هدف این مطالعه مروری چیست؟
هدف از این مرور کاکرین آن بود که بدانیم راه‌هایی برای تسهیل دسترسی افراد در کشورهایی با درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) به جراحی کاتاراکت وجود دارد یا خیر، و اینکه جراحی کاتاراکت به راحتی (بدون نابرابری) در LMICها قابل دسترس قرار گیرد.
محققان کاکرین تمام مطالعات مربوط به پاسخ این سوال را گردآوری و تجزیهوتحلیل کردند و دو مطالعه را یافتند.
پیام‌های کلیدی
این مرور نشان می‌دهد که ارائه جراحی رایگان ممکن است دریافت جراحی را در LMICها افزایش دهد. هیچ شواهدی وجود ندارد که نشان دهد این امر ممکن است میزان نابینایی را به علت کاتاراکت در جامعه کاهش دهد یا خیر، یا اینکه این امر به کاهش نابرابری کمک می‌کند یا خیر (عادلانه‌تر کردن). کمک از طریق ارائه حمل‌ونقل، اطلاعات بیشتر یا مشاوره ممکن است دریافت را، دوباره بدون هیچ شواهدی در مورد سطح نابینایی کاتاراکت یا نابرابری، بهبود ببخشد. شواهد از دو مطالعه کوچک انجام شده در مناطق روستایی چین به دست آمد.
چه موضوعی در این مرور بررسی شد؟
با بالا رفتن سن، لنز چشم تار می‌شود که منجر به از بین رفتن بینایی و نابینایی می‌شود. لنز تار به نام کاتاراکت شناخته می‌شود. پزشکان می‌توانند کاتاراکت را خارج کرده و با یک لنز مصنوعی جایگزین کنند. این جراحی معمولا یک جراحی موفق است و بینایی را باز می‌گرداند.
جراحی کاتاراکت به‌صورت نابرابری در کل دنیا توزیع شده است. بسیاری از افراد در LMICها مبتلا به کاتاراکت هستند که موجب از بین رفتن بینایی و نابینایی می‌شود، زیرا دسترسی به جراحی کاتاراکت برای آنها دشوارتر است. هنگامی که بعضی از افراد شانس کم‌تری برای دریافت مراقبت‌های خوب سلامت، مانند جراحی کاتاراکت، دارند، این شرایط تحت عنوان نابرابری (inequity) شناخته می‌شود. همچنین در LMICها هم نابرابری وجود دارد زیرا افراد فقیر و زنان شانس کم‌تری برای دریافت جراحی کاتاراکت دارند.
محققان کاکرین برای حل این مشکل، می‌خواستند بدانند که راه‌هایی برای بهبود شانس دریافت جراحی کاتاراکت در LMICها و در نتیجه کاهش بار (burden) کاتاراکت وجود دارد یا خیر. آنها همچنین می‌خواستند ببینند که این امر عادلانه‌تر (نابرابری کم‌تر) می‌شود یا خیر و به همگان امکان شانس برابر را برای انجام عمل جراحی کاتاراکت می‌دهد یا خیر. آنها برنامه‌ریزی کردند که بسیاری از جنبه‌های مختلف را شامل قابلیت پذیرش، توان مالی و دسترسی به خدمات جراحی کاتاراکت در نظر بگیرند.
نتایج اصلی این مطالعه مروری چه هستند؟
محققان کاکرین دو مطالعه مرتبط را یافتند. هر دو مطالعه از چین بوده و در یک منطقه روستایی انجام شدند. یک مطالعه اطلاعات و مشاوره بیشتر را به افراد ارائه کرد و آن را با عدم ارائه اطلاعات و مشاوره بیشتر مقایسه کرد. مطالعه دیگر به بررسی ارائه جراحی کاتاراکت رایگان و کمک به هزینه حمل‌ونقل به بیمارستان، در مقایسه با جراحی کاتاراکت کم‌هزینه و کمک نکردن به حمل‌ونقل پرداخت. یافته‌ها به شرح زیر بودند:
- ارائه اطلاعات یا مشاوره بیشتر ممکن است ارجاع و انجام جراحی را بهبود نبخشد (شواهد با قطعیت پایین).
