پیام‌های کلیدی
- شواهدی را پیدا کردیم که نشان می‌دهد مداخلات مبتنی بر آموزش (رفتار و ارزیابی خطر سلامت (health risk appraisal; HRA)) و مداخلات مبتنی بر مهندسی ممکن است میزان استفاده از کمربند ایمنی را بین نوجوانان در اوایل و اواخر نوجوانی و بزرگسالان افزایش دهند؛ با این حال، نسبت به شواهد موجود اطمینان نداریم.
- برای درک بهتر اثربخشی مداخلات مبتنی بر آموزش و مهندسی در استفاده از کمربند ایمنی، انجام پژوهش‌های بیشتری مورد نیاز است.
- همچنین برای بررسی مزایای مشوق‌ها (به تنهایی یا همراه با دیگر مداخلات)، همچنین انواع دیگر مداخلات، ترکیب‌های مختلف مداخلات و محیط‌های مختلف، انجام پژوهش‌هایی با کیفیت بالا مورد نیاز است.
چرا بستن کمربند ایمنی مهم است؟
بسیاری از افراد، عمدتا کودکان و بزرگسالان جوان، هر ساله بر اثر آسیب‌های ناشی از تصادفات جاده‌ای جان خود را از دست می‌دهند، تصادفات یکی از دلایل اصلی مرگ‌ومیر است و حدود 75% از مرگ‌ومیرهای ناشی از تصادفات رانندگی بین مردان جوان اتفاق می‌افتند. بسیاری دیگر نیز دچار آسیب‌های دائم و جدی می‌شوند. کمربندهای ایمنی از سرنشینان خودرو در برابر پرتاب شدن از وسیله نقلیه در اثر شدت ضربه محافظت کرده و با توزیع ضربه روی قسمت‌های کمتر آسیب‌پذیر بدن، شدت آسیب را کاهش می‌دهند. تصویب قوانینی که میزان استفاده از کمربند ایمنی را الزامی می‌کنند، به تنهایی برای تشویق به استفاده از کمربند ایمنی کافی نیستند.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
برای تشویق به استفاده از کمربند ایمنی و تعیین اینکه کدام نوع مداخلات موثرتر هستند، اثربخشی مداخلات مبتنی بر آموزش، ارائه مشوق یا مهندسی، اما نه اجرای قانون، را بررسی کردیم. مداخلات مبتنی بر آموزش، برنامه‌های ساختار یافته‌ای هستند که به رانندگان و مسافران اهمیت استفاده از کمربند ایمنی را آموزش می‌دهند. مداخلات مبتنی بر مهندسی، تغییرات طراحی در ساختار خودرو هستند، مانند هشدار برای بستن کمربند ایمنی که بستن کمربندهای ایمنی را ترویج می‌کنند، در حالی که مشوق‌ها شامل طرح‌های پاداش می‌شوند.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
در جست‌وجوی مطالعاتی بودیم که افرادی را که با وسایل نقلیه مسافربری یا تجاری سفر کردند، به‌طور تصادفی به مداخلاتی با هدف بهبود استفاده از کمربند ایمنی اختصاص دادند. افرادی را که با وسایل نقلیه کشاورزی یا مزرعه‌داری سفر کردند، حذف کردیم، زیرا آنها وسایل نقلیه تجاری محسوب نمی‌شوند. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را برای ورود به این مرور ارزیابی کردند. اطلاعاتی را در مورد طراحی مطالعه، محیط انجام، شرکت‌کنندگان، مداخلات و پیامدها ثبت کردیم. از نظر پیامد، فراوانی بستن کمربند ایمنی و همچنین آسیب‌ها و مرگ‌ومیرهای ناشی از تصادف را بررسی کردیم. به دلیل تفاوت‌های موجود میان مطالعات واردشده، یک گزارش کتبی ارائه داده و ارزیابی کردیم که با استفاده از رتبه‌بندی‌ها، کیفیت بالا، متوسط، پائین یا بسیار پائین، بسته به اطمینان ما از قابلیت اطمینان نتایج، چقدر می‌توان به هر نتیجه اعتماد کرد. یافته‌ها را خلاصه کرده و نتایج مطالعه را با هم مقایسه کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
تعداد 15 مطالعه را با مجموع 12,081 شرکت‌کننده، و چهار مطالعه در حال انجام را پیدا کردیم. سیزده مطالعه در ایالات متحده آمریکا انجام شده و شرکت‌کنندگان را از مکان‌های مختلف (محل کار، مدارس، بخش‌های اورژانس، مراکز مراقبت‌های اقامتگاهی (residential) در جامعه، و مراکز مراقبت اولیه) و گروه‌های سنی مختلف (بزرگسالان، نوجوانان در اوایل و اواخر نوجوانی، و زوج مراقب کودک/نوجوان و والدین/سرپرست قانونی) وارد کردند.
