پیشینه
شانه منجمد (frozen shoulder) یکی از علل شایع درد و سفتی شانه است. درد و سفتی می‌تواند دو تا سه سال طول بکشد تا به‌طور کامل برطرف شود، و در مراحل اولیه می‌تواند بسیار دردناک باشد.
درمان‌های دستی شامل حرکت مفاصل و دیگر ساختار‌ها توسط یک متخصص مراقبت سلامت (به عنوان مثال فیزیوتراپیست) است. تمرینات شامل هر حرکت هدفمند یک مفصل، انقباض عضلات یا فعالیت‌های تجویز شده است. هدف از هر دو درمان تسکین درد، افزایش دامنه مفاصل و بهبودی در عملکرد است.
ویژگی‌‌های مطالعه
این نسخه، خلاصه‌ای است از یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین و ارائه‌ای است از آنچه که از پژوهش در مورد مزایا و آسیب‌های ناشی از درمان دستی و ورزش در افراد مبتلا به شانه منجمد می‌دانیم. پس از جست‌وجو برای یافتن تمام مطالعات مرتبط منتشرشده تا می 2013، تعداد 32 کارآزمایی را در این مرور گنجاندیم (1836 شرکت‌کننده). میان شرکت‌کنندگان واردشده، %54 آنها زن بوده، و میانگین سنی آنها 55 سال بود، و میانگین مدت زمان ابتلا به این وضعیت شش ماه گزارش شد. میانگین طول دوره ارائه درمان دستی و مداخلات ورزشی، چهار هفته بود.
نتایج کلیدی - درمان دستی و ورزش در مقایسه با تزریق گلوکوکورتیکوئید (استروئیدی که التهاب را کاهش می‌دهد) به داخل شانه
درد (نمرات بالاتر به معنای درد بدتر است)
افرادی که درمان دستی و ورزش را به مدت شش هفته دریافت کردند، به اندازه افرادی که تزریق گلوکوکورتیکوئید داشتند، بهبود نیافتند - بهبود درد در مدت هفت هفته، 26 امتیاز کمتر بود (از 15 تا 37 امتیاز کمتر) (26% بهبودی مطلق کمتر).
• افرادی که درمان‌های دستی و ورزش را دریافت کردند، تغییر نمره درد خود را 32 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیازی ارزیابی کردند.
• افرادی که تزریق گلوکوکورتیکوئید داشتند، تغییر نمره درد خود را 58 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیازی ارزیابی کردند.
عملکرد (نمرات پائین‌تر به معنای عملکرد بهتر بود)
افرادی که درمان دستی و ورزش را به مدت شش هفته دریافت کردند، به اندازه افرادی که تزریق گلوکوکورتیکوئید داشتند، بهبود نیافتند - بهبودی در عملکرد در مدت هفت هفته، 25 امتیاز کمتر بود (از 15 تا 35 امتیاز کمتر) (25% بهبودی مطلق کمتر).
• افرادی که درمان‌های دستی و ورزش را دریافت کردند، تغییر در عملکرد خود را 14 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیازی ارزیابی کردند.
• افرادی که تزریق گلوکوکورتیکوئید داشتند، تغییر در عملکرد خود را 39 امتیاز در مقیاس 0 تا 100 امتیازی ارزیابی کردند.
موفقیت درمان
از هر 100 نفر، 31 نفر کمتر درمان با ترکیبی از درمان دستی و ورزش را به مدت شش هفته در مقایسه با تزریق گلوکوکورتیکوئید موفقیت‌آمیز ارزیابی کردند - 31% بهبودی مطلق کمتر (13% تا 48% بهبود کمتر).
• 46 نفر از هر 100 نفر موفقیت درمان را با درمان دستی و ورزش گزارش کردند.
• 77 نفر از هر 100 نفر موفقیت درمان را با تزریق گلوکوکورتیکوئید گزارش کردند.
عوارض جانبی
در مقایسه با تزریق گلوکوکورتیکوئید، از هر 100 نفر سه نفر، دچار عوارض جانبی خفیف مانند درد موقت پس از درمان با درمان دستی و ورزش به مدت شش هفته شدند.
