سوال مطالعه مروری
ما استفاده از مجموعه‌ای از داروها، محلول تحریک کننده‌های گوانیلات سیکلاز (soluble guanylate cyclase stimulators)، را برای بهبود نشانه‌ها در افراد مبتلا به هیپرتانسیون ریوی (pulmonary hypertension; PH) مرور کردیم. این مرور برای مقایسه درمان فعلی یا عدم درمان بود.
پیشینه
PH شامل فشار خون بالا در رگ‌های خونی ریه‌ها است. این عامل باعث تنگی نفس و کاهش توانایی ورزشی شده و منجر به غش و سرگیجه می‌شود. PH می‌تواند باعث نارسایی قلبی و طول عمر کوتاه شود. PH یک بیماری واحد نیست، بلکه شامل گروهی از بیماری‌ها است. انواع PH کلیدی شامل هیپرتانسیون شریان ریوی (pulmonary arterial hypertension; PAH)، هیپرتانسیون ریوی ترومبوآمبولیک مزمن (chronic thromboembolic pulmonary hypertension; CTEPH) و PH به علت بیماری‌های سمت چپ قلب وارد این مرور شدند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا فوریه 2016 به‌روز است. مردان و زنان مبتلا به PH در تمام سنین، در این مرور وارد شدند. ما فقط کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده را وارد کردیم. تمام کارآزمایی‌ها از مقایسه با عدم درمان استفاده کردند. دوره کارآزمایی حدود 12 تا 16 هفته بود. این مرور شامل پنج کارآزمایی با 962 شرکت‌کننده است. تمام مطالعات وارد شده توسط تولید کننده دارو حمایت مالی شدند.
نتایج کلیدی
به نظر می‌رسد که محلول تحریک کننده گوانیلات سیکلاز، فشار ریه را کاهش داده و ظرفیت ورزش را در افراد مبتلا به PAH و CTEPH عود کننده یا غیر-قابل جراحی بهبود می‌بخشد، اما ظرفیت ورزش را در PH به دلیل بیماری‌های سمت چپ قلب بهبود نمی‌بخشد. اینکه این داروها تاثیری بر نرخ مرگ‌ومیر و کاهش سلامت عمومی داشته باشند یا اینکه ممکن است با عوارض جانبی جدی همراه باشند یا خیر، نامطمئن است. شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد این داروها نباید به طور همزمان با مهار کننده‌های فسفودیاستراز تیپ پنج مصرف شوند.
کیفیت شواهد
یک پیامد با توجه به سیستم نمره‌دهی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE)، با کیفیت بالا ارزیابی شد. دو پیامد با کیفیت متوسط و هشت پیامد با کیفیت پائین یا بسیار پائین ارزیابی شدند. به این معنی که نتایج گزارش شده ممکن است تاثیر واقعی را نشان ندهند.
تحریک کننده‌های sGC، فشار شریان ریوی را در افراد مبتلا به PAH (که درمان ساده داشتند یا پروستانوئید (prostanoid) یا اندوتلین آنتاگونیست (endothelin antagonist) دریافت کردند) یا کسانی که مبتلا به CTEPH عود کننده یا غیر-قابل جراحی بودند، بهبود بخشید. در این میان، این امر می‌تواند بدون عارضه قابل توجه به دست بیاید. با این حال، به دلیل خطرات ناشی از هیپوتانسیون، تحریک کننده‌های sGC، نباید توسط افرادی که مهار کننده فسفودیاستراز تیپ پنج یا نیترات دریافت می‌کنند، مصرف شود، در حال حاضر هیچ شواهدی که استفاده از آنها را در هیپرتانسیون ریوی مرتبط با بیماری‌های سمت چپ قلب حمایت کند، وجود ندارد. هیچ شواهدی که استفاده از آنها را در کودکان حمایت کند، وجود ندارد. این نتیجه‌گیری‌ها بر اساس داده‌های دارای محدودیت، از جمله داده‌های غیر-قابل دسترس دو کارآزمایی می‌باشند.
هیپرتانسیون ریوی (pulmonary hypertension) یک بیماری با اتیولوژی پیچیده است که در نارسایی سمت راست قلب و مرگ‌ومیر زودرس به اوج می‌رسد. محلول تحریک کننده‌های گوانیلات سیکلاز (soluble guanylate cyclase; sGC) دسته‌ای از عوامل امیدبخش هستند که اخیرا برای استفاده تایید شده‌اند.
ارزیابی اثربخشی تحریک کننده‌های sGC در هیپرتانسیون ریوی.
ما CENTRAL (پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین)؛ MEDLINE؛ EMBASE و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. جست‌وجوها تا 12 فوریه 2016 به‌روز هستند.
ما کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) را انتخاب کردیم که شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به هیپرتانسیون ریوی در همه سنین، شدت و طول درمان بودند.