- ارائه جراحی کاتاراکت رایگان می‌تواند انجام جراحی را افزایش دهد (شواهد با قطعیت پایین).
- شواهدی در مورد اینکه برای سطوح کاتاراکت در جامعه چه اتفاقی رخ می‌دهد، وجود نداشت.
این مطالعه مروری تا چه تاریخی به‌روز است؟
محققان کاکرین به دنبال مطالعاتی بودند که تا 12 اپریل 2017 منتشر شدند.
شواهد موجود در مورد بررسی تأثیر تساوی و برابری در مداخلات برای بهبود دسترسی به خدمات کاتاراکت در LMICها محدود است. ما فقط دو مطالعه را شناسایی کردیم، هر دو مطالعه در مناطق روستایی چین انجام شدند. در صورتی که مطالعات آینده پیامدهای حاصل از زیر گروه‌های اجتماعی مربوطه را تجزیهوتحلیل کنند، ارزیابی تأثیرات عدالت بهبود خواهند یافت. برای کمک به ارزیابی تعمیم‌پذیری یافته‌ها به شرایط دیگر، داده‌های قوی در مورد عوامل زمینه‌ساز نیز مورد نیاز هستند.
کاتاراکت (cataract) علت اصلی نابینایی در کشورهایی با سطح درآمد پائین و متوسط (low- and middle-income countries; LMICs) است، و شیوع آن بین و داخل کشورها نابرابر است. برای بهبود خدمات جراحی کاتاراکت مداخلاتی انجام شده، هر چند، اثربخشی این مداخلات در راستای ترویج برابری شناخته شده نیستند.
ارزیابی اثرات بر برابری و تساوی مداخلات برای بهبود دسترسی به خدمات کاتاراکت در جمعیت‌های مبتلا به نابینایی ناشی از کاتاراکت (و اختلال بینایی) در LMICs.
ما به جست‌وجو در پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL) (شامل پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه چشم و بینایی در کاکرین) (شماره 3، 2017)؛ MEDLINE Ovid (1946 تا 12 اپریل 2017)؛ Embase Ovid (1980 تا 12 اپریل 2017)؛ LILACS (پایگاه اطلاعاتی منابع علمی سلامت آمریکای لاتین و کارائیب) (1982 تا 12 اپریل 2017)؛ رجیستری ISRCTN (www.isrctn.com/editAdvancedSearch)؛ در 12 اپریل 2017؛ ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)؛ جست‌وجو در 12 اپریل 2017 و پلت‌فرم بین‌المللی ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en)؛ جست‌وجو در 12 اپریل 2017؛ پرداختیم. هیچ محدودیتی را از نظر تاریخ یا زبان در جست‌وجوهای الکترونیکی کارآزمایی‌ها اعمال نکردیم.
مطالعاتی را انتخاب کردیم که استراتژی‌های مربوط به بهبود دسترسی را به خدمات کاتاراکت در LMICها با استفاده از طرح‌های تحقیقاتی زیر گزارش کردند: کارآزمایی‌های کنترل شده و تصادفی‌سازی و شبه-تصادفی‌سازی شده، مطالعات کنترل شده قبل-و-بعد، و مطالعات سری زمانی منقطع. مطالعات وارد شده در LMICها انجام شدند، و جمعیت‌های محروم، یا داده‌های تجمیع شده پیامد را به وسیله عوامل PROGRESS-Plus مورد هدف قرار دادند ((Place of residence; Race/ethnicity/ culture/ language; Occupation; Gender/sex; Religion; Education; Socio-economic status; Social capital/networks. مولفه «Plus» شامل ناتوانی، گرایش جنسی و سن است).
دو نویسنده (JR و JP) به‌طور مستقل از هم مطالعات را انتخاب و داده‌ها را استخراج کرده و خطر سوگیری (bias) آنها را ارزیابی کردند. انجام متاآنالیز امکان‌پذیر نبود، بنابراین مطالعات وارد شده به‌صورت جدول و متن سنتز شدند.
