سوال مطالعه مروری
آیا سیستم مرور زمان (time-lapse system; TLS) شانس بارداری و تولد زنده نوزاد را بهبود، و خطر سقط جنین و مرده‌زایی را کاهش می‌دهد؟
پیشینه
لقاح آزمایشگاهی (in vitro fertilization; IVF) و تزریق داخل‌سیتوپلاسمی اسپرم (intracytoplasmic sperm injection; ICSI) فرآیندهایی هستند که به‌واسطه آن‌ها تخمک‌های زن و اسپرم مرد برای ایجاد باروری خارج از بدن، با یکدیگر ترکیب می‌شوند. جنین‌ها (embryos) در داخل انکوباتور (incubator) ذخیره شده و بین روز 2 و 5 پس از رشدونمو داخل، رحم زن جایگذاری می‌شوند. معمولا، جنین‌ها برای ارزیابی کیفیت و مرحله پیشرفت آن‌ها زیر میکروسکوپ، از داخل انکوباتور خارج می‌شوند. TLS می‌تواند تصاویری را از جنین‌ها در فواصل زمانی مکرر ایجاد کند، که امکان ارزیابی جنین‌ها را بدون خروج آن‌ها از داخل انکوباتور فراهم می‌کند. هم‌چنین TLS می‌تواند از یک برنامه نرم‌افزاری کمک کننده به جنین‌شناسان در انتخاب جنینی با بهترین کیفیت برای جایگزینی و بهبود بالقوه شانس تولد نوزاد زنده استفاده کنند.
ویژگی‌های مطالعه
شواهد تا ژانویه 2019 به‌روز است. ما نه مطالعه (کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده که در آن‌ها شرکت‌کنندگان با استفاده از یک روش تصادفی به یکی از دو یا چند گروه درمان اختصاص داده می‌شوند) را از 2955 زوج نابارور تحت درمان با IVF یا ICSI وارد کردیم. سه طراحی مختلف مطالعه وجود داشت: 1) TLS با ارزیابی متداول تصاویر ثابت TLS در مقابل ارزیابی و انکوباسیون متداول، 2) TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین در مقابل TLS با ارزیابی متداول تصاویر ثابت TLS و 3) TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین در مقابل ارزیابی و انکوباسیون متداول.
آنچه مطالعه مروری یافت
TLS با ارزیابی متداول تصاویر ثابت TLS در مقابل انکوباسیون و ارزیابی متداول
تمامی شواهد برای این مداخله کیفیت پائینی داشتند. مشخص نیست تفاوتی بین مداخلات در نرخ‌های تولد زنده یا نرخ‌های بارداری در حال انجام یا سقط وجود داشته باشد. شواهد پیشنهاد می‌کنند در صورتی که نرخ تولد زنده یا بارداری در حال انجام به دنبال انکوباسیون و ارزیابی متداول معادل 35% باشد، آن‌گاه نرخ آن به دنبال استفاده از TLS با ارزیابی مورفولوژیکی متداول تصاویر ثابت TLS بین 27% و 40% خواهد بود و اگر نرخ سقط با انکوباسیون متداول 4% باشد، نرخ آن با TLS با ارزیابی مورفولوژیکی متداول تصاویر ثابت TLS بین 4% و 14% خواهد بود. مشخص نیست تفاوتی بین مداخلات در نرخ‌های مرده‌زایی یا بارداری بالینی وجود داشته باشد.
TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین در مقابل TLS با ارزیابی مورفولوژیکی متداول تصاویر ثابت TLS
همه یافته‌ها برای این مقایسه قطعیت بسیار پائینی داشتند، که دلیل آن کیفیت بسیار پائین شواهد بود. هیچ داده‌ای درباره تولد زنده در دسترس نبودند، اما یک مطالعه بارداری در حال انجام را گزارش کرد. مشخص نیست تفاوتی بین مداخلات در نرخ بارداری در حال انجام، سقط یا بارداری بالینی وجود داشته باشد. شواهد پیشنهاد می‌کنند اگر نرخ بارداری بالینی مرتبط با TLS با ارزیابی مورفولوژیکی متداول تصاویر ثابت معادل 47% باشد، نرخ آن مرتبط با TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین بین 22% و 52% خواهد بود و اگر نرخ سقط با TLS با ارزیابی مورفولوژیکی متداول تصاویر ثابت معادل 5% باشد، این نرخ با TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین بین 4% و 15% است. هیچ مطالعه‌ای مرده‌زایی را گزارش نکرد.
TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین در مقابل انکوباسیون و ارزیابی متداول
همه یافته‌ها برای این مقایسه بسیار نامطمئن بودند، که دلیل آن کیفیت بسیار پائین شواهد بود. مشخص نیست تفاوتی بین مداخلات از نظر تولد زنده یا بارداری بالینی وجود داشته باشد. شواهد، نرخ پائین‌تر سقط را در گروه TLS برای پیامد سقط نشان می‌دهند. شواهد پیشنهاد می‌کند اگر نرخ تولد زنده مرتبط با انکوباسیون متداول معادل 48% باشد، نرخ آن با استفاده از TLS بین 46% و 55% خواهد بود، و اگر نرخ سقط با انکوباسیون متداول معادل 11% باشد، این نرخ با TLS بین 5% و 10% است.
