چرا ما در رژیم غذایی خود به آهن نیاز داریم؟
آهن یک ماده معدنی ضروری است که در تمام سلول‌های بدن یافت می‌شود. این ماده برای تولید هموگلوبین، پروتئین حامل اکسیژن در خون، لازم است. مولکول‌های آهن موجود در هموگلوبین به اکسیژن متصل شده و آن را از ریه‌ها به تمام سلول‌ها و بافت‌های بدن می‌رسانند. سطوح پائین هموگلوبین به این معنی است که بدن اکسیژن کافی دریافت نمی‌کند.
کم-خونی هنگامی ایجاد می‌شود که سطوح هموگلوبین در خون بسیار پائین باشد. نشانه‌های کم-خونی عبارتند از: خستگی و کمبود انرژی، تنگی نفس، رنگ-پریدگی پوست و حساسیت بیشتر به عفونت‌ها.
سطوح پائین هموگلوبین می‌تواند به دلیل از دست دادن خون، بارداری یا نخوردن کافی غذاهای حاوی آهن (کم-خونی ناشی از فقر آهن) ایجاد شود. کم-خونی ناشی از فقر آهن ممکن است با مصرف قرص‌های آهن یا خوردن غذاهای غنی از آهن درمان شود.
مواد غذایی غنی‌شده
افزودن ریز-مغذی‌ها (ویتامین‌ها و مواد معدنی) به مواد غذایی، خواه این ریز-مغذی‌ها در اصل وجود داشته باشند یا خیر، غنی‌سازی نامیده می‌شود. غنی‌سازی غذاها یکی از راه‌های بهبود تغذیه در این جمعیت است.
افراد ساکن در کشورهایی با درآمد پائین ممکن است آهن کافی در رژیم غذایی خود نداشته باشند، و در معرض خطر ابتلا به کم-خونی قرار بگیرند. فرض بر این است که افزودن آهن و سایر مواد مغذی به غذاهایی که به صورت روتین در مقادیر زیاد مصرف می‌شوند، مانند آرد، به پیشگیری از کم-خونی ناشی از فقر آهن کمک می‌کند.
چرا این مرور کاکرین را انجام دادیم؟
ما می‌خواستیم بدانیم که افزودن آهن، و سایر مواد معدنی و ویتامین‌ها، به آرد گندم چگونه بر سطوح آهن خون در جمعیت عمومی تاثیر می‌گذارد، و اینکه افراد کمتری دچار کم-خونی یا سایر بیماری‌ها می‌شوند یا خیر. ما هم‌چنین می‌خواستیم بدانیم که افزودن آهن به آرد گندم منجر به بروز تاثیرات ناخواسته‌ای می‌شود؟
ما چه کاری را انجام دادیم؟
به جست‌وجوی مطالعاتی پرداختیم که خوردن هر نوع ماده غذایی تهیه شده را با آرد گندم حاوی آهن افزوده شده، یا غذاهای درست شده را از آرد گندم بدون آهن افزوده شده بررسی کردند. سپس مطالعات را با یکدیگر مقایسه کردیم، تا از تاثیرات افزودن آهن به آرد گندم بر سلامت افراد و سطوح آهن و هموگلوبین در خون آنها مطلع شویم.
تاریخ جست‌وجو: شواهدی را وارد کردیم که تا 21 جولای 2020 منتشر شدند.
آنچه ما پیدا کردیم
ده مطالعه را با حضور 3319 نفر (2 ساله و بالاتر) پیدا کردیم. این مطالعات از 3 ماه تا 24 ماه به طول انجامیدند، و در بنگلادش، برزیل، هند، کویت، فیلیپین، سریلانکا و آفریقای جنوبی انجام شدند.
مطالعات مذکور تاثیرات زیر را بررسی کردند:
· آرد گندم حاوی آهن افزوده شده (با یا بدون سایر مواد معدنی و ویتامین‌ها) در مقایسه با آرد گندم بدون آهن افزوده شده (اما با همان مواد معدنی و ویتامین‌های دیگر)؛
· آرد گندم حاوی آهن افزوده شده و سایر مواد معدنی و ویتامین‌ها در مقایسه با آرد گندم بدون هرگونه مواد معدنی یا ویتامین‌های افزوده شده.
