پیشینه
پارگی رباط صلیبی قدامی (anterior cruciate ligament; ACL) در زانو، آسیبی است شایع در افراد جوان و فعال. این آسیب اغلب باعث عدم ثبات زانو می‌شود که می‌تواند خطر آسیب بیشتر زانو را مثل آسیب به منیسک بیشتر کند. آسیب‌های رباط صلیبی قدامی در افراد ورزشکار، اغلب با جراحی درمان می‌شود. جراحی معمولا شامل بازسازی ACL می‌شود، که در آن رباط پاره شده را خارج کرده و آن را با یک پیوند تاندونی که از جای دیگر زانو گرفته می‌شود، جایگزین می‌کنند. هم‌چنین مداخلات محافظه‌کارانه (غیر جراحی) نیز برای درمان این آسیب استفاده می‌شوند. این درمان معمولا با برنامه پیشرونده توان‌بخشی همراه است و شامل تمریناتی می‌شود که با هدف بهبود قدرت و تعادل صورت می‌گیرد. در این مرور قصد داریم تاثیرات مداخلات جراحی را در برابر محافظه‌کارانه برای درمان آسیب‌های ACL بررسی کنیم.
نتایج جست‌وجو
جست‌وجوی سیستماتیک منابع علمی ( تا 18 ژانویه 2016) را برای یافتن مطالعاتی انجام دادیم که مداخلات جراحی و محافظه‌کارانه را برای درمان آسیب‌های ACL مقایسه کردند. این مرور، مطالعه‌ای را با 121 فرد جوان و فعال شناسایی کرد که طی چهار هفته قبل دچار آسیب به ACL شده بودند. این مطالعه درمان جراحی (بازسازی ACL و سپس توان‌بخشی ساختار یافته) را با درمان محافظه‌کارانه (صرفا توان‌بخشی ساختار یافته) مقایسه کرد.
نتایج کلیدی
این مطالعه نشان داد که هیچ تفاوتی بین درمان جراحی و محافظه‌کارانه در امتیازات زانوی که توسط بیماران گزارش شد، در دو یا پنج سال وجود نداشت. این مطالعه تعداد شرکت‌کنندگانی را گزارش نکرد که در هر گروه دچار عوارض جانبی جدی یا غیر جدی شدند. اما، عوارض مربوط به جراحی شامل سه مورد پارگی پیوند در گروه جراحی بوده و بسیاری از شرکت‌کنندگان گروه درمان محافظه‌کارانه، زانوی بی‌ثباتی داشتند. بیست و سه نفر از 59 شرکت‌کننده در گروه درمانی محافظه‌کارانه (39%) طی دو سال یا بازسازی ACL دریافت کرده یا پارگی منیسک‌شان ترمیم شد و 30 نفر (51%) طی پنج سال تحت جراحی قرار گرفتند. شواهدی وجود داشت دال بر اینکه تعداد مشابهی از شرکت‌کنندگان در دو گروه، تحت درمان جراحی آسیب‌های منیسک زانو در پنج سال قرار گرفتند. شواهدی با کیفیت بسیار پائین به دست آمد مبنی بر اینکه شرکت‌کنندگان بیشتری در گروه جراحی، دچار آسیب به زانو شدند، بدین معنی که در معرض خطر بیشتری برای ابتلا به استئوآرتریت (osteoarthritis) قرار داشتند.
کیفیت شواهد
به دلیل قابلیت دسترسی اطلاعات فقط از یک مطالعه، کیفیت شواهد محدود بود. هم‌چنین به دلیل اینکه متخصصان بالینی و شرکت‌کنندگان نسبت به درمان کورسازی نشده بودند، این مطالعه خطر سوگیری (bias) بالایی داشت. به‌طور کلی، سطح کیفیت شواهد پائین بود، بدین معنی که در مورد یافته‌های مطالعه نامطمئن هستیم و پژوهش‌های بیشتر می‌توانند شواهدی ارائه کنند که نتیجه‌گیری‌های ما را تغییر دهند.