از مجموع 2865 مطالعه شناسایی شده در این جست‌وجو، دو مطالعه معیار شرایط ورود را داشتند، که هر دو مطالعه RCT خوشه‌ای بوده و در مناطق روستایی چین انجام شدند. روش انجام کارآزمایی‌ها بدین معنی است که خطر سوگیری نامشخص است. در هر دو مطالعه، روستاها برای ورود به گروه مداخله یا گروه کنترل تصادفی‌سازی شدند. پس از ارزیابی بینایی و سلامت چشم افراد در روستا، بزرگسالان مبتلا به اختلال بینایی ناشی از کاتاراکت مداخله را برای افزایش انجام جراحی کاتاراکت (اگر روستای آنها در گروه مداخله بود)، یا «مراقبت استاندارد» (اگر روستای آنها در گروه کنترل بود) را دریافت کردند.
یک مطالعه (434 = n)، 26 روستا یا شهرستان را به‌طور تصادفی به مداخله اختصاص داد، که شامل تماشای یک ویدئوی اطلاعاتی و دریافت مشاوره در مورد کاتاراکت و جراحی کاتاراکت بود، درحالی‌که افراد به گروه کنترل، بدون نشان دادن ویدیو یا دریافت مشاوره، توصیه می‌کردند که به دلیل کاتاراکت بینایی آنها کاهش یافته و این وضعیت قابل درمان است. شواهدی با قطعیت پایین وجود داشت که نشان داد ارائه اطلاعات و مشاوره تاثیری بر میزان ارجاع افراد به بیمارستان نداشت (OR: 1.03؛ 95% CI؛ 0.63 تا 1.67؛ 1 RCT؛ 434 شرکت‌کننده) و تاثیری اندک یا عدم تاثیر بر دریافت جراحی گذاشت (OR: 1.11؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.84؛ 1 RCT؛ 434 شرکت‌کننده). به دلیل غیر-مستقیم بودن شواهد و عدم دقت نتایج، سطح شواهد را برای هر دو پیامد با قطعیت پایین ارزیابی کردیم.
مطالعه دیگر (355 = n؛ 24 شهر تصادفی‌سازی شده) شامل سه بازوی مداخله بود: عمل جراحی رایگان؛ عمل جراحی رایگان به همراه بازپرداخت هزینه‌های حمل‌ونقل؛ و جراحی رایگان به همراه انتقال رایگان به بیمارستان و از بیمارستان به محل اقامت. این بازوها با گروه کنترل مقایسه شدند، که استفاده از خدمات جراحی «کم-هزینه» (حدود 38 دلار آمریکا) بود. شواهدی با قطعیت پایین وجود داشت که نشان داد تخفیف هزینه جراحی با/بدون ارائه خدمات حمل‌ونقل یا، بازپرداخت، دریافت جراحی را افزایش می‌دهد (OR: 1.94؛ 95% CI؛ 1.14 تا 3.31؛ 1 RCT؛ 355 شرکت‌کننده). به دلیل غیر-مستقیم بودن شواهد و عدم دقت نتایج، سطح شواهد را با قطعیت پایین ارزیابی کردیم.
هیچ‌کدام از این مطالعات پیامد اولیه ما را در مورد تغییر شیوع نابینایی کاتاراکت، یا پیامدهای دیگر مانند پوشش جراحی کاتاراکت، پیامد جراحی، یا اثرات جانبی گزارش نکردند. هیچ مطالعه‌ای پیامدهای مربوط را بر اساس زیرگروه‌های اجتماعی به منظور ارزیابی بیشتر اثرات تساوی، تجزیهوتحلیل نکرد. ما به دنبال داده‌های هر دو مطالعه بودیم و داده‌های یک مطالعه را به دست آوردیم؛ مداخله اطلاعات ویدئویی و مشاوره‌ای اثر افتراقی در طول گروه‌های PROGRESS-Plus با داده‌های موجود (محل سکونت، جنسیت، سطح تحصیلات، وضعیت اجتماعی‌اقتصادی و سرمایه اجتماعی) نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.