شرح بیماری
افسردگی (depression) یک اختلال عود کننده و شایع مربوط به خلق‌وخو است. معمولا، افراد مبتلا، نشانه‌هایی را از جمله خلق‌وخوی پائین و از دست دادن علاقه یا لذت تجربه می‌کنند. افراد مبتلا به افسردگی هم‌چنین اغلب برخی از این نشانه‌ها را تجربه می‌کنند: افزایش یا کاهش وزن؛ افزایش یا کاهش اشتها، بی‌خوابی (insomnia) یا پُرخوابی (hypersomnia)، بی‌قراری و خستگی و هم‌چنین احساس گناه بیش از حد، احساس بی‌ارزش و بی‌فایده بودن، قدرت تمرکز ضعیف و بی‌تصمیمی، افکار عود کننده مرگ‌ومیر و افکار خودکشی. بیشترین داروهایی که اغلب برای درمان افسردگی مورد استفاده قرار می‌گیرند، داروهای ضد-افسردگی هستند.
توصیف دارو
اس-ادنوزیل متیونین (S-adenosyl methionine) (اغلب تحت عنوان SAMe شناخته می‌شود) به طور طبیعی در بدن انسان وجود داشته و شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه این ماده به عنوان یک عامل ضد-افسردگی اثربخش است. SAMe از اواسط دهه 1980 میلادی برای درمان افسردگی و برای سایر موقعیت‌های پزشکی از جمله استئوآرتریت (osteoarthritis) (بیماری مفصل که موجب درد و سختی مفصل می‌شود)، فیبرومیالژی (fibromyalgia) (درد و سفتی گسترده)، بیماری کبد و سردردهای میگرنی در برخی کشورهای اروپایی مورد بازاریابی قرار گرفته است. با وجود این، SAMe به طور رسمی از طرف کشور انگلستان (UK) برای درمان افسردگی مورد تایید قرار نگرفته، و در آمریکا این ماده فقط به عنوان یک مکمل غذایی دسته‌بندی می‌شود.
هدف مطالعه مروری
با توجه به بار (burden) بالای افسردگی، نرخ‌های بالای مزمن بودن و تعداد بالای افرادی که به درمان‌های مرسوم پاسخ نمی‌دهند، نیاز مبرم به بررسی روش‌های درمان دارویی جایگزین وجود دارد. در این مرور، اثربخشی SAMe را در درمان افسردگی مورد بررسی موشکافانه قرار دادیم.
نتایج
برای به دست آوردن تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (مطالعات بالینی که در آن افراد به صورت تصادفی در یکی از دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) در بزرگسالان با تشخیص افسردگی شدید، بانک‌های اطلاعاتی علمی را مورد جست‌وجو قرار دادیم، این مطالعات، بررسی‌هایی بودند که در آنها SAMe با دارونما (placebo) (یک درمان ساختگی) یا سایر داروهای ضد-افسردگی (برای مثال ایمیپرامین (imipramine) و اسیتالوپرام (escitalopram)) که پیش از فوریه 2016 به اجرا درآمده بودند، مقایسه شده بود.
هشت مطالعه را شامل 934 نفر در این مرور وارد کردیم. هیچ شواهد قوی‌ای مبنی بر تفاوت میان SAMe و ایمیپرامین یا اسیتالوپرام، زمانی که به تنهایی مورد استفاده قرار می‌گرفتند، به لحاظ اثربخشی وجود نداشت. این دارو در مقایسه با دارونما زمانی که در ترکیب با عوامل ضد-افسردگی مهار کننده انتخابی بازجذب سروتونین مورد استفاده قرار می‌گرفت، ارجحیت داشت اما این شواهد کیفیت پائینی داشت. هیچ تفاوت معنی‌داری میان SAMe و دارونما به تنهایی از لحاظ اثربخشی وجود نداشت، اما دوباره این شواهد کیفیت بسیار پائینی داشتند. مقبولیت SAMe نسبت به داروهای ضد-افسردگی یا دارونما تفاوتی نداشت. یک استثنا وجود داشت و آن زمانی بود که تعداد شرکت‌کنندگان کمتری زمانی که با SAMe درمان شده بودند، نسبت به ایمیپرامین، عوارض جانبی را تجربه کرده بودند. اگرچه، کیفیت شواهد برای مقبولیت SAMe دارای کیفیت پائینی بود.
