پیام‌های کلیدی
زخم‌های فشاری چه هستند؟
زخم‌های فشاری، که تحت عنوان زخم بستر، زخم دکوبیتوس و آسیب‌های فشاری نیز شناخته شده‌اند، زخم‌هایی هستند که پوست، بافت زیرین آن، یا هر دو، را درگیر می‌کنند. زخم‌های فشاری می‌توانند دردناک باشند، ممکن است عفونی شوند، و کیفیت زندگی افراد را تحت تاثیر قرار دهند. افراد در معرض خطر ابتلا به زخم‌های فشاری شامل افراد مبتلا به آسیب نخاعی، افراد بی‌حرکت یا با تحرک محدود هستند.
زخم‌های فشاری چگونه مدیریت می‌شوند؟
طیف گسترده‌ای از گزینه‌های درمانی برای زخم‌های فشاری موجود است، مانند پانسمان، اعمال جراحی ترمیمی، توزیع مجدد فشار، تحریک الکتریکی، و درمان زخم با فشار منفی (negative pressure wound therapy; NPWT). NPWT یک فناوری است که به‌طور گسترده‌ای مورد استفاده قرار گرفته و برای استفاده در درمان زخم‌ها، از جمله زخم‌های فشاری، ترویج می‌شود. در NPWT، دستگاهی که مکش خلاء (فشار منفی) را با دقت کنترل می‌کند به یک پانسمان زخم که زخم را پوشش می‌دهد، متصل می‌شود. مایع زخم و بافت از ناحیه درمان شده به داخل یک محفظه (canister) منتقل می‌شود. پژوهشگران سعی کردند دریابند که NPWT به‌عنوان درمانی برای زخم‌های فشاری خوب عمل می‌کند یا خیر.
ما به دنبال چه یافته‌ای بودیم؟
هدف از این مرور آن است که بدانیم استفاده از NPWT در درمان زخم‌های فشاری در هر محیط مراقبتی موثر است یا خیر. می‌خواستیم مزایا (درمان کامل زخم، زمان بهبود) و خطرات (عوارض جانبی) NPWT را در مقایسه با درمان‌های جایگزین یا انواع مختلف NPWT را در درمان زخم‌های فشاری ارزیابی کنیم. هم‌چنین چندین پیامد دیگر را از جمله کیفیت زندگی، عفونت زخم، تغییر در اندازه و شدت زخم، درد، هزینه، استفاده از منابع خدمات درمانی، و عود زخم، در نظر داشتیم.
ما چه کاری را انجام دادیم؟
متون علمی پزشکی را برای یافتن مطالعات پزشکی قوی منتشر شده و منتشر نشده‌ای (مطالعات تصادفی‌سازی و کنترل شده) جست‌وجو کردیم که تاثیر NPWT را برای درمان زخم‌های فشاری، بدون اعمال محدودیت در زبان نگارش مقاله، تاریخ انتشار، یا محیط انجام مطالعه، ارزیابی کردند. نتایج آنها را مقایسه و خلاصه کردیم، و اعتمادمان را به شواهد بر اساس روش‌های پژوهش، مقیاس، و دیگر عوامل ارزیابی کردیم.