دوازده مطالعه به مداخلات آموزشی تنها، یک مطالعه به مداخلات مبتنی بر آموزش و ارائه مشوق، و دو مطالعه به مداخلات مبتنی بر مهندسی پرداختند. همه مطالعات واردشده فراوانی بستن کمربند ایمنی را گزارش کردند؛ با این حال، اکثر مطالعات (12) این پیامد را از طریق گزارش‌های ارائه‌شده توسط خود شرکت‌کنندگان گزارش کردند. مطالعات باقی‌مانده فراوانی بستن کمربند ایمنی را از طریق سیستم‌های پایش اطلاعات درون خودرو (دو مطالعه) و مشاهده (یک مطالعه) گزارش کردند. هیچ یک از مطالعات واردشده، آسیب‌ها و مرگ‌ومیرهای ناشی از تصادفات را گزارش نکردند.
برخی شواهد نشان می‌دهند که مداخلات مبتنی بر آموزش و مهندسی ممکن است استفاده از کمربند ایمنی را ترویج کنند: با این حال، نمی‌توانیم به شواهد موجود اطمینان داشته باشیم. برای مداخلات مبتنی بر آموزش، شواهد نشان می‌دهد که مداخلات مبتنی بر رفتار (مصاحبه‌های انگیزشی، مشاوره تغییر رفتار، و پیام‌های رفتاری) و مداخلات HRA (به تنهایی یا همراه با اطلاعات آموزشی به همراه ارائه مشوق) ممکن است میزان استفاده از کمربند ایمنی را بین نوجوانان در اوایل و اواخر نوجوانی، و بزرگسالان بهبود بخشند. شواهد نشان می‌دهد که مداخلات مبتنی بر مهندسی ممکن است استفاده از کمربند ایمنی را در نوجوانان در اوایل دوران نوجوانی و بزرگسالان ترویج کنند.
انجام پژوهش‌های بیشتری برای درک بهتر اثربخشی مداخلات مبتنی بر آموزش و مهندسی در استفاده از کمربند ایمنی مورد نیاز است. علاوه بر این، برای بررسی مزایای مشوق‌ها به تنهایی یا در ترکیب با دیگر مداخلات و همچنین برای بررسی انواع دیگر مداخلات، ترکیبات مختلف مداخلات، محیط انجام (مانند کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط) و جمعیت‌های مختلف، انجام پژوهش‌هایی با کیفیت بالا لازم است.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
فقط دو مطالعه به بررسی تاثیر مداخلات مبتنی بر مهندسی برای بهبود استفاده از کمربند ایمنی پرداخته و هر دو مطالعه تعداد کمی از شرکت‌کنندگان را وارد کردند و این امر نتیجه‌گیری را در مورد فواید این مداخلات چالش‌برانگیز می‌کند. کارآزمایی‌هایی که مداخلات آموزشی را برای بهبود استفاده از کمربند ایمنی بررسی می‌کنند، از نظر نوع مداخله، کیفیت، تعداد و نوع افراد حاضر در مطالعه و غیره متفاوت هستند. مطالعات شامل کودکان، نوجوانان و بزرگسالان بودند؛ با این حال، موثرترین مداخله برای هر گروه جمعیت هنوز هم نامشخص است. اعتماد ما به شواهد در حد پائین یا متوسط بود، عمدتا به این دلیل که این پیامد (بستن کمربند ایمنی) از طریق گزارش‌های ارائه شده توسط خود شرکت‌کنندگان اندازه‌گیری شد. پیامدهای گزارش‌شده توسط شرکت‌کنندگان در پاسخ به شیوه‌ای که آنها معتقدند مطلوب هستند یا از خاطرات محدود شرکت‌کنندگان از رویداد مورد مطالعه تاثیر می‌پذیرند. هیچ یک از مطالعات واردشده در کشورهایی با بالاترین میزان مرگ‌ومیر و آسیب‌های مربوط به تصادفات جاده‌ای انجام نشدند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
شواهد تا آگوست 2022 به‌روز است.
شواهد نشان می‌دهد که مداخلات مبتنی بر آموزش رفتار ممکن است میزان استفاده از کمربند ایمنی را بیشتر کنند، و مداخلات HRA (از جمله ارائه مشوق) با یا بدون مداخلات اضافی نیز شاید میزان استفاده از کمربند ایمنی را تقویت کنند. شواهد همچنین نشان می‌دهند که مداخلات مبتنی بر مهندسی با استفاده از سیستم‌های پایش اطلاعات درون خودرو با هشدارهای داخل خودرو، با یا بدون اعلان/بازخورد ممکن است میزان استفاده از کمربند ایمنی را بیشتر کنند.
