سوال مطالعه مروری
هدف اصلی این مرور، امتحان تاثیر خارج کردن سریع یک کاتتر وریدی مرکزی (central venous catheter; CVC) در مقایسه با باقی گذاشتن CVC در محل هنگام درمان با عوامل ضد-قارچ بر بقای بیماران مبتلا به گونه‌های کاندیدا در جریان خون (کاندیدمی (candidaemia)) بود.
پیشینه
یک CVC داخل یک ورید بزرگ قرار داده می‌شود تا داروها یا مایعاتی را که نمی‌توان از راه دهان مصرف کرد و به وریدهای محیطی کوچک‌تر آسیب می‌رساند، توسط آن تجویز شود. کاتترها را می‌توان در وریدهای گردن، قفسه سینه یا کشاله ران، جایگذاری کرد یا از طریق وریدهای بازویی (کاتترهای مرکزی جاگذاری شده محیطی، که به نام خطوط PICC شناخته می‌شوند) قرار داد. کاندیدا (یک رده از قارچ‌ها) ممکن است در نمونه خون گرفته شده از کاتتر پیدا شود و ممکن است موجب حالت حاد و بحرانی و حتی مرگومیر در افرادی شود که از بیماری‌های دیگر رنج می‌برند. عفونت‌های ناشی از کاندیدیا (Candida) به طور قابل توجهی نسبت به دهه گذشته افزایش یافته است. کاندیدیا در حال حاضر چهارمین عفونت شایع جریان خون در افراد بستری در بیمارستان است. این نوع از عفونت به طرز قابل توجهی هزینه‌های بیمارستانی را افزایش می‌دهد.
خروج سریع کاتتر توسط جوامع متخصصین بین‌المللی توصیه شده است. با این حال، کاتتر اغلب دسترسی مهمی را برای ارائه درمان‌های پزشکی یا مایعات برای درمان سایر بیماری‌ها فراهم می‌کند. اگر یک کاتتر خارج شود، اغلب به یک کاتتر جدید نیاز است، و این می‌تواند باعث ناراحتی بیمار شود. هر فاصله زمانی بین خارج کردن یک کاتتر و ورود کاتتر جدید ممکن است با درمان تداخلی داشته باشد که منجر به وخیم‌تر شدن اوضاع شود. علاوه بر این، قرار دادن یک کاتتر جدید با خطر عوارض ناشی از آسیب‌های تصادفی به عروق خونی بزرگ همراه است، که می‌تواند باعث خونریزی شدید، یا سوراخ شدن تصادفی ریه شود - که به نوبه خود باعث کلاپس ریه (lung to collapse) می‌شود. اگرچه این موارد نادر است، این عوارض ممکن است در نهایت منجر به مرگومیر شود.
تاریخ جست‌وجو
این شواهد تا 3 دسامبر 2015 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
هیچ کارآزمایی بالینی با طراحی تصادفی‌سازی و کنترل شده که این موضوع را مورد بررسی قرار دهد و آمار مرگومیر یا هر یک از پیامدهای ثانویه ما را اندازه‌گیری کرده باشد، نیافتیم.
73 مطالعه مشاهده‌ای یافتیم که دادههای توصیفی را در موضوع مدیریت کاتتر و میزان بقا در افراد مبتلا به عفونت خونی ناشی از کاندیدیا ارائه داده بودند.
نتایج کلیدی
هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را برای آنالیز آماری و ارزیابی این موارد پیدا نکردیم. بنابراین، نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌ای در مورد تاثیر خروج کاتتر در میزان بقا در زمانی که کاندیدیا در جریان خون یافت شود، ارائه دهیم.
در مجموع 73 مطالعه مشاهده‌ای پیامدهای مرتبط را پس از خارج کردن کاتتر مجرا یا در محل نگه داشتن آن گزارش کرده بودند. در مجموع، 40 مطالعه تاثیر سودمند خروج کاتتر را در بیماران مبتلا به کاندیدمی گزارش کرده و 34 مطالعه دیگر هیچ تفاوت آشکاری بین گروه‌ها نشان ندادند. هیچ مطالعه‌ای نتایجی به نفع حفظ کاتتر گزارش ندادند.
ما هیچ گزارشی در مورد تاثیرات آسیب‌رسان خارج کردن یک کاتتر و قرار دادن مجدد یک کاتتر جدید نیافتیم.
کیفیت شواهد
هیچ کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای، معیارهای ورود به مطالعه را پیدا نکرد. در نتیجه، نمی‌توانیم کیفیت شواهد را ارزیابی کنیم.
علی‌رغم وجود اندیکاسیون‌هایی از مطالعات مشاهده‌ای در حمایت از خارج کردن کاتتر در مراحل اولیه، هیچ RCT یا شبه-RCT واجد شرایط برای حمایت از این مطالعات نیافتیم و در نتیجه نمی‌توانیم هیچ نتیجه‌گیری قاطعی داشته باشیم. در این مرحله، RCTها هیچ شواهدی برای حمایت به نفع خروج کاتتر در مراحل اولیه یا دیرتر برای بقا یا سایر پیامدهای مهم میان بیماران مبتلا به کاندیدمی فراهم نکرده‌اند، با توجه به ارزیابی آسیب یا مزیت خارج کردن سریع کاتتر ورید مرکزی و پس از آن دوباره جاگذاری کاتتر جدید برای ادامه درمان، هیچ شواهدی وجود نداشت؛ در مورد بهترین زمان جاگذاری کاتتر جدید ورید مرکزی نیز هیچ شواهدی یافت نشد.