نتیجه‌گیری‌ها
در افراد جوان و فعال که به دلیل آسیب‌های حاد ACL تحت درمان قرار گرفتند، هیچ تفاوتی بین درمان جراحی و محافظه‌کارانه در پیامدهای گزارش شده توسط بیمار از عملکرد زانو در دو و پنج سال یافت نشد. اما، بسیاری از شرکت‌کنندگان مبتلا به پارگی ACL پس از دریافت توان‌بخشی ساختار یافته، زانویی بی‌ثبات داشته و بعدا برای جراحی انتخاب شدند.
برای افراد بزرگسال مبتلا به آسیب‌های ACL، شواهدی را با کیفیت پائین یافتیم دال بر اینکه هیچ تفاوتی میان درمان جراحی (بازسازی ACL و به دنبال آن توان‌بخشی ساختار یافته) و درمان محافظه‌کارانه (صرفا توان‌بخشی ساختار یافته) در پیامدهای گزارش شده توسط بیمار از عملکرد زانو در دو و پنج سال بعد از آسیب وجود ندارد. اما، این یافته‌ها را باید از این منظر نیز نگریست که بسیاری از شرکت‌کنندگان مبتلا به پارگی ACL پس از توان‌بخشی هم‌چنان علامت‌دار بودند و بعدا برای جراحی بازسازی ACL انتخاب شدند. انجام پژوهش بیشتر، از جمله دو کارآزمایی در حال انجام شناسایی شده، به رفع محدودیت‌های موجود در شواهد کنونی، که از یک کارآزمایی کوچک در یک جمعیت جوان، فعال و بالغ به دست آمد، کمک خواهد کرد.
پارگی رباط صلیبی قدامی (anterior cruciate ligament; ACL) آسیب شایعی است که عموما در افراد جوان و در آنهایی که فعالیت فیزیکی انجام می‌دهند، رخ می‌دهد. این آسیب، با عدم ثبات مفصل و کاهش فعالیت مشخص شده و باعث می‌شود کیفیت زندگی به دلیل ضعف زانو کاهش پیدا کند. هم‌چنین این آسیب با استئوآرتریت (osteoarthritis) ثانویه زانو همراه است. در حال حاضر اینکه تثبیت زانو با جراحی از طریق بازسازی ACL می‌تواند پیامدهای بهتری را نسبت به درمان غیر جراحی (محافظه‌کارانه) به وجود آورد یا خیر، مشخص نیست.
بررسی تاثیرات مداخلات جراحی در برابر درمان محافظه‌کارانه در مدیریت بالینی آسیب‌های ACL.
برای این مرور، پایگاه ثبت تخصصی گروه ترومای استخوان، مفصل و عضله در کاکرین (18 ژانویه 2016)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (شماره 1؛ 2016)، MEDLINE (1946 تا هفته 1 ژانویه 2016)؛ MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations (18 ژانویه 2016)؛ EMBASE (1974 تا 15 ژانویه 2016)، پایگاه‌های ثبت کارآزمایی (فوریه 2016) و فهرست منابع را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را وارد مرور کردیم که استفاده از مداخلات جراحی و محافظه‌کارانه را در شرکت‌کنندگان مبتلا به پارگی ACL، مورد مقایسه قرار دادند. هر کارآزمایی‌ای که جراحی بازسازی ACL را ارزیابی کرد، شناسایی کردیم (جراحی با هر روش بازسازی، نوع روش بازسازی، تثبیت با پیوند یا نوع پیوند).
سه نویسنده مرور به طور مستقل همه عناوین و چکیده‌ها را برای یافتن مطالعات بالقوه واجد شرایط غربالگری کردند، که سپس گزارش‌های متن کامل آنها را به دست آوردیم. سپس دو نویسنده مستقلا واجد شرایط بودن مطالعات را تائید کرده، داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری (bias)» کاکرین ارزیابی کردند. از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) برای بررسی کیفیت کلی شواهد استفاده کردیم.