محدودیت‌های این مرور عبارت بودند از اینکه علیرغم تلاش برای تماس با نویسندگان، امکان گردآوری تمامی داده‌های مرتبط فراهم نشد و برخی از مطالعات وارد شده دارای کیفیت پائینی بودند.
در گام بعدی بهتر است چه اقدامی صورت گیرد؟
نتیجه‌گیری‌های قطعی از این مرور امکان‌پذیر نیست و شواهد به دست آمده دارای کیفیت محدود هستند. برای بررسی موشکافانه اثربخشی و مقبولیت SAMe در درمان افسردگی در بزرگسالان در آینده کارآزمایی‌های برنامه‌ریزی شده بهتر و بزرگ‌تری لازم است.
با فرض عدم وجود شواهد با کیفیت بالا و عدم توانایی در نتیجه‌گیری مبتنی بر آن شواهد، بهتر است استفاده از SAMe برای درمان افسردگی در بزرگسالان در آینده مورد بررسی موشکافانه قرار گیرد. کارآزمایی‌های آینده بهتر است در قالب کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی و کنترل شده با کیفیت روش‌شناسی بالا، با تمرکز خاص روی تصادفی‌سازی، پنهان‌سازی تخصیص، کورسازی و ساماندهی داده‌های ازدست‌رفته طراحی شوند. بهتر است داروهای ضد-افسردگی مقایسه کننده، از تمامی کلاس‌های دارویی (classes) انتخاب شوند. با در نظر داشتن اینکه القای مانیا جز موارد مورد توجه خاص است، عوارض جانبی بهتر است در مورد هر یک از شرکت‌کنندگان با جزئیات بیان شوند.
افسردگی (depression) یک بیماری عود کننده با نرخ بالا به لحاظ مزمن بودن است که به درمان مقاوم بوده و اثرات اقتصادی معنی‌داری به دنبال دارد. شواهدی در منابع علمی وجود دارد مبنی بر اینکه اس-ادنوزیل متیونین (S-adenosyl methionine; SAMe)، ترکیبی که به صورت طبیعی در بدن انسان ساخته می‌شود، اثربخشی ضد-افسردگی دارد. این محصول ممکن است یک مکمل مهم در کنار مجموعه داروها، تجهیزات و تکنیک‌های در دسترس (armamentarium) مربوط به عوامل ضد-افسردگی باشد.
بررسی تاثیرات SAMe در مقایسه با دارونما (placebo) یا عوامل ضد-افسردگی برای درمان افسردگی در بزرگسالان.
در پایگاه ثبت تخصصی گروه اختلالات شایع روانی در کاکرین (Cochrane Common Mental Disorders Group)؛ (پایگاه ثبت مطالعات و منابع CCMDCTR)؛ MEDLINE؛ EMBASE؛ PsycINFO؛ پایگاه‌های بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی ClinicalTrials.gov و پورتال کارآزمایی‌های سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) به جست‌وجو پرداختیم. فهرست منابع را کنترل کردیم، به اجرای جست‌وجوی دستی پرداختیم و با کارشناسان حوزه تخصصی مربوطه تماس برقرار کردیم. آخرین جست‌وجو در منابع علمی CCMDCTR در 5 فوریه 2016 به‌روز شد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای که به مقایسه SAMe با دارونما یا داروهای ضد-افسردگی در بزرگسالان با تشخیص افسردگی شدید پرداخته بودند.
دو نویسنده به‌طور مستقل از هم به استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند. برای دسترسی به اطلاعات اضافی با مجریان کارآزمایی‌های به اجرا درآمده در مطالعات وارد شده تماس برقرار کردیم.
این مرور سیستماتیک هشت کارآزمایی را که به مقایسه SAMe با هر یک از موارد دارونما، ایمیپرامین (imipramine)، دسیپرامین (desipramine)، اسیتالوپرام (escitalopram) پرداخته بودند، دربرمی‌گیرد. کارآزمایی‌هایی را که از SAMe به صورت تک-درمانی یا به عنوان درمان کمکی برای مهار کننده‌های انتخابی بازجذب سروتونین (selective serotonin reuptake inhibitors; SSRIs) استفاده کرده بودند، پذیرفتیم، هم‌چنین هر دو نوع مصرف خوراکی و وریدی (parenteral) را قبول کردیم. این مرور 934 بزرگسال را، از هر دو جنسیت، از محیط‌های سرپایی و بستری دربرمی‌گرفت.
