز مورد ارزیابی قرار نگرفته‌اند.
ویژگی‌های مطالعه
ما 120 مطالعه را وارد کردیم (که شامل 29,592 فرد تصادفی‌سازی شده در 116 کارآزمایی بودند؛ در چهار کارآزمایی تعداد شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده نامشخص بود). در جست‌وجوی خود، مطالعاتی را یافتیم که غلظت‌های مختلف BPO، ابزار مختلف تجویز BPO، یا BPO استفاده شده را به‌تنهایی یا ارائه‌شده همراه با سایر درمان‌هایی که ممکن است به‌عنوان درمان اولیه در نظر گرفته شوند یا نشوند، ارزیابی کردند. این مطالعات، درمان‌هایی را در برابر غلظت‌ها یا فرمولاسیون‌های مختلف BPO، دارونما، عدم درمان، یا سایر درمان‌های دارویی که به‌تنهایی یا به‌صورت ترکیبی ارائه شدند، مقایسه کردند.
اکثر مطالعات شامل شرکت‌کنندگان مرد و زن مبتلا به آکنه با شدت خفیف تا متوسط بودند؛ فقط 67% از مطالعات، سن شرکت‌کنندگان را گزارش کردند که بین 18 تا 30 سال متغیر بود. شرکت‌کنندگان به مدت بیش از هشت هفته در تقریبا دو-سوم از کارآزمایی‌ها تحت درمان قرار گرفتند. تقریبا دو-پنجم از کارآزمایی‌ها از نظر اقتصادی توسط صنعت حمایت شدند و بیش از نیمی از کارآزمایی‌ها منابع حمایت مالی خود را گزارش نکردند. تعداد اندکی از مطالعات مکان انجام خود را گزارش کردند، اما مکان‌ها شامل بیمارستان‌ها، مراکز پزشکی، مؤسسات پزشکی ملی، کلینیک‌ها، بخش‌های پزشکی و کلینیک‌های عمومی بودند.
نتایج کلیدی
ما شواهدی را با قطعیت پائین پیدا کردیم که نشان می‌دهند درمان طولانی‌مدت با BPO (یعنی طولانی‌تر از هشت هفته) ممکن است موفقیت خود-گزارشی درمان را در مقایسه با دارونما یا عدم درمان با BPO (سه مطالعه) افزایش دهد، اما ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین درمان با BPO در مقایسه با آداپالن (adapalene) (پنج مطالعه) یا کلیندامایسین (clindamycin) (یک مطالعه) وجود داشته باشد. این پیامد توسط مطالعاتی که به مقایسه درمان BPO با اریترومایسین (erythromycin) یا سالیسیلیک اسید (salicylic acid) پرداختند، گزارش نشد.
درمان طولانی‌مدت با BPO ممکن است منجر به افزایش احتمال قطع درمان در مقایسه با دارونما یا عدم درمان شود (24 مطالعه)، که شایع‌ترین دلایل آن قرمزی، خارش، و سوزش پوست است (شواهد با قطعیت پائین). در مقایسه BPO میان‌مدت و طولانی‌مدت با آداپالن (11 مطالعه)، کلیندامایسین (هشت مطالعه)، اریترومایسین (یک مطالعه)، یا سالیسیلیک اسید (یک مطالعه)، فقط شواهدی را با قطعیت بسیار پائین پیدا کردیم، به این معنی که اگرچه ممکن است از لحاظ خروج بیماران از مطالعه تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین این گروه‌ها وجود داشته باشد، ما از این نتایج مطمئن نیستیم. لازم به ذکر است که خروج شرکت‌کننده از مطالعه ممکن است مرتبط با مقبولیت درمان (درماتیت، راش، تورم صورت، حساسیت) باشد تا مسائل ایمنی درمان.
وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین به این معنی است که ما مطمئن نیستیم BPO منجر به عوارض جانبی بیشتری میان شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده BPO میان‌مدت و طولانی‌مدت نسبت به شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده عدم درمان/دارونما (21 مطالعه)، آداپالن (هفت مطالعه)، اریترومایسین (یک مطالعه) یا سالیسیلیک اسید (یک مطالعه) می‌شود یا خیر. درمان میان‌مدت با BPO ممکن است منجر به خطر بالای بروز عوارض جانبی در مقایسه با کلیندامایسین شود، اما تاثیرات این درمان متفاوت است، بنابراین درمان انتخاب شده ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را ایجاد کند (شش مطالعه؛ شواهد با قطعیت متوسط). شدت عوارض جانبی گزارش شده در این مطالعات اغلب خفیف تا متوسط بوده، و شایع‌ترین آنها عبارت بودند از خشکی موضعی، سوزش، اگزما، قرمزی، درد در محل استعمال، و خارش.
قطعیت شواهد
در مقایسه‌های کلیدی خود، قطعیت شواهد مربوط به «بهبود آکنه گزارش شده توسط شرکت‌کننده» را پائین ارزیابی کردیم. شواهد مربوط به پیامد «خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی» و «درصد شرکت‌کنندگانی که دچار حوادث جانبی شدند»، عمدتا از قطعیت بسیار پائینی برخوردار بودند.