ما به چه نتایجی رسیدیم؟
هشت مطالعه را که میان سال‌های 2002 و 2022 منتشر شده و شامل 327 شرکت‌کننده مبتلا به زخم‌های فشاری در طبقه/درجه III یا بالاتر بودند، پیدا کردیم. پنج مطالعه NPWT را با پانسمان مقایسه کردند. فقط یک مطالعه با مجموع 12 شرکت‌کننده، داده‌های پیامد اولیه قابل استفاده (ترمیم کامل زخم، عوارض جانبی) را گزارش کرد و هیچ شواهدی را دال بر تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان با بهبود کامل زخم و عوارض جانبی در گروه NPWT و گروه پانسمان ارائه نداد. سه مطالعه گزارش کردند که NPWT ممکن است اندازه زخم‌های فشاری را در مقایسه با پانسمان کاهش دهد، اما نتایج به وضوح گزارش نشد و سطح قطعیت شواهد بسیار پائین بود. یک مطالعه با مجموع 60 شرکت‌کننده NPWT را در ترکیب با مراقبت در منزل همراه با اینترنت با مراقبت استاندارد مقایسه کرد. این مطالعه گزارش می‌دهد که NPWT در ترکیب با مراقبت در منزل همراه با اینترنت ممکن است سطح زخم‌ها، درد و زمان تعویض پانسمان را در مقایسه با مراقبت‌های استاندارد کاهش دهد، اما به دلیل خطر سوگیری (bias) در مطالعه، سطح قطعیت شواهد را به بسیار پائین کاهش دادیم. یک مطالعه NPWT را با یک سری درمان‌های موضعی مقایسه کرد، و یک مطالعه آن را با آنچه که فقط به عنوان «ترمیم زخم مرطوب» توصیف شد، مقایسه کرد، اما هیچ داده قابل استفاده‌ای به دست نیامد.
محدودیت‌های شواهد چه هستند؟
شواهد فعلی در مورد اثربخشی NPWT در درمان زخم‌های فشاری محدود است، بیشتر مطالعات کوچک بودند (میانه (median): 37 شرکت‌کننده)، گزارش‌های ضعیفی داشتند، مدت زمان نسبتا کوتاه یا نامشخصی داشتند، و حاوی داده‌های قابل استفاده اندکی بودند. بر اساس شواهد موجود نتوانستیم در مورد مزایا یا آسیب‌های NPWT در درمان زخم‌های فشاری نتیجه‌گیری کنیم. انجام پژوهش‌هایی با کیفیت بالا هم‌چنان مورد نیاز است تا به تصمیم‌گیرندگان کمک کند در مورد ارزش NPWT در درمان زخم‌های فشاری قضاوت کنند.
این شواهد تا چه زمانی به‌روز است؟
این شواهد تا ژانویه 2022 به‌روز است.
به دلیل فقدان داده‌های کلیدی در مورد بهبود کامل زخم، عوارض جانبی، زمان لازم تا بهبود کامل و هزینه-اثربخشی، داده‌های مرتبط با کارآیی، بی‌خطری (safety)، و قابلیت پذیرش مداخله NPWT در درمان زخم‌های فشاری در مقایسه با مراقبت‌های معمول نامطمئن است.
استفاده از NPWT در مقایسه با مراقبت‌های معمول، ممکن است روند کاهش اندازه زخم فشاری و شدت زخم فشاری، کاهش درد و زمان تعویض پانسمان را تسریع کند. با این حال، کارآزمایی‌ها کوچک بوده و دارای توصیف ضعیف، دوره‌های کوتاه پیگیری و خطر بالای سوگیری بودند؛ هر گونه نتیجه‌گیری از شواهد فعلی باید با احتیاط قابل‌توجهی تفسیر شود. انجام پژوهش‌هایی با کیفیت بالا و با حجم نمونه بزرگ و خطر پائین سوگیری در آینده هم‌چنان مورد نیاز است تا اثربخشی، بی‌خطری و هزینه-اثربخشی NPWT در درمان زخم‌های فشاری تایید شود. پژوهشگران آینده باید اهمیت ارائه گزارش کامل و دقیق از پیامدهای بالینی مهم را، مانند نرخ بهبودی کامل، زمان بهبودی، و عوارض جانبی، در نظر داشته باشند.
زخم‌های فشاری که تحت عنوان زخم بستر، جراحات فشاری یا آسیب‌های فشاری نیز شناخته می‌شوند، آسیب موضعی به پوست و بافت نرم زیرین هستند که اغلب در اثر فشار شدید یا طولانی‌مدت، پاره‌شدگی، یا اصطکاک ایجاد می‌شوند. درمان زخم با فشار منفی (negative pressure wound therapy; NPWT) به‌طور گسترده‌ای در درمان زخم‌های فشاری استفاده شده، اما تاثیر آن نیاز به توضیح بیشتری دارد. این یک نسخه به‌روز شده از مرور کاکرین است که برای نخستین‌بار در سال 2015 منتشر شد.