• 56 نفر از هر 100 نفر، بروز عوارض جانبی را با درمان‌های دستی و ورزش گزارش کردند.
• 53 نفر از هر 100 نفر، بروز عوارض جانبی را با تزریق گلوکوکورتیکوئید گزارش کردند.
کیفیت شواهد
شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که ترکیب درمان دستی و ورزش احتمالا تا هفت هفته درد و عملکرد را کمتر از تزریق گلوکوکورتیکوئید بهبود می‌بخشند و ممکن است موجب بروز عوارض جانبی بیشتری نشوند. انجام پژوهش‌های بیشتر ممکن است این تخمین را تغییر دهند.
شواهدی با کیفیت پائین نشان می‌دهد که (1) ترکیب درمان دستی، ورزش و الکتروتراپی (مانند سونوگرافی درمانی) ممکن است درد یا عملکرد را بیشتر از تزریق گلوکوکورتیکوئید یا تزریق دارونما به شانه بهبود نبخشند، (2) ترکیب درمان دستی، ورزش، الکتروتراپی و تزریق گلوکوکورتیکوئید ممکن است درد یا عملکرد را بیشتر از تزریق گلوکوکورتیکوئید به تنهایی بهبود ندهند و (3) ترکیب درمان دستی، ورزش، الکتروتراپی و داروی ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) خوراکی ممکن است عملکرد را بیشتر از NSAID خوراکی به تنهایی بهبود ندهند. انجام پژوهش‌های بیشتر احتمالا این تخمین را تغییر خواهند داد.
شواهدی با کیفیت بالا نشان می‌دهد که به دنبال دیستانسیون (distension) آرتروگرافیک مفصل، ترکیب درمان دستی و ورزش بیشتر از سونوگرافی ساختگی موجب بهبود درد یا عملکرد نمی‌شود، اما ممکن است موفقیت درمانی گزارش‌شده را توسط بیمار و دامنه حرکت فعال بیشتری را به همراه داشته باشد. انجام پژوهش‌های بیشتر به احتمال زیاد باعث تغییر اطمینان ما نسبت به تخمین تاثیر مداخله خواهند شد.
هیچ کارآزمایی‌ای، ترکیبی از درمان دستی و ورزش را در برابر دارونما یا عدم انجام مداخله مقایسه نکرد.
بهترین داده‌های موجود نشان می‌دهند که ترکیبی از درمان دستی و ورزش ممکن است به اندازه تزریق گلوکوکورتیکوئید در کوتاه‌‌مدت موثر نباشد. مشخص نیست که ترکیبی از درمان دستی، ورزش و الکتروتراپی یک مکمل موثر برای تزریق گلوکوکورتیکوئید یا NSAID خوراکی است یا خیر. به دنبال دیستانسیون آرتروگرافیک مفصل با گلوکوکورتیکوئید و سالین، درمان دستی و ورزش ممکن است تاثیراتی مشابه با سونوگرافی ساختگی از نظر درد کلی، عملکرد و کیفیت زندگی داشته باشند، اما می‌تواند موفقیت درمان گزارش‌شده را توسط بیمار و دامنه حرکتی فعال بیشتری را به همراه داشته باشند. انجام RCTهایی با کیفیت بالا برای اثبات مزایا و آسیب‌های ناشی از درمان دستی و مداخلات ورزشی که منعکس‌کننده عملکرد واقعی هستند، در مقایسه با دارونما، عدم انجام مداخله و مداخلات فعال، با شواهدی حاکی از مزیت آنها (برای مثال تزریق گلوکوکورتیکوئید)، مورد نیاز هستند.
کپسولیت چسبنده (adhesive capsulitis) (که شانه منجمد (frozen shoulder) نیز نامیده می‌شود) با درمان دستی و ورزش درمان می‌شود که معمولا با هم به عنوان بخشی از یک مداخله درمان فیزیکی انجام می‌شوند. این مرور یکی از مجموعه مرورهایی است که نسخه به‌روز شده یک مرور کاکرین را با عنوان «مداخلات فیزیوتراپی برای درد شانه» تشکیل می‌دهد.