AW؛ MS و RW به طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب، کیفیت شواهد را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. این فرایند توسط RT و SG نظارت شد. تمام مطالعات وارد شده توسط تولید کننده دارو حمایت مالی شدند.
پنج کارآزمایی شامل 962 شرکت‌کننده در این مرور وارد شدند. تمام کارآزمایی‌ها دارای مدت زمان نسبتا کوتاهی بودند (< 16 هفته). با توجه به ناهمگونی اتیولوژی هیپرتانسیون ریوی در شرکت‌کنندگان، بهترین نوع تجزیهوتحلیل داده‌ها به صورت زیر-گروه برای هیپرتانسیون ریوی در نظر گرفته شدند.
تجزیه‌و‌تحلیل‌های کلی به دست آمده نشان می‌دهند که در مسافت طی شده در شش دقیقه (6MWD) در فاصله 30.13 متر، تفاوت میانگین (MD) افزایش می‌یابد (95% CI؛ 5.29 تا 54.96؛ 659 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه). در تجزیهوتحلیل زیر-گروه، برای هیپرتانسیون شریان ریوی (pulmonary arterial hypertension; PAH) به هیچ تاثیری اشاره نشد (6MWD؛ MD: 11.91 متر؛ 95% CI؛ 44.92- تا 68.75؛ 398 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) و تحریک کننده‌های sGC در هیپرتانسیون ریوی ترومبوآمبولی مزمن (chronic thromboembolic pulmonary hypertension; CTEPH)؛ 6MWD را با MD معادل 45 متر بهبود بخشید (95% CI؛ 23.87 تا 66.13؛ 261 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). داده‌های مربوط به بیماری سمت چپ قلب مرتبط با PH برای تجمیع در دسترس نبودند. نکته مهم زمانی بود که شرکت‌کنندگان دریافت کننده مهار کننده‌های فسفودیاستراز (phosphodiesterase) از مطالعه حذف شدند، تحریک کننده‌های sGC باعث افزایش 6MWD با MD معادل 36 متر در PAH شدند. پیامد اولیه دوم، مورتالیتی، هیچ تغییری در تجزیه‌و‌تحلیل‌های تجمعی به دست آمده در برابر دارونما (placebo) نشان نداد (نسبت شانس پتو (OR): 0.57؛ 95% CI؛ 0.18 تا 1.80).
پیامدهای ثانویه تجمعی شامل افزایش کلاس عملکردی سازمان جهانی بهداشت (WHO)؛ (OR: 1.53؛ 95% CI؛ 0.87 تا 2.72؛ 858 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه)، عدم تاثیر بر وخامت بالینی (OR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.17 تا 1.14؛ 842 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه) و کاهشی در میانگین فشار شریان ریوی (MD: -2.77 میلی‌متر جیوه؛ 95% CI؛ 4.96- تا 0.58-؛ 744 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه) بود. در تجزیه‌و‌تحلیل‌های تجمعی به دست آمده، تفاوت معنی‌داری در حوادث جانبی جدی وجود نداشت (OR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.66 تا 1.90؛ 818 شرکت‌کننده؛ 5 مطالعه) یا زمانی که در PAH تجزیهوتحلیل شد (MD: -3.50؛ 95% CI؛ 5.54- تا 1.46-؛ 344 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه)، بیماری‌های سمت چپ قلب با زیر-گروه‌ها (OR: 1.56؛ 95% CI؛ 0.78 تا 3.13؛ 159 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) یا زیر-گروه‌های CTEPH (OR: 1.29؛ 95% CI؛ 0.65 تا 2.56؛ 261 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) همراه بود.
مهم است که با در نظر گرفتن نتایج مربوط به PAH درباره فردی که مهار کننده فسفودیاستراز تیپ پنج دریافت نکرده، از یک کنترا-اندیکاسیون (contra-indication) برای تحریک کننده sGC استفاده شود. هم‌چنین باید توجه داشت که نتایج CTEPH، فقط برای CTEPH غیر-قابل جراحی یا عود کننده، قابل اجرا هستند.
شواهد با توجه به سیستم نمره‌دهی درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی شدند. یک پیامد با کیفیت بالا در نظر گرفته شد، دو پیامد در حد متوسط، و هشت پیامد دارای کیفیت پائین یا بسیار پائین بودند، به این معنی که برای بسیاری از پیامدها، تاثیر واقعی می‌توانست به میزان قابل ملاحظه‌ای متفاوت از تخمین ما باشد. تنها نگرانی جزئی، در مورد خطر سوگیری (bias) در این کارآزمایی‌ها، بزرگ بودن تمام RCTها برای پیگیری پروتکل اصلی بود. بیشتر کارآزمایی‌ها از آنالیز قصد درمان (intention-to-treat) استفاده کردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.