عفونت خونی با کاندیدیا (Candida) اغلب افرادی را درگیر می‌کند که از یک مشکل جدی و تهدید کننده زندگی رنج می‌برند و این حالت اغلب باعث موربیدیتی و مورتالیتی قابل توجهی می‌شود. اکثر افراد درگیر، کاتتر ورید مرکزی (central venous catheter; CVC) دارند. بهترین مدیریت CVC در این موارد در سال‌های اخیر بحث‌برانگیز بوده، در حالی که میزان بروز کاندیدمی (candidaemia) هم به طور چشمگیری افزایش یافته است.
هدف اصلی این مرور، بررسی اثربخشی برداشتن CVC در برابر حفظ آن بر مورتالیتی در کودکان و بزرگسالان مبتلا به کاندیدمی که یک CVC دارند، می‌باشد.
بانک‌های اطلاعاتی زیر را از آغاز تا 3 دسامبر 2015 جست‌وجو کردیم: پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE (Ovid SP)؛ Embase (Ovid SP)؛ Commonwealth Agricultural Bureau (CAB)؛ Web of Science و Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL). پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌ها و فهرست منابع مقالات حذف شده را، به دنبال کارآزمایی‌های گم شده، گزارش نشده و در حال انجام، جست‌وجو کردیم.
به جست‌وجوی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) و شبه-RCTهایی شامل بزرگسالان و کودکان مبتلا به کاندیدیمی پرداختیم که در آنها شرکت‌کنندگان به طور تصادفی برای برداشتن CVC (مداخله مد نظر این مطالعه) صرف‌نظر از وضعیت انتشار، تاریخ انتشار، وضعیت کورسازی مطالعه، پیامدهای منتشر شده یا زبان اختصاص داده شده بودند.
به هرحال، دو فاکتور عمده، انجام RCTها را در این جمعیت دشوار می‌ساخت: حجم نمونه بالا نیازمند ثبت تاثیرات خارج کردن کاتتر در رابطه با مورتالیتی کلی، و عدم تمایل اقتصادی بخش صنعت به ثبت چنین کارآزمایی‌هایی.
معیار پیامد اولیه ما، مورتالیتی بود. چندین معیار پیامد ثانویه مانند زمان لازم برای پاکسازی کشت خون از گونه‌های کاندیدیا، فراوانی کاندیدیمی پایدار، عوارض، دوره زمانی ونتیلاسیون مکانیکی و طول مدت بستری بودن در بخش مراقبت‌های ویژه (ICU) و در بیمارستان، همین‌طور آنالیز زیر-گروه مختلف و حساسیت، بر اساس پروتکل ما بررسی شد. مقالات و خلاصه‌ها را از نظر واجد شرایط بودن برای این مرور ارزیابی و اختلاف‌نظرها را با بحث حل‌و‌فصل کردیم. با این حال، قادر نبودیم که هیچ RCT یا شبه-RCT را در این مرور بگنجانیم، و در نتیجه، هیچ متاآنالیزی (meta-analysis) انجام نشد. با این حال، تصمیم گرفتیم تا خلاصه‌ای از بررسی اجمالی مطالعات مشاهده‌ای حذف شده را ارائه دهیم.
هیچ RCT نیافتیم و بنابراین داده‌هایی، نه برای ارزیابی پیامد اولیه (مورتالیتی) و نه برای پیامدهای ثانویه یا عوارض جانبی در دسترسمان نبود. بنابراین، هیچ آنالیز آماری انجام ندادیم.
در مجموع 73 مطالعه مشاهده‌ای پیامدهای مختلف بالینی مرتبط با خروج کاتتر یا حفظ کاتتر را گزارش کرده بودند. اکثر این مطالعات حذف شدند، مطالعات مشاهده‌ای تاثیر مثبت خروج کاتتر در بیماران مبتلا به کاندیدمی را گزارش کرده بودند. هیچ یک از مطالعات مشاهده‌ای نتیجه‌ای به نفع حفظ کاتتر گزارش نکرده بودند. با این حال، مطالعات مشاهده‌ای با توجه به جمعیت، پاتوژن‌ها و مداخلات بسیار ناهمگون بودند. به علاوه، آنها از مخدوش‌شدگی توسط اندیکاسیون و سوگیری (bias) پُر-خطر رنج می‌بردند. در نتیجه، ما قادر به ارائه توصیه یا نتیجه‌گیری‌های قاطعانه به دلیل وجود مشکلات در تفسیر نتایج این مطالعات مشاهده‌ای نیستیم (شواهد با کیفیت بسیار پائین، درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) - Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.