نتیجه‌گیری‌های کلی
شواهد خوبی که نشان دهند TLS اثربخشی بیشتر یا کمتری از روش‌های مرسوم انکوباسیون جنین دارند، در دست نیست. ممکن است بیماران مایل باشند در کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده در مورد TLS مشارکت داشته باشند تا به پایه شواهد موجود شواهدی افزوده شود و به تکنولوژی کمک‌باروری بیماران در آینده کمک کنند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از بسیار پائین تا پائین متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از خطر بالای سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، عدم دقت، غیرمستقیم بودن، و ناهمگونی.
شواهدی کافی با کیفیت خوب مبنی بر وجود تفاوت در تولد زنده یا بارداری در حال انجام، سقط جنین و مرده‌زایی یا بارداری بالینی برای انتخاب بین TLS، با و بدون نرم‌افزار انتخاب جنین و انکوباسیون متداول موجود نیست. با توجه به کیفیت پائین یا بسیار پائین شواهد، یافته‌های ما باید با احتیاط تفسیر شوند.
انکوباسیون و ارزیابی جنین (embryo incubation and assessment) یک گام حیاتی در فناوری کمک‌باروری (assisted reproductive technology; ART) است. به‌طور سنتی، ارزیابی جنین از طریق خارج کردن جنین‌ها از انکوباتور معمولی (conventional incubator) به صورت روزانه برای ارزیابی کیفیت توسط جنین‌شناس (embryologist) زیر میکروسکوپ صورت می‌گرفته است. در طول سال‌های اخیر، سیستم‌های مرور زمان (time-lapse system; TLS) توسعه پیدا کرده‌اند که می‌توانند از جنین‌ها در فواصل زمانی مکرر تصاویر دیجیتال بگیرند. این سیستم‌ها جنین‌شناس را قادر می‌سازد با یا بدون کمک نرم‌افزار انتخاب جنین، کیفیت جنین‌ها را بدون خروج فیزیکی آن‌ها از انکوباتور ارزیابی کنند.
مزایای بالقوه TLS، شامل توانایی آن در نگهداشت یک محیط کشت پایدار است، بنابراین مواجهه جنین‌ها را با تغییرات ترکیب گاز، دما و حرکت محدود می‌کند. TLS دارای مزیت بالقوه بهبود انتخاب جنین برای درمان ART به واسطه بهره‌برداری از اطلاعات اضافی به دست آمده از طریق پایش مستمر وضعیت تکامل جنین است. استفاده از TLS اغلب هزینه اضافه قابل‌توجهی را به درمان ART تحمیل می‌کند.
تعیین اثر TLS در مقایسه با انکوباسیون و ارزیابی متداول جنین روی پیامدهای بالینی در زوج‌های تحت درمان با ART.
ما از روش‌شناسی استاندارد توصیه شده توسط کاکرین استفاده کردیم. در تاریخ 7 ژانویه 2019 در پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه زنان و باروری در کاکرین (CGF)؛ CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase؛ (CINAHL) Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature، و دو پایگاه ثبت کارآزمایی‌ها جست‌وجو کرده و فهرست مقالات مناسب را بررسی کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد کردیم که به این مقایسه‌ها پرداختند: TLS با یا بدون نرم‌افزار انتخاب جنین، در مقابل انکوباسیون متداول (conventional incubation) با ارزیابی مورفولوژیکی (morphological assessment) و TLS با نرم‌افزار انتخاب جنین در مقابل TLS بدون نرم‌افزار انتخاب جنین میان زوج‌های تحت درمان با ART.
ما از روش‌های استاندارد روش‌شناسی توصیه شده از سوی کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه مطالعه مروری عبارت بودند از تولد زنده یا بارداری در حال انجام، سقط جنین (miscarriage) و مرده‌زایی (stillbirth) و نرخ تولد زنده یا بارداری در حال انجام تجمعی. پیامدهای ثانویه عبارت بودند از بارداری بالینی و بارداری بالینی تجمعی (cumulative clinical pregnancy). کیفیت شواهد را با استفاده از سیستم درجه‌بندی توصیه‌ها، ارزیابی، ارتقا و بررسی (GRADE) گزارش کردیم. ما این مقایسه‌ها را به عمل آوردیم:
TLS با ارزیابی متداول مورفولوژیکی تصاویر ثابت TLS در مقابل انکوباسیون و ارزیابی متداول
TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین در مقابل TLS با ارزیابی مورفولوژیکی متداول تصاویر ثابت TLS
TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین در مقابل انکوباسیون و ارزیابی متداول
ما نه RCT (2955 زن نابارور) را وارد کردیم. کیفیت شواهد از بسیار پائین تا پائین متغیر بود. محدودیت‌های اصلی عبارت بودند از خطر بالای سوگیری (bias) در مطالعات وارد شده، عدم دقت، غیرمستقیم بودن، و ناهمگونی. هیچ داده‌ای درباره نرخ تجمعی تولد زنده یا بارداری در حال انجام وجود نداشت.