آردهای گندم مورد استفاده در مطالعات حاوی مقادیر مختلف آهن بود: از کمتر از 40 میلی‌گرم/کیلوگرم تا بیش از 60 میلی‌گرم/کیلوگرم.
ما علاقه‌مند بودیم که موضوعات زیر را بررسی کنیم:
· چند نفر مبتلا به کم-خونی بودند (بر اساس سطوح هموگلوبین پائین تعریف شد)؛
· چند نفر سطح پائین آهن خون داشتند (فقر آهن؛ با استفاده از یک بیومارکر آزمایش شد)؛
· غلظت‌های هموگلوبین در خون افراد؛
· چند کودک مبتلا به اسهال یا عفونت‌های تنفسی شدند؛
· چند کودک فوت کردند (به هر دلیلی)؛
· علائم عفونت یا التهاب (پاسخ بدن به آسیب) در کودکان (از طریق آزمایش با یک بیومارکر در خون)؛ و
- هرگونه تاثیرات ناخواسته.
بیشتر مطالعات منابع مالی متعددی داشتند؛ بخشی از آنها از شرکت‌های فعال در صنایع غذایی، شیمیایی یا دارویی حمایت مالی دریافت کردند.
نتایج مرور ما چه هستند؟
مقایسه با آرد بدون آهن افزوده شده (اما با سایر مواد معدنی و ویتامین‌ها)
آرد حاوی آهن افزوده شده (با یا بدون دیگر مواد معدنی و ویتامین‌ها):
· ممکن است کم-خونی را تا 27% کاهش دهد (شواهد حاصل از 5 مطالعه، 2315 نفر)؛ و
· احتمالا هیچ تفاوتی را در خطر ابتلا به عفونت یا التهاب در کودکان ایجاد نمی‌کند (2 مطالعه، 558 کودک).
مشخص نبود که آرد با آهن افزوده شده چگونه بر فقر آهن (3 مطالعه، 748 نفر)، یا سطوح هموگلوبین تاثیر می‌گذارد (8 مطالعه، 2831 نفر).
مقایسه با آرد بدون هرگونه مواد معدنی یا ویتامین‌های افزوده شده
آرد حاوی آهن افزوده شده (همراه با سایر مواد معدنی و ویتامین‌ها) احتمالا فقر آهن را کاهش می‌دهد (3 مطالعه، 382 نفر). بر اساس نتایج این مطالعات مشخص نبود که آرد حاوی آهن افزوده شده چگونه بر کم-خونی (2 مطالعه، 317 نفر) یا سطوح هموگلوبین (4 مطالعه، 532 نفر) تاثیر می‌گذارد.
هیچ مطالعه‌ای اطلاعاتی را در مورد تاثیرات ناخواسته، یا تعداد کودکان فوت شده، یا مبتلا به اسهال یا عفونت‌های تنفسی گزارش نکرد.
قطعیت نتایج ما
سطح اطمینان ما به اینکه افزودن آهن به آرد احتمالا فقر آهن و کم-خونی را کاهش می‌دهد یا خیر، متوسط تا پائین است. به نظر می‌رسید این مطالعات تعداد افراد کمتری را مبتلا به فقر آهن و سطوح کمی بالاتر هموگلوبین در ارتباط با مصرف آرد همراه با آهن افزوده شده نشان دادند، اما نتایج به‌طور گسترده‌ای متغیر بودند، بنابراین در مورد تاثیر آن نامطمئن هستیم. در صورت در دسترس قرار گرفتن شواهد بیشتر، ممکن است این نتایج تغییر کنند. در روش‌های طراحی و انجام برخی از مطالعات محدودیت‌هایی را یافتیم و این امر می‌تواند نتایج آنها را تحت تاثیر قرار دهد.
پیام‌های کلیدی
افزودن آهن به آرد گندم ممکن است باعث شود افراد کمتری در جمعیت عمومی به کم-خونی یا سطوح پائین آهن خون مبتلا شوند.