کارآزمایی‌های وارد شده در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) بودند، تعداد شرکت‌کنندگان کم بود، نتایج در سراسر مطالعات سازگار نبودند، و ما به وجود سوگیری انتشار مشکوک بودیم.
شواهد موجود نشان می‌دهند که BPO به‌صورت مونوتراپی یا درمان افزوده شده، ممکن است در بهبود آکنه موثرتر از دارونما یا عدم درمان باشد، و ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین BPO یا آداپالن یا کلیندامایسین وجود داشته باشد. شواهد کلیدی اثربخشی، مبتنی بر خود-ارزیابی شرکت‌کننده است؛ کارآزمایی‌های مربوط به ارزیابی BPO در برابر اریترومایسین یا سالیسیلیک اسید این پیامد را گزارش نکردند.
از نظر عوارض جانبی، شواهد مربوط به BPO در مقایسه با آداپالن، اریترومایسین یا سالیسیلیک اسید بسیار نامطمئن است. با این حال، ممکن است خطر قطع درمان با BPO در مقایسه با دارونما یا عدم درمان بیشتر باشد. علت خروج از مطالعه ممکن است به جای ایمنی، با تحمل‌پذیری درمان مرتبط باشد. خطر بروز حوادث جانبی خفیف تا متوسط می‌تواند با BPO بیشتر از کلیندامایسین باشد.
کارآزمایی‌های بعدی باید تاثیرات مقایسه‌ای ترکیبات یا غلظت‌های مختلف BPO و ترکیب BPO را در برابر مونوتراپی ارزیابی کنند. این کارآزمایی‌ها باید عوارض جانبی و پیامدهای گزارش شده را توسط بیمار که در مقیاس استاندارد اندازه‌گیری شده باشد، به‌طور کامل ارزیابی و گزارش دهند.
آکنه یک وضعیت شایع و دارای بار اقتصادی سنگین است که می‌تواند باعث آسیب روانشناختی، و به احتمال زیاد، اسکار (زخم) شود. بنزوئیل پروکساید (BPO؛ benzoyl peroxide) موضعی نوعی درمان برای آکنه است که به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار می‌گیرد؛ با این حال، اثربخشی و ایمنی آن به روشنی ارزیابی نشده است.
ارزیابی تاثیرات استفاده از BPO در مدیریت درمانی آکنه.
ما بانک‌های اطلاعاتی زیر را تا فوریه 2019 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه پوست در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ و LILACS. هم‌چنین پنج پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها را جست‌وجو کرده و فهرست منابع کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (RCTs؛ randomised controlled trials) و مرورهای سیستماتیک مرتبط را کنترل کردیم.
ما RCTهایی را وارد کردیم که استفاده از BPO موضعی را به‌تنهایی (شامل فرمولاسیون‌ها و غلظت‌های مختلف BPO) یا به‌عنوان بخشی از درمان ترکیبی در برابر دارونما (placebo)، عدم درمان، یا سایر داروهای موضعی فعال برای آکنه تشخیص داده شده از نظر بالینی (که به‌تنهایی یا همراه با سایر داروهای موضعی بدون BPO مورد استفاده قرار گرفتند) روی صورت یا تنه مقایسه کردند.
ما از پروسیجرهای استاندارد روش‌شناسی مورد انتظار کاکرین استفاده کردیم. معیارهای پیامد اولیه عبارت بودند از: «خود-ارزیابی کلی شرکت‌کننده از بهبود آکنه» و «خروج از مطالعه به دلیل بروز حوادث جانبی در کل دوره انجام کارآزمایی». «درصد شرکت‌کنندگانی که در تمام دوره کارآزمایی دچار هرگونه عارضه جانبی شدند» یک پیامد ثانویه کلیدی بود.
ما 120 کارآزمایی را وارد کردیم (شامل 29,592 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده در 116 کارآزمایی؛ در چهار کارآزمایی تعداد شرکت‌کنندگان تصادفی‌سازی شده نامشخص بود). نودویک مطالعه هر دو جنس مرد و زن را وارد کردند. در مطالعاتی که شدت آکنه گزارش شد، 72 کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به آکنه با شدت خفیف تا متوسط، 26 کارآزمایی شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به آکنه شدید، و میانگین سنی شرکت‌کنندگان از 18 تا 30 سال متغیر بود.
