سوال مطالعه مروری
در زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان (زمانی که سرطان به سایر نقاط بدن گسترش یافته)، اثربخشی جراحی پستان (ماستکتومی (mastectomy): برداشتن کل پستان شامل نوک پستان و آرئولا (areola)، یا لامپکتومی (lumpectomy): برداشتن تومور و بافت پستان اطراف آن اما نوک پستان و آرئولا حفظ می‌شود) همراه با درمان دارویی (مانند شیمی‌درمانی و هورمون درمانی) در مقایسه با درمان دارویی به‌تنهایی چیست؟
پیشینه
سرطان متاستاتیک پستان یک بیماری لاعلاج با پیش‌آگهی ضعیف است، اگر چه بعضی از زنان می‌توانند سال‌ها زنده بمانند. این وضعیت به‌طور مرسوم فقط با درمان دارویی درمان می‌شود. تصور می‌شود که جراحی پستان تسکین دهنده باشد و فقط برای تسکین نشانه‌هایی مانند خونریزی موضعی، عفونت، یا درد انجام شود. با توسعه دارو‌های جدید، زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان طول عمر بیشتری دارند، و جراحی پستان ممکن است برای این گروه از زنان مزیتی به همراه داشته باشد. داده‌های گذشته‌نگر (یعنی داده‌های به دست آمده از انواع مطالعات به غیر از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که بیشتر احتمال دارد تحت تاثیر سوگیری (bias) قرار بگیرند) نشان می‌دهند که جراحی پستان می‌تواند بقای زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان را بهبود ببخشد.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا فوریه 2016 به‌روز است. از آن‌جا که کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده بهترین نوع مطالعه علمی برای پاسخ به سوالات مربوط به درمان هستند، ما فقط مواردی از آنها را وارد کردیم که بقای زنان تحت جراحی پستان همراه با درمان دارویی را در برابر درمان دارویی به‌تنهایی مقایسه کرده باشند. ما دو کارآزمایی تصادفی‌سازی و کنترل شده را که در مجموع شامل 624 زن بود، شناسایی و وارد کردیم: 311 زن تحت جراحی پستان به همراه درمان دارویی قرار گرفتند، و 313 زن فقط درمان دارویی دریافت کردند.
نتایج کلیدی
از آن‌جایی که کیفیت شواهد بسیار پائین ارزیابی شده، نویسندگان مرور در رابطه با اینکه جراحی پستان بقای کلی را بهبود می‌بخشد یا خیر، نامطمئن هستند. مطالعات وارد شده هیچ گونه اطلاعاتی را درباره کیفیت زندگی گزارش نکردند. جراحی پستان ممکن است کنترل بیماری موضعی را بهبود ببخشد اما احتمالا کنترل نواحی دوردست را بدتر می‌کند. این دو مطالعه وارد شده بقای مختص سرطان پستان را اندازه‌گیری نکردند. به نظر می‌رسد که سمیّت ناشی از درمان موضعی در گروه تحت جراحی پستان همراه با درمان دارویی و در گروه دریافت کننده درمان دارویی به‌تنهایی مشابه بود.
این یافته‌ها چه معنایی دارد؟
نتیجه‌گیری قطعی در مورد مزایای جراحی پستان همراه با درمان دارویی برای زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان امکان‌پذیر نیست. تصمیم‌گیری برای انجام جراحی در چنین مواردی، با توجه به خطرات و مزایای بالقو‌ه‌ای که در این انتخاب وجود دارد، باید فردی بوده و بین پزشک و بیمار به اشتراک گذاشته شود. گنجاندن نتایج کارآزمایی‌های در حال انجام شامل زنان با این خصوصیات در نسخه‌های به‌روز بعدی این مرور، به کاهش عدم قطعیت‌های موجود کمک خواهد کرد.
بر اساس شواهد موجود به دست آمده از دو کارآزمایی بالینی تصادفی‌سازی شده، نتیجه‌گیری قطعی در مورد مزایا و خطرات جراحی پستان مرتبط با درمان سیستمیک برای زنانی که مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان تشخیص داده شده‌اند، امکان‌پذیر نیست. تا زمانی که کارآزمایی‌های بالینی در حال انجام به پایان برسند، تصمیم به انجام جراحی پستان در این زنان با توجه به خطرات، مزایا، و هزینه‌های هر مداخله، باید فردی بوده و بین پزشک و بیمار به اشتراک گذاشته شود.