سنتز شواهد موجود در مورد مزایا و آسیب‌های ناشی از درمان‌های دستی و ورزش، به تنهایی یا همراه هم، برای درمان بیماران مبتلا به کپسولیت چسبنده.
پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل‌شده کاکرین، MEDLINE؛ EMBASE؛ CINAHL Plus؛ ClinicalTrials.gov و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی‌های بالینی WHO ICTRP را تا می 2013، بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مقالات مرور و کارآزمایی‌های بازیابی‌شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بالقوه مرتبط مرور کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل‌شده (randomised controlled trials; RCTs) و کارآزمایی‌های شبه-تصادفی‌سازی شده را، شامل بزرگسالان مبتلا به کپسولیت چسبنده، که هر نوع درمان دستی یا مداخله ورزشی را در برابر دارونما (placebo)، عدم انجام مداخله، نوع متفاوتی از درمان دستی یا ورزش یا هر مداخله دیگری مقایسه کردند، در این مرور وارد کردیم. مداخلات شامل تحرک (mobilisation)، مانیپولاسیون (manipulation) و تمرینات تحت نظارت یا در منزل، به تنهایی یا همراه با هم، بودند. کارآزمایی‌هایی که تاثیرات اولیه یا اضافی ترکیب درمان دستی و ورزش را بررسی کردند، اصلی‌ترین مقایسه مورد نظر این مرور بودند. پیامدهای اصلی مورد نظر عبارت بودند از تسکین درد به میزان 30% یا بیشتر بر اساس گزارش خود شرکت‌کننده، میزان درد کلی (میانگین یا میانگین تغییر)، عملکرد، ارزیابی کلی از موفقیت درمان، ابداکشن (abduction) فعال شانه، کیفیت زندگی، و تعداد شرکت‌کنندگانی که دچار هر گونه عارضه جانبی شدند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود به مرور انتخاب کرده، داده‌ها را استخراج، و خطر سوگیری (bias) را ارزیابی کردند، و کیفیت مجموعه شواهد را برای پیامدهای اصلی با استفاده از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) ارزیابی کردند.
تعداد 32 کارآزمایی (1836 شرکت‌کننده) را وارد کردیم. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، ترکیبی را از درمان دستی و ورزش در برابر دارونما یا عدم انجام مداخله مقایسه نکرد. هفت کارآزمایی ترکیبی را از درمان دستی و ورزش در برابر دیگر مداخلات مقایسه کردند، اما از نظر بالینی ناهمگون بودند، بنابراین فرصت‌های متاآنالیز محدود شدند. تاثیر کلی که از این کارآزمایی‌ها به دست آمد، آن است که تفاوت‌های اندک پیامد میان مداخلاتی که از نظر بالینی مهم بودند، فقط تا هفت هفته شناسایی شدند. شواهدی با کیفیت متوسط نشان می‌دهد که ترکیبی از درمان دستی و ورزش به مدت شش هفته احتمالا منجر به بهبودی کمتر در هفت هفته می‌شود اما تعداد عوارض جانبی در مقایسه با تزریق گلوکوکورتیکوئید مشابه بودند. میانگین تغییر درد با تزریق گلوکوکورتیکوئید 58 امتیاز در مقیاس 100 امتیازی و 32 امتیاز با درمان دستی و ورزش بود (تفاوت میانگین (MD): 26 امتیاز؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 15 امتیاز تا 37 امتیاز؛ یک RCT؛ 107 شرکت‌کننده)، تفاوت مطلق معادل 26% (15% تا 37%) گزارش