برای بررسی بیشتر اثربخشی مداخلات مبتنی بر آموزش و مهندسی، انجام RCTهایی با طراحی خوب مورد نیاز است. انجام کارآزمایی‌هایی با کیفیت بالا که مزایای بالقوه مشوق‌ها را برای ترویج استفاده از کمربند ایمنی، به تنهایی یا در ترکیب با دیگر مداخلات بررسی کنند، همچنین انجام کارآزمایی‌هایی برای بررسی انواع دیگر مداخلات (مانند فناوری، رسانه/تبلیغات، اجرای قانون، طرح‌های بیمه، برنامه‌های کارفرما و غیره) در جهت ترویج استفاده از کمربند ایمنی، مورد نیاز است. برای بهبود تعمیم‌پذیری داده‌ها، شواهدی از کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط مورد نیاز است. علاوه بر این، پژوهش‌هایی مورد نیاز است متمرکز بر تعیین اینکه کدام مداخلات یا انواع مداخلات در گروه‌های مختلف جمعیتی موثرتر هستند.
سالانه بیش از 1.3 میلیون نفر در اثر تصادفات رانندگی جان خود را از دست می‌دهند و صدها هزار نفر دیگر دچار آسیب‌های دائم و جدی می‌شوند. بیشتر این مرگ‌ومیرها در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط اتفاق می‌افتند، که در این کشورها نرخ مورتالیتی یا مرگ‌ومیر می‌تواند تا 10 برابر بیشتر از برخی کشورها با سطح درآمد بالا باشد. کمربندهای ایمنی به دو دلیل اصلی طراحی شده‌اند: پیشگیری از پرتاب سرنشین به بیرون از وسیله نقلیه در اثر شدت ضربه، و افزایش مدت زمان اعمال نیروی کاهنده سرعت به فرد. کمربند ایمنی همچنین فشار وارده بر ناحیه برخورد را به قسمت‌های بزرگ‌تر و کمتر آسیب‌پذیر بدن توزیع می‌کنند. از دهه 1950، کمربند ایمنی در کارخانه برای اکثر وسایل نقلیه نصب شده است، و امروزه حدود 90% از کشورهای با سطح درآمد بالا قوانین مربوط به کمربند ایمنی را تصویب کرده‌اند که استفاده از کمربند را برای برخی یا تمام سرنشینان خودرو اجباری می‌سازد. با این حال، فقط تصویب قوانین برای تضمین استفاده از کمربند ایمنی کافی نیست، و در حالی که اعمال این قوانین میزان استفاده را افزایش می‌دهد، مداخلات دیگری برای تشویق به تغییر رفتار برای استفاده داوطلبانه - و در نتیجه پایدار - کمربند ایمنی توسعه یافته‌اند.
ارزیابی مزایای مداخلات تغییر رفتار (مبتنی بر آموزش، مبتنی بر تشویق، مبتنی بر مهندسی، یا ترکیبی از این موارد، اما نه مبتنی بر اجرای قانون) که استفاده از کمربند ایمنی را ترویج می‌کنند، و تعیین اینکه کدام نوع از مداخلات موثرتر هستند.
در 9 آگوست 2022، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین (CENTRAL)؛ OvidSP Embase؛ OvidSP MEDLINE؛ و 14 بانک اطلاعاتی دیگر و پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو کردیم. همچنین فهرست منابع و خلاصه مقالات کنفرانس‌ها را غربالگری کرده، وب‌سایت‌های سازمان‌های مرتبط را جست‌وجو کرده و با کارشناسان ایمنی (safety) جاده‌ها تماس گرفتیم. این جست‌وجو بدون اعمال محدودیت از نظر زبان و تاریخ انتشار انجام شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) را، از هر دو نوع تصادفی‌سازی شده به صورت فردی و خوشه‌ای-تصادفی‌سازی شده (cluster-randomised)، وارد کردیم که مداخلات مبتنی بر آموزش، مهندسی، و تشویق (یا ترکیبی از آنها) را که با هدف ترویج استفاده از کمربند ایمنی انجام شدند، مورد ارزیابی قرار دادند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم واجد شرایط بودن RCTها را ارزیابی کرده، خطر سوگیری (bias) را بررسی کرده، و داده‌ها را استخراج کردند. سنتز را در قالب نقل قول (narrative) بر اساس جهت تاثیر به دلیل ناهمگونی (heterogeneity) مشاهده شده میان RCTها انجام دادیم و در جایی که اقتضا می‌کرد، آن را مطابق با دستورالعمل‌های بالینی گزارش‌دهی برای مرورهای سیستماتیک بدون متاآنالیز گزارش کردیم. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) بررسی کردیم. داده‌ها را در مورد پیامد اولیه، یعنی فراوانی بستن کمربند ایمنی، آنالیز کردیم. هیچ یک از RCTهای واردشده، پیامد اولیه دیگر، یعنی نرخ آسیب ناشی از تصادف یا پیامد ثانویه، یعنی نرخ مورتالیتی مربوط به تصادف را در این مرور گزارش نکردند.