سرطان متاستاتیک پستان یک بیماری قابل درمان نیست؛ اما زنان مبتلا به بیماری متاستاتیک طول عمر بیشتری دارند. انجام جراحی برای برداشتن تومور اولیه با افزایش بقا در سایر انواع سرطان متاستاتیک مرتبط است. جراحی پستان درمان استاندارد برای بیماری متاستاتیک نیست، اما مطالعات گذشته‌نگر اخیر نشان داد‌ه‌اند که جراحی پستان می‌تواند بقای یک زن را افزایش دهد. این مطالعات دارای محدودیت‌های روش‌شناسی از جمله سوگیری انتخاب (selection bias) هستند. انجام یک مرور سیستماتیک که تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده را در بر گرفته و مزایا و آسیب‌های بالقوه جراحی پستان را شناسایی کند، برای پاسخ به این سوال اید‌ه‌آل است.
ارزیابی تاثیرات جراحی پستان در زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان.
ما جست‌وجو را با استفاده از اصطلاحات MeSH «نئوپلاسم پستان» (breast neoplasms)، «ماستکتومی» (mastectomy)، و «تجزیهوتحلیل، بقا» در بانک‌های اطلاعاتی زیر انجام دادیم: پایگاه ثبت تخصصی گروه سرطان پستان در کاکرین، CENTRAL؛ MEDLINE (از طریق PubMed) و Embase (از طریق OvidSP) در 22 فوریه 2016. هم‌چنین ClinicalTrials.gov (22 فوریه 2016) و پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (24 فوریه 2016) را جست‌وجو کردیم. یک جست‌وجوی اضافی نیز در مجموعه مقالات کنفرانس American Society of Clinical Oncology (ASCO) در جولای 2016 انجام دادیم که عبارت بود از کنترل منابع، جست‌وجوی استنادی (citation)، و تماس با نویسندگان مطالعه برای شناسایی مطالعات بیشتر.
معیارهای ورود به مرور عبارت بودند از کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به زنان مبتلا به سرطان متاستاتیک پستان در زمان تشخیص اولیه در مقایسه با جراحی پستان به همراه درمان سیستمیک در برابر درمان سیستمیک به‌تنهایی. پیامدهای اولیه، بقای کلی و کیفیت زندگی بیماران بود. پیامدهای ثانویه عبارت بود از بقای بدون پیشرفت (کنترل موضعی و کنترل دور)، بقای مختص سرطان پستان، و سمیّت ناشی از درمان موضعی.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم، انتخاب کارآزمایی، استخراج داده‌ها، و ارزیابی «خطر سوگیری» (با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین) را انجام دادند، که نویسنده سوم مرور آن را کنترل کرد. ما از ابزار درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی کیفیت مجموعه شواهد استفاده کردیم. از خطر نسبی (RR) برای اندازه‌گیری تاثیر درمان برای پیامدهای دو-حالتی و نسبت خطر (HR) برای پیامدهای زمان تا رویداد استفاده کردیم. برای این معیارها 95% فواصل اطمینان (CI) را محاسبه کردیم. از مدل اثرات تصادفی استفاده کردیم، زیرا انتظار ناهمگونی بالینی یا روش‌شناسی، یا هر دو، را میان مطالعات وارد شده داشتیم.
دو کارآزمایی را وارد کردیم که در این مرور 624 زن را به کار گرفتند. اینکه جراحی پستان باعث بهبود بقای کلی می‌شود یا خیر، نامطمئن است، زیرا کیفیت شواهد بسیار پائین است (HR: 0.83؛ 95% CI؛ 0.53 تا 1.31؛ 2 مطالعه؛ 624 زن). این دو مطالعه کیفیت زندگی را گزارش نکردند. جراحی پستان ممکن است بقای بدون پیشرفت موضعی را بهبود ببخشد (HR: 0.22؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.57؛ 2 مطالعه؛ 607 زن؛ شواهد با کیفیت پائین)؛ در حالی که احتمال بقای بدون پیشرفت دوردست را بدتر می‌کند (HR: 1.42؛ 95% CI؛ 1.08 تا 1.86؛ 1 مطالعه؛ 350 زن؛ شواهد با کیفیت متوسط). این دو مطالعه وارد شده بقای مختص سرطان پستان را اندازه‌گیری نکردند. سمیّت ناشی از درمان موضعی با مرگ‌ومیر در 30 روز گزارش شد و به‌نظر نمی‌رسد که تفاوتی بین دو گروه وجود داشته باشد (RR: 0.99؛ 95% CI؛ 0.14 تا 6.90؛ 1 مطالعه؛ 274 زن؛ شواهد با کیفیت پائین).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.