TLS با ارزیابی متداول مورفولوژیکی تصاویر ثابت TLS در مقابل انکوباسیون و ارزیابی متداول
مشخص نیست تفاوتی بین مداخلات در نرخ‌های تولد زنده یا بارداری در حال انجام (نسبت شانس (OR): 0.91؛ %95 فاصله اطمینان (CI): 0.67 تا 1.23؛ 3 RCT؛ N = 826؛ I2 = 33%؛ شواهد با کیفیت پائین) یا در نرخ‌های سقط جنین (OR: 1.90؛ 95% CI؛ 0.99 تا 3.61؛ 3 RCT؛ N = 826؛ I2 = 0%؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد. شواهد پیشنهاد می‌کنند که اگر نرخ تولد زنده یا بارداری در حال انجام مرتبط با مقابل انکوباسیون و ارزیابی متداول معادل 35% باشد، نرخ آن با استفاده از روش TLS با ارزیابی مورفولوژیکی متداول تصاویر ثابت TLS بین 27% و 40% خواهد بود و اگر نرخ سقط با انکوباسیون متداول معادل 4% باشد، نرخ آن در ارتباط با ارزیابی مورفولوژیکی متداول تصاویر ثابت TLS بین 4% و 14% خواهد بود. شخص نیست تفاوتی بین مداخلات در نرخ‌های مرده‌زایی (OR: 1.00؛ 95% CI؛ 0.13 تا 7.49؛ 1 RCT؛ N = 76؛ شواهد با کیفیت پائین) یا بارداری بالینی (OR: 1.06؛ 95% CI؛ 0.79 تا 1.41؛ 4 RCT؛ N = 875؛ I2 = 0%، شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد.
TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین در مقابل TLS با ارزیابی مورفولوژیکی متداول تصاویر ثابت TLS
همه یافته‌ها برای این مقایسه بسیار نامطمئن بودند، که دلیل آن کیفیت بسیار پائین شواهد بود. هیچ داده‌ای درباره تولد زنده در دسترس نبود، اما یک RCT بارداری بالینی را گزارش کرد. مشخص نیست تفاوتی بین مداخلات در نرخ بارداری بالینی (OR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.32 تا 1.20؛ 1 RCT؛ N = 163)، سقط (OR: 1.39؛ 95% CI؛ 0.64 تا 3.01؛ 2 RCT؛ N = 463؛ I2 = 0%)، یا بارداری بالینی (OR: 0.97؛ 95% CI؛ 0.67 تا 1.42؛ 2 RCT؛ N = 463؛ I2 = 0%) وجود داشته باشد. شواهد پیشنهاد می‌کنند اگر نرخ بارداری بالینی مرتبط با TLS با ارزیابی مورفولوژیکی متداول تصاویر ثابت معادل 47% باشد، نرخ آن مرتبط با TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین بین 22% و 52% خواهد بود و اگر نرخ سقط با TLS با ارزیابی مورفولوژیکی متداول تصاویر ثابت معادل 5% باشد، این نرخ با TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین بین 4% و 15% است. هیچ مطالعه‌ای مرده‌زایی را گزارش نکرد.
TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین در مقابل انکوباسیون و ارزیابی متداول
همه یافته‌ها برای این مقایسه بسیار نامطمئن بودند، که دلیل آن کیفیت بسیار پائین شواهد بود. مشخص نیست تفاوتی بین مداخلات در نرخ تولد زنده (OR: 1.12؛ 95% CI؛ 0.92 تا 1.36؛ 3 RCT؛ N = 1617؛ I2 = 84%) وجود داشته باشد. شواهدی با کیفیت بسیار پائین وجود داشت که TLS ممکن است نرخ‌های سقط را کاهش دهند (OR: 0.63؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.89؛ 3 RCT؛ N = 1617؛ I2 = 0%). مشخص نیست تفاوتی بین مداخلات در نرخ‌های بارداری بالینی وجود دارد یا خیر (OR: 0.95؛ 95% CI؛ 0.78 تا 1.16؛ 3 RCT؛ N = 1617؛ I2 = 89%). شواهد پیشنهاد می‌کنند که اگر نرخ تولد زنده مرتبط با انکوباسیون و ارزیابی متداول معادل 48% باشد، نرخ آن در ارتباط با TLS با استفاده از نرم‌افزار انتخاب جنین بین 46% و 55% خواهد بود، و اگر نرخ سقط مرتبط با انکوباسیون و ارزیابی متداول معادل 11% باشد، نرخ آن در ارتباط با TLS بین 5% و 10% خواهد بود. هیچ موردی از مرده‌زایی در تنها مطالعه‌ای که آن را گزارش کرد، دیده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.