کارآزمایی‌های وارد شده به ارزیابی BPO به‌صورت مونوتراپی، در نقش درمان کمکی، یا در ترکیب با سایر درمان‌ها، هم‌چنین BPO در غلظت‌های مختلف و BPO ارائه‌شده از طریق حاملین (vehicles) مختلف پرداختند. بازوهای مقایسه عبارت بودند از غلظت‌ها یا فرمولاسیون‌های مختلف BPO، دارونما، عدم درمان یا سایر درمان‌های فعال که به‌تنهایی یا به‌صورت ترکیبی تجویز شدند. طول مدت درمان در 80 کارآزمایی طولانی‌تر از هشت هفته و در 108 کارآزمایی فقط 12 هفته بود. صنعت داروسازی از 50 کارآزمایی حمایت مالی کرد؛ 63 کارآزمایی بودجه مالی خود را گزارش نکردند. ما به‌طور معمول خطر بالا یا نامشخصی را از سوگیری (bias) عملکرد، سوگیری تشخیص یا سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) پیدا کردیم. محیط انجام کارآزمایی در همه مطالعات گزارش نشد، اما شامل بیمارستان‌ها، مراکز/بخش‌های پزشکی، کلینیک‌ها، مطب‌های عمومی، و مراکز سلامت دانشجویی بود. ما پیامدهای ارزیابی شده را در پایان درمان گزارش دادیم، و دوره‌های درمان را به‌صورت کوتاه‌مدت (دو تا چهار هفته)، میان‌مدت (پنج تا هشت هفته)، یا طولانی‌مدت (طولانی‌تر از هشت هفته) طبقه‌بندی کردیم.
برای «بهبود آکنه گزارش شده توسط شرکت‌کننده»، BPO ممکن است موثرتر از دارونما یا عدم درمان باشد (خطر نسبی (RR):1.27؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.12 تا 1.45؛ 3 RCT؛ 2234 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 10 تا 12 هفته؛ شواهد با قطعیت پائین). براساس شواهدی با قطعیت پائین، ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین BPO و آداپالن (adapalene) (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.90 تا 1.10؛ 5 RCT؛ 1472 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 11 تا 12 هفته) یا بین BPO و کلیندامایسین (clindamycin) (RR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.68 تا 1.34؛ 1 RCT؛ 240 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 10 هفته) وجود داشته باشد (پیامدی برای BPO در برابر اریترومایسین (erythromycin) یا سالیسیلیک اسید (salicylic acid) گزارش نشد).
برای پیامد «خروج از مطالعه به دلیل عوارض جانبی»، ممکن است خطر قطع درمان با BPO در مقایسه با دارونما یا عدم درمان بیشتر باشد (RR: 2.13؛ 95% CI؛ 1.55 تا 2.93؛ 24 RCT؛ 13,744 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 10 تا 12 هفته؛ شواهد با قطعیت پائین)؛ شایع‌ترین علل خروج از درمان اریتم، خارش و سوزش پوست بود. برای مقایسه‌های زیر فقط شواهدی با قطعیت بسیار پائین در دسترس بود: BPO در برابر آداپالن (RR: 1.85؛ 95% CI؛ 0.94 تا 3.64؛ 11 RCT؛ 3295 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 11 تا 24 هفته؛ علل خروج از درمان مشخص نیست)، BPO در برابر کلیندامایسین (RR: 1.93؛ 95% CI؛ 0.90 تا 4.11؛ 8 RCT؛ 3330 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 10 تا 12 هفته؛ علل خروج از درمان عبارت بودند از حساسیت موضعی شدید، خارش، اریتم، ورم صورت، بثورات و سوزش پوست)، اریترومایسین (RR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.07 تا 15.26؛ 1 RCT؛ 60 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 8 هفته؛ خروج از درمان به دلیل درماتیت)، و سالیسیلیک اسید (هیچ شرکت‌کننده‌ای به دلیل حوادث جانبی مرتبط از درمان خارج نشد؛ 1 RCT؛ 59 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 12 هفته). ممکن است از نظر خروج از مطالعه، تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین این گروه‌ها وجود داشته باشد؛ با این حال، ما از این نتایج مطمئن نیستیم زیرا شواهد از قطعیت بسیار پائینی برخوردار هستند.
برای «نسبت شرکت‌کنندگانی که دچار هرگونه حوادث جانبی شدند»، وجود شواهدی با قطعیت بسیار پائین ما را در مورد اینکه BPO در مقایسه با دارونما یا عدم درمان (RR: 1.40؛ 95% CI؛ 1.15 به 1.70؛ 21 RCT؛ 11,028 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 10 تا 12 هفته)، آداپالن (RR: 0.71؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.00؛ 7 RCT؛ 2120 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 11 تا 24 هفته)، اریترومایسین (هیچ شرکت‌کننده‌ای بروز حوادث جانبی را گزارش نکرد؛ 1 RCT؛ 89 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 10 هفته)، یا سالیسیلیک اسید (RR: 4.77؛ 95% CI؛ 0.24 تا 93.67؛ 1 RCT؛ 41 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 6 هفته) باعث افزایش بروز حوادث جانبی می‌شود، یا خیر، نامطمئن می‌کند. شواهدی با قطعیت متوسط نشان می‌دهد که خطر بروز حوادث جانبی ممکن است با BPO در برابر کلیندامایسین افزایش یابد (RR: 1.24؛ 95% CI؛ 0.97 تا 1.58؛ 6 RCT؛ 3018 شرکت‌کننده؛ مدت درمان 10 تا 12 هفته)؛ با این حال، 95% CI حاکی از آن است که BPO ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت ایجاد کند. اغلب حوادث جانبی گزارش شده، در سطح خفیف تا متوسط بودند، شایع‌ترین این حوادث عبارت بودند از خشکی موضعی، سوزش، درماتیت، اریتم، درد در محل استفاده، و خارش.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.