تعداد 15 RCT کامل‌شده (12 مورد انفرادی، گروه موازی (parallel-group) و سه مورد خوشه‌ای) را وارد کردیم که 12,081 شرکت‌کننده را وارد کردند و میان سال‌های 1990 و 2022 منتشر شدند. چهار کارآزمایی میان سال‌های 2019 و 2022 منتشر شده و کارآزمایی‌های باقی‌مانده 10 سال پیش یا قبل‌تر از آن منتشر شدند. همچنین چهار RCT در حال انجام را شناسایی کردیم. سیزده RCT در ایالات متحده آمریکا انجام شدند. کارآزمایی‌ها، شرکت‌کنندگانی را از مکان‌های مختلف (محل کار، مدارس، بخش‌های اورژانس، مراکز مراقبت‌های اقامتگاهی (residential) در سطح جامعه، و مراکز مراقبت اولیه) و گروه‌های سنی مختلف (بزرگسالان، نوجوانان در اوایل و اواخر نوجوانی و زوج‌های مراقب کودک) وارد کردند. سیزده کارآزمایی مداخلات آموزشی را بررسی کردند، یکی از آنها از آموزش همراه با تشویقی (یکی از بازوهای مداخله) استفاده کرد که اثربخشی آن از طریق گزارش‌های ارائه شده توسط خود شرکت‌کننده (12) و مشاهده (یک مورد) اندازه‌گیری شد، و دو کارآزمایی مداخلات مبتنی بر مهندسی را بررسی کردند که اثربخشی آنها از طریق سیستم‌های پایش داده درون خودرو در دوره‌های مختلف پیگیری اندازه‌گیری شد (شش هفته تا 36 ماه).
RCTها را بر اساس انواع مداخلات مبتنی بر آموزش گروه‌بندی کردیم: مداخلات مبتنی بر آموزش رفتاری، ارزیابی خطر سلامت (health risk appraisal; HRA)، و دیگر مداخلات مبتنی بر آموزش. شواهد نشان می‌دهد که مداخلات مبتنی بر آموزش رفتاری (چهار کارآزمایی) ممکن است میزان استفاده از کمربند ایمنی را تقویت کنند و مداخلات HRA (یک کارآزمایی) احتمالا میزان استفاده از کمربند ایمنی را در کوتاه‌مدت (شش هفته تا نه ماه) بیشتر می‌کنند. چهار مورد از شش کارآزمایی که مداخلات مبتنی بر آموزش رفتاری را بررسی کردند، دریافتند که این مداخله در مقایسه با عدم مداخله یا مداخله دیگر ممکن است رفتار استفاده از کمربند ایمنی را تقویت کنند. این تاثیرات از طریق گزارش ارائه شده توسط خود شرکت‌کنندگان و در نقاط زمانی مختلف (پیگیری شش هفته تا 12 ماه) اندازه‌گیری شدند (شواهد با قطعیت پائین). یک مورد از این سه کارآزمایی که HRA را به تنهایی یا همراه با مداخله بیشتر در برابر عدم مداخله یا در برابر یک مداخله دیگر بررسی کردند، تاثیرات مشاهده شده‌ای را نشان دادند که احتمالا میزان استفاده از کمربند ایمنی را تقویت می‌کنند (شواهد با قطعیت متوسط).
شواهد نشان می‌دهند که مداخلات مبتنی بر مهندسی با استفاده از سیستم‌های پایش خودرو (با هشدارهای داخل خودرو و با یا بدون اعلان/بازخورد) ممکن است میزان استفاده از کمربند ایمنی را بیشتر کنند. یک کارآزمایی نشان داد که مداخلات مهندسی (هشدارهای داخل خودرو و بازخورد) ممکن است میزان استفاده از کمربند ایمنی را تقویت کنند، در حالی که کارآزمایی دیگر تاثیرات نامشخصی را در دو گروه از سه گروه مداخله نشان داد (شواهد با قطعیت پائین). هر دو کارآزمایی حجم نمونه کوچکی داشتند و میزان استفاده از کمربند ایمنی در ابتدای مطالعه نیز بالا بود.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.