کارآزمایی‌ها دارای خطر پائین سوگیری گزارش‌دهی بودند. خطر سوگیری انتخاب، عملکرد، تشخیص و ریزش نمونه (attrition bias) را در سطح پائین یا نامشخص قضاوت کردیم؛ یک مطالعه از نظر سوگیری ریزش نمونه پُر-خطر بود.
هیچ شواهد قوی‌ای مبنی بر تفاوت میان SAMe و دارونما به صورت تک-درمانی به لحاظ تغییر در نشانه‌های افسرگی از زمان شروع تا پایان دوره درمان وجود نداشت (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.54-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.54- تا 0.46؛ P = 0.29؛ 142 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هم‌چنین هیچ شواهد قوی‌ای مبنی بر تفاوت میان SAMe و دارونما، زمانی که به صورت تک-درمانی مورد استفاده قرار می‌گرفتند، به لحاظ نرخ انصراف از درمان به هر دلیلی وجود نداشت (خطر نسبی (RR): 0.88؛ 95% CI؛ 0.61 تا 1.29؛ P = 0.52؛ 142 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد با کیفیت پائین نشان داد که تغییر در نشانه‌های افسردگی از شروع تا پایان دوره درمان میان SAMe و ایمیپرامین، هر دو به صورت تک-درمانی، مشابه بود (SMD: -0.04؛ 95% CI؛ 0.34- تا 0.27؛ P = 0.82؛ 619 شرکت‌کننده؛ 4 مطالعه). هم‌چنین هیچ شواهد قوی‌ای مبنی بر وجود تفاوت میان SAMe و یک داروی ضد-افسردگی سه‌حلقه‌ای به لحاظ انصراف از درمان به هر دلیلی وجود نداشت (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.28 تا 1.31؛ P = 0.2؛ 78 شرکت‌کننده؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
شواهد اندکی مبنی بر وجود تفاوت میان SAMe و اسیتالوپرام، هر دو به صورت تک-درمانی، به لحاظ تغییر در نشانه‌های افسردگی از شروع تا پایان دوره درمان وجود داشت (MD: 0.12؛ 95% CI؛ 2.75- تا 2.99؛ P = 0.93؛ 129 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین). هیچ شواهد قوی‌ای میان SAMe و اسیتالوپرام به لحاظ انصراف از درمان به هر دلیلی وجود نداشت (RR: 0.81؛ 95% CI؛ 0.57 تا 1.16؛ P = 0.26؛ 129 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین).
شواهد با کیفیت پائینی وجود داشت مبنی بر اینکه SAMe به عنوان مکمل برای SSRIها به لحاظ تغییر در نشانه‌های افسردگی از شروع تا پایان دوره درمان نسبت به دارونما ارجحیت دارد (MD: -3.90؛ 95% CI؛ 6.93- تا 0.87-؛ P = 0.01؛ 73 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه). هیچ شواهد قوی‌ای مبنی بر تفاوت میان SAMe و دارونما به عنوان درمان کمکی برای SSRIها به لحاظ انصراف از درمان به هر دلیلی وجود نداشت (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.31 تا 1.56؛ P = 0.38؛ 73 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
در تمامی مقایسه‌ها، معیارهای پیامد ثانویه یعنی نرخ پاسخ و بهبودی با این معیارهای پیامد اولیه هم‌سو و سازگار بودند.
با توجه به تمامی معیارهای قابل استخراج برای مقبولیت SAMe، کیفیت شواهد پائین تا بسیار پائین بود. SAMe نسبت به دارونما و داروهای ضد-افسردگی شناخته شده تفاوتی نداشت. یک استثنا وجود داشت و آن اینکه در مقایسه با ایمیپرامین، تعداد کمتری از شرکت‌کنندگانی که تحت درمان با SAMe وریدی قرار گرفته بودند، دچار عوارض جانبی سخت شدند.
عوارض جانبی خاص در بیشتر مطالعات وارد شده به جزئیات بیان نشده بودند. دو گزارش از مانیا (mania)/هیپومانیا (hypomania) برای 441 شرکت‌کننده در بازوی SAMe رکورد شده بودند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.