ارزیابی اثربخشی NPWT در درمان بزرگسالان مبتلا به زخم‌های فشاری در هر محیط مراقبتی.
در 13 ژانویه 2022، پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم‌ها در کاکرین؛ پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل استنادات در حال انجام و دیگر استنادات نمایه نشده)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. هم‌چنین ClinicalTrials.gov و پورتال جست‌وجوی WHO ICTRP را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کرده، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط، هم‌چنین مرورها، متاآنالیزها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر بررسی کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان نگارش مقاله، تاریخ انتشار، یا شرایط انجام مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده و منتشر نشده‌ای را وارد کردیم که تاثیرات NPWT را با درمان‌های جایگزین یا انواع مختلف NPWT را در درمان بزرگسالان مبتلا به زخم‌های فشاری (مرحله دوم یا بالاتر) مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها، ارزیابی خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار خطر سوگیری کاکرین، و ارزیابی قطعیت شواهد را با استفاده از روش‌شناسی (methodology) درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) انجام دادند. هرگونه اختلاف‌نظری از طریق بحث با نویسنده سوم مرور حل‌و‌فصل شد.
این مرور شامل هشت RCT با مجموع 327 شرکت‌کننده تصادفی‌سازی شده بود. شش مورد از هشت مطالعه وارد شده در یک یا چند حوزه از خطر سوگیری، خطر بالای سوگیری داشتند، قطعیت شواهد برای همه پیامدهای مورد نظر در سطح بسیار پائین در نظر گرفته شد. اکثر مطالعات دارای حجم نمونه کوچک بودند (محدوده: 12 تا 96 نفر، میانه (median): 37 شرکت‌کننده).
پنج مطالعه NPWT را با پانسمان مقایسه کردند، اما فقط یک مورد داده‌های پیامد اولیه (ترمیم کامل زخم و عوارض جانبی) قابل استفاده‌ای را گزارش کرد. این مطالعه فقط 12 شرکت‌کننده داشت و حوادث بسیار کمی رخ داد؛ فقط یک شرکت‌کننده در مطالعه بهبود یافت (خطر نسبی (RR): 3.00؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.15 تا 61.74، شواهد با قطعیت بسیار پائین). هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در تعداد شرکت‌کنندگان دچار عوارض جانبی در گروه NPWT و گروه پانسمان وجود نداشت، اما قطعیت شواهد مربوط به این پیامد نیز در سطح بسیار پائین ارزیابی شد (RR: 1.25؛ 95% CI؛ 0.64 تا 2.44، شواهد با قطعیت بسیار پائین). تغییرات در اندازه زخم، شدت زخم فشاری، هزینه، و نمرات مقیاس بهبود زخم فشاری (pressure ulcer scale for healing; PUSH) نیز گزارش شد، اما به دلیل قطعیت پائین شواهد، نتوانستیم نتیجه‌گیری کنیم.
یک مطالعه NPWT را با یک سری از درمان ژل مقایسه کرد، اما این مطالعه هیچ داده قابل استفاده‌ای را ارائه نداد. مطالعه دیگری NPWT را با «ترمیم زخم مرطوب» مقایسه کرد که داده‌های پیامد اولیه را گزارش نکرد. تغییرات در اندازه زخم و هزینه درمان در این مطالعه گزارش شد، اما قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم؛ یک مطالعه NPWT را همراه با مراقبت در منزل به همراه اینترنت با مراقبت استاندارد مقایسه کرد، اما هیچ داده‌ای برای پیامد اولیه گزارش نشد. تغییراتی در اندازه زخم، درد، و زمان تعویض پانسمان گزارش شد، اما باز هم قطعیت شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
هیچ یک از مطالعات وارد شده زمان لازم تا بهبود کامل، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، عفونت زخم، یا عود زخم را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.