یک مطالعه را شناسایی کردیم که در آن 141 فرد جوان و فعال مبتلا به آسیب حاد ACL به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند: یک گروه با بازسازی ACL که با توان‌بخشی ساختار یافته پیگیری شدند (نتایج مربوط به 62 شرکت‌کننده گزارش شد) و یک گروه با درمان محافظه‌کارانه که صرفا شامل توان‌بخشی ساختار یافته می‌شد (نتایج مربوط به 59 شرکت‌کننده گزارش شد). در طراحی مطالعه، در صورتی که شرکت‌کننده درخواست جراحی کرده و واجد معیارهای از پیش تعیین شده بود، ACL یک گزینه رسمی برای بازسازی بعدی (تاخیری) در گروه درمان محافظه‌کار بود.
این مطالعه به دلیل فقدان کورسازی (blinding) و خطر نامشخص سوگیری ریزش نمونه (attrition bias) به دلیل عدم تعادل در معیارهای خروج پس از تصادفی‌سازی، به نظر می‌آمد که از لحاظ سوگیری‌های انتخاب و گزارش‌دهی، دارای خطر پائین و از لحاظ سوگیری تشخیص و عملکرد، پُرخطر باشد. بر اساس متدولوژی GRADE، سطح کیفیت کلی این شواهد در طول پیامدهای مختلف، پائین بود.
این مطالعه، هیچ تفاوتی را در امتیاز سابجکتیو زانو (با استفاده از میانگین نمره در چهار مورد از پنج خرده مقیاس (sub-scale) امتیاز KOOS (از 0 (نشانه‌های شدید) تا 100 (بدون نشانه)) بین بازسازی ACL و درمان محافظه‌کارانه در دو سال (تفاوت در تغییر KOOS-4 نسبت به امتیازات بیماران در بدو ورود به مطالعه: MD: -0.20؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 6.78- تا 6.38؛ N = 121 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در پنج سال (تفاوت در امتیازات نهایی KOOS-4؛ MD: -2.0؛ 95% CI؛ 8.27- تا 4.27؛ N = 120 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) نشان نداد. در هر گروه تعداد کلی شرکت‌کنندگانی که متحمل یک یا چند عارضه شدند، گزارش نشد، عوارض جانبی گزارش شده در گروه جراحی غالبا مربوط به جراحی بود، در حالی که در گروه محافظه‌کارانه غالبا عدم ثبات زانو گزارش شد. هم‌چنین داده‌های ناقصی برای کل شرکت‌کنندگان دچار شکست درمان، از جمله نیاز به جراحی بعدی، وجود داشت. در گروه جراحی، طی دو سال، شواهدی با کیفیت پائین مربوط به شکست درمان بسیار کمتری مربوط به ACL وجود داشت، که به صورت نیاز به بازسازی متعاقب ACL یا پارگی گرافت تعریف شد. این نتیجه با جذب 39% (59/23) از شرکت‌کنندگان در گروه درمان محافظه‌کارانه بازسازی ACL برای بی‌ثباتی زانو در دو سال و توسط 51% (59/30) از شرکت‌کنندگان در پنج سال غالب است. شواهدی با کیفیت پائین مبنی بر تفاوت اندک بین دو گروه در شرکت‌کنندگانی به دست آمد که در هر زمان تا پنج سال تحت عمل جراحی منیسک قرار گرفتند. شواهدی با کیفیت پائین حاکی از وجود تفاوت‌های بین گروهی در امتیازات جزء فیزیکی SF-36 در دو سال به دست آمد که از نظر بالینی مهم نبودند. شواهدی با کیفیت پائین در مورد بازگشت بیمار به سطح فعالیت ورزشی قبل یا بیشتر در دو سال در گروه بازسازی ACL وجود داشت، اما 95% CI گسترده نیز، پتانسیلی را برای بازگشت بیشتر در گروه درمان محافظه‌کارانه در بر گرفت. بر اساس بازگشت به فعالیت ورزشی 382 بیمار از 1000 بیماری که به صورت محافظه‌کارانه درمان شدند، این تعداد به 84 مورد بازگشت بیشتر در 1000 بیماری می‌رسد که ACL آنها بازسازی بود (95% CI؛ 84 مورد کمتر تا 348 مورد بیشتر). شواهدی با کیفیت بسیار پائین مربوط به بروز بالاتر استئوآرتریت قابل تشخیص در رادیوگرافی در گروه جراحی وجود داشت (19/58 (35%) در برابر 10/55 (18%)).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.