ما نمی‌دانیم که افزودن آهن به آرد گندم تاثیرات ناخواسته‌ای ایجاد می‌کند یا خیر، زیرا هیچ مطالعه‌ای به بررسی این موارد نپرداخت.
غنی‌سازی آرد گندم با آهن (در مقایسه با آرد غنی‌نشده، یا در جایی که هر دو گروه ریز-مغذی‌های یکسان دیگری را دریافت می‌کنند) ممکن است باعث کاهش کم-خونی در جمعیت عمومی بالای دو سال شود، اما تاثیرات آن بر سایر پیامدها نامطمئن است.
آرد گندم غنی‌شده با آهن در ترکیب با ریز-مغذی‌های دیگر، در مقایسه با آرد غنی‌نشده، احتمالا فقر آهن را کاهش می‌دهد، اما تاثیرات آن بر پیامدهای دیگر نامطمئن است.
هیچ‌یک از کارآزمایی‌های وارد شده داده‌های مربوط به تاثیرات جانبی نامطلوب را گزارش نکردند، به جز خطر ابتلا به عفونت یا التهاب را در سطح فردی. تاثیرات این مداخله بر دیگر پیامدهای سلامت نامشخص است. باید مطالعات بیشتر و در معرض خطر پائین سوگیری با هدف اندازه‌گیری همه پیامدهای مهم، و بررسی بیشتر اینکه کدام یک از انواع غنی‌سازها، شامل نقش ریز-مغذی‌های دیگر هم‌چنین انواع غنی‌سازی با آهن، و برای چه کسی، موثرتر است، انجام شود.
کم-خونی وضعیتی است که در آن تعداد گلبول‌های قرمز خون (و به تبع آن ظرفیت حمل اکسیژن آنها) برای رفع نیازهای فیزیولوژیکی بدن کافی نیست. غنی‌سازی آرد گندم یک راهکار مفید برای کاهش کم-خونی در سطح جمعیت تلقی می‌شود.
تعیین مزایا و آسیب‌های غنی‌سازی آرد گندم با آهن به‌تنهایی یا با سایر ویتامین‌ها و مواد معدنی روی کم-خونی، وضعیت آهن و پیامدهای مرتبط با سلامت در جمعیت بالای دو سال.
تا 21 جولای 2020، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ CINAHL؛ 21 بانک اطلاعاتی دیگر و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها پرداختیم، و هم‌چنین به منظور شناسایی مطالعات بیشتر با سازمان‌های اصلی و کلیدی تماس برقرار کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را با طرح خوشه‌ای یا مجزا وارد کردیم که بین جمعیت عمومی از هر کشوری، در افراد دو سال و بالاتر انجام شدند. مداخلات عبارت بودند از غنی‌سازی آرد گندم با آهن به‌تنهایی یا در ترکیب با ریز-مغذی‌های دیگر. کارآزمایی‌هایی را وارد این مرور کردیم که به مقایسه هر نوع ماده غذایی تهیه شده از انواع آرد گندم غنی‌شده با آهن پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم نتایج جست‌وجو را غربالگری کرده و واجد شرایط بودن مطالعات را برای ورود ارزیابی کردند، داده‌ها را از مطالعات وارد شده استخراج و خطرات سوگیری (bias) را ارزیابی کردند. در این مرور از روش‌های کاکرین پیروی کردیم.
پس از حذف رکوردهای تکراری، جست‌وجوی ما 3538 رکورد را شناسایی کرد. ما 10 کارآزمایی را شامل 3319 شرکت‌کننده وارد کردیم، که در بنگلادش، برزیل، هند، کویت، فیلیپین، آفریقای جنوبی و سریلانکا انجام شدند. دو مطالعه در حال انجام را شناسایی کردیم و یک مطالعه در انتظار طبقه‌بندی است. مدت زمان ارائه مداخلات از 3 تا 24 ماه متغیر بود. یک مطالعه بین زنان بزرگسال و یک کارآزمایی بین کودکان و زنان غیر-باردار انجام شدند. اغلب کارآزمایی‌های وارد شده برای عناصر کلیدی و اصلی سوگیری انتخاب، عملکرد یا گزارش‌دهی دارای خطر پائین یا نامشخص سوگیری ارزیابی شدند.