شد. میانگین تغییر عملکرد با تزریق گلوکوکورتیکوئید 39 امتیاز در مقیاس 100 امتیازی و 14 امتیاز با درمان دستی و ورزش بود (MD؛ 25 امتیاز؛ 95% CI؛ 35 تا 15 امتیاز؛ یک RCT؛ 107 شرکت‌کننده)، تفاوت مطلق معادل 25% (15% تا 35%) بود. چهل و شش درصد (26/56) از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده درمان دستی و ورزش در مقایسه با 77% (40/52) از شرکت‌کنندگان دریافت‌کننده تزریق گلوکوکورتیکوئید موفقیت درمان را گزارش کردند (خطر نسبی (RR): 0.6؛ 95% CI؛ 0.44 تا 0.83؛ یک RCT؛ 108 شرکت‌کننده)، تفاوت خطر (risk difference) مطلق 30% (13% تا 48%) بود. تفاوتی در تعداد عوارض جانبی گزارش‌شده میان گروه‌ها وجود نداشت: %56 (32/57) رویدادهایی را با درمان دستی و ورزش، و 53% (30/57) با تزریق گلوکوکورتیکوئید گزارش کردند (RR: 1.07؛ 95% CI؛ 0.76 تا 1.49؛ یک RCT؛ 114 شرکت‌کننده)، تفاوت خطر مطلق 4% (15-% تا 22%) بود. تفاوت‌های گروهی موجود از نظر بهبود درد و عملکرد کلی در شش ماه و 12 ماه از نظر بالینی مهم نبودند.
از تاثیر دیگر ترکیبات درمان دستی و ورزش مطمئن نیستیم، زیرا اکثر شواهد کیفیت پائینی دارند. متاآنالیز دو کارآزمایی (86 شرکت‌کننده) هیچ تفاوت بالینی مهمی را میان ترکیبی از درمان دستی، ورزش و الکتروتراپی به مدت چهار هفته و تزریق دارونما در مقایسه با تزریق گلوکوکورتیکوئید به تنهایی یا تزریق دارونما به تنهایی از نظر درد کلی، عملکرد، دامنه حرکتی فعال و کیفیت زندگی در شش هفته، شش ماه و 12 ماه نشان نداد (اگرچه 95% CI نشان می‌دهد که عملکرد بیمار ممکن است در هفته ششم با تزریق گلوکوکورتیکوئید بهتر باشد). همان دو کارآزمایی نشان دادند که افزودن ترکیبی از درمان دستی، ورزش و الکتروتراپی به مدت چهار هفته به تزریق گلوکوکورتیکوئید، مزایای بالینی مهمی نسبت به تزریق گلوکوکورتیکوئید به تنهایی در هر مقطع زمانی ندارد. بر اساس یک کارآزمایی با کیفیت بالا (148 شرکت‌کننده)، به دنبال دیستانسیون (distension) آرتروگرافیک مفصل با گلوکوکورتیکوئید و سالین، ترکیبی از درمان دستی و ورزش تحت نظارت به مدت شش هفته، تاثیرات مشابهی با سونوگرافی ساختگی از نظر درد کلی، عملکرد و کیفیت زندگی در شش هفته و در شش ماه به همراه داشت، اما موفقیت درمان گزارش‌شده توسط بیمار و ابداکشن فعال شانه در شش هفته بیشتر بودند. یک کارآزمایی (119 شرکت‌کننده) نشان داد که ترکیبی از درمان دستی، ورزش، الکتروتراپی و مصرف خوراکی داروی ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAID) به مدت سه هفته مزایای بالینی مهمی نسبت به NSAID خوراکی به تنهایی از نظر عملکرد و موفقیت درمان گزارش‌شده توسط بیمار در سه هفته ندارد.
بر اساس نتایج 25 کارآزمایی با شرایط بالینی ناهمگون، در مورد تاثیر درمان دستی یا ورزش، زمانی که به‌طور همزمان ارائه نشوند، یا تاثیر یک نوع درمان دستی یا ورزش در برابر نوع دیگر، مطمئن نیستیم، زیرا اکثر تفاوت‌های گزارش‌شده میان گروه‌ها دارای اهمیت آماری یا بالینی نبوده، و کیفیت شواهد عمدتا پائین هستند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.