سه کارآزمایی از 41 میلی‌گرم تا 60 میلی‌گرم آهن/کیلوگرم آرد، سه کارآزمایی از کمتر از 40 میلی‌گرم آهن/کیلوگرم و سه کارآزمایی از بیش از 60 میلی‌گرم آهن/کیلوگرم آرد استفاده کردند. در یک کارآزمایی بر اساس نوع آهن مورد استفاده، سطوح مختلفی از آهن به کار گرفته شد: 80 میلی‌گرم/کیلوگرم برای الکترولیتیک و مقدار آهن کاهش یافته و 40 میلی‌گرم/کیلوگرم برای فروس فومارات.
تمام مطالعات وارد شده داده‌هایی را برای متاآنالیز ارائه کردند.
آرد گندم غنی‌شده با آهن با یا بدون دیگر ریز-مغذی‌های افزوده شده در برابر آرد گندم (بدون آهن افزوده شده) با همان دیگر ریز-مغذی‌های افزوده شده
آرد گندم غنی‌شده با آهن با یا بدون دیگر ریز-مغذی‌های افزوده شده در برابر آرد گندم (بدون آهن افزوده شده) با همان ریز-مغذی‌های دیگر افزوده شده ممکن است خطر کم-خونی را در جمعیت‌ها تا 27% کاهش دهد (خطر نسبی (RR): 0.73؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.55 تا 0.97؛ 5 مطالعه، 2315 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین).
مشخص نیست آرد گندم غنی‌شده با آهن با یا بدون ریز-مغذی‌های دیگر فقر آهن را کاهش می‌دهد (RR: 0.46؛ 95% CI؛ 0.20 تا 1.04؛ 3 مطالعه؛ 748 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا غلظت‌های هموگلوبین (گرم بر لیتر) را افزایش می‌دهد (تفاوت میانگین (MD): 2.75؛ 95% CI؛ 0.71 تا 4.80؛ 8 مطالعه؛ 2831 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، یا خیر.
هیچ یک از کارآزمایی‌ها داده‌های مربوط به عوارض جانبی را در کودکان (از جمله یبوست، تهوع، استفراغ، سوزش سر دل یا اسهال) گزارش نکردند، به جز خطر ابتلا به عفونت یا التهاب در سطح فردی. این مداخله ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت را در خطر ابتلا به عفونت یا التهاب در سطح فردی ایجاد کند، که بر اساس پروتئین واکنشی-C (یا CRP) اندازه‌گیری شد (تفاوت میانگین (MD): 0.04؛ 95% CI؛ 0.02- تا 0.11؛ 2 مطالعه، 558 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط).
آرد گندم غنی‌شده با آهن با دیگر ریز-مغذی‌های افزوده شده در برابر آرد گندم غنی‌نشده (بدون ریز-مغذی‌های افزوده شده)
مشخص نیست آرد گندم غنی‌شده با آهن، در ترکیب با ریز-مغذی‌های دیگر کم-خونی را کاهش می‌دهد یا خیر (RR: 0.77؛ 95% CI؛ 0.41 تا 1.46؛ 2 مطالعه؛ 317 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین). این مداخله شاید خطر ابتلا را به فقر آهن کاهش دهد (RR: 0.73؛ 95% CI؛ 0.54 تا 0.99؛ 3 مطالعه؛ 382 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت متوسط) و مشخص نیست که میانگین غلظت‌های هموگلوبین را افزایش می‌دهد یا خیر (MD: 2.53؛ 95% CI؛ 0.39- تا 5.45؛ 4 مطالعه؛ 532 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
هیچ یک از کارآزمایی‌ها داده‌های مربوط به عوارض جانبی را در کودکان گزارش نکرد.
نه مورد از 10 کارآزمایی منابع تامین بودجه مالی خود را، که اکثرا متعدد بودند، گزارش کردند. به نظر نمی‌رسد منبع تامین بودجه نتایج را در هر یک از کارآزمایی‌های ارزیابی شده تحریف کرده باشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.