موضوع چیست؟
پس از زایمان، بسیاری از زنان دچار درد در ناحیه پرینه، منطقه بین مقعد و واژن، می‌شوند. این مطالعه مروری کاکرین این سوال را مطرح کرد که می‌توان این درد را با تجویز یک دوز از داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs)، مانند آسپیرین یا ایبوپروفن، کاهش داد.
چرا این موضوع مهم است؟
دردی که برخی از زنان پس از زایمان در ناحیه پرینه دچار آن می‌شوند، به‌ویژه اگر پرینه در طول زایمان پاره شده یا نیاز به بریده شدن پیدا کند (تحت عنوان اپی‌زیوتومی (episiotomy)، می‌تواند حاد باشد. حتی یک زن بدون پارگی یا عمل جراحی، اغلب دچار درجاتی از ناراحتی در ناحیه پرینه خود می‌شود، که می‌تواند تحرک و هم‌چنین توانایی او را برای مراقبت از نوزاد خود تحت تاثیر قرار دهد. این مطالعه مروری مربوط است به بخشی از یک سری مطالعات مروری پیرامون اثربخشی داروهای مختلف برای تسکین درد پرینه بلافاصله پس از زایمان. به‌طور خاص به بررسی NSAIDهایی مانند آسپرین و ایبوپروفن می‌پردازیم.
چه شواهدی را یافتیم؟
تعداد 35 مطالعه را با 5136 زن یافتیم که 16داروی NSAID مختلف (آسپرین، ایبوپروفن و غیره) را مورد بررسی قرار دادند. مطالعات را تا 9 دسامبر 2019 وارد کردیم. مطالعاتی را که یافتیم، فقط زنان مبتلا به ترومای پرینه و غیر-شیرده را وارد کردند. مطالعاتی که بین سال‌های 1967 و 2013 انجام شدند، حجم نمونه کوچکی داشتند.
مطالعات نشان دادند که مصرف تک-دوز از یک NSAID در مقایسه با دارونما (قرص ساختگی) یا عدم-درمان در زنان غیر-شیرده مبتلا به ترومای پرینه هنگام زایمان، ممکن است در چهار ساعت پس از مصرف دارو، درد را بیشتر تسکین دهد (شواهد با قطعیت پائین). مطمئن نیستیم که بین NSAID و دارونما در دستیابی به تسکین کافی درد در شش ساعت تفاوتی وجود داشته باشد.
زنانی که یک تک-دوز را از NSAID دریافت کردند، در مقایسه با زنانی که با دارونما درمان شدند یا هیچ درمانی را دریافت نکردند، احتمالا کمتر به تسکین بیشتر درد در چهار ساعت (شواهد با قطعیت متوسط) پس از مصرف دارو نیاز پیدا کردند. ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین NSAIDها و دارونما برای زنان نیازمند به تسکین بیشتر درد در شش ساعت وجود داشته باشد (شواهد با قطعیت بسیار پائین). همه مطالعات عوارض جانبی داروها را ارزیابی نکردند، اما برخی به عوارض جانبی مادران مانند خواب‌آلودگی، سردرد، ضعف، حالت تهوع، ناراحتی معده اشاره داشتند. شواهد در مورد تفاوت در عوارض جانبی مادران بین NSAIDها و دارونما در شش ساعت پس از تجویز دارو بسیار نامشخص است (شواهد با قطعیت بسیار پائین). یک مطالعه کوچک (90 زن) گزارش داد که هیچ موردی از عوارض جانبی مادر طی چهار ساعت پس از تجویز رخ نداد. هیچ یک از مطالعات، عوارض جانبی احتمالی را در نوزاد اندازه‌گیری نکردند.
هم‌چنین ممکن است یک NSAID بهتر از پاراستامول در تسکین درد طی چهار ساعت پس از تجویز دارو باشد. مطمئن نیستیم که تفاوتی بین NSAID و پاراستامول در دستیابی به تسکین کافی درد طی شش ساعت یا در تعداد زنانی که چهار ساعت پس از تجویز دارو به تسکین بیشتر درد نیاز پیدا می‌کنند، وجود داشته باشد. زنان دریافت‌کننده NSAID در مقایسه با زنان درمان شده با پاراستامول، کمتر احتمال دارد به تسکین بیشتر درد طی شش ساعت پس از تجویز دارو نیاز پیدا کنند. یک مطالعه گزارش داد که هیچ موردی از عوارض جانبی مادر طی چهار ساعت رخ نداد (210 زن). سه مطالعه کوچک، عوارض جانبی مادران را طی شش ساعت پس از تجویز دارو گزارش کردند، اما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین این گروه‌ها وجود داشته باشد. عوارض جانبی نوزاد در هیچ یک از مطالعات وارد شده گزارش نشد و تمام مطالعات، زنان شیرده را حذف کردند.
مقایسه‌های NSAIDهای مختلف و دوزهای متفاوت از یک نوع NSAID، هیچ تفاوت بارزی را پیرامون اثربخشی آن‌ها در هیچ یک از پیامدهای اصلی اندازه‌گیری‌شده در این مطالعه مروری نشان ندادند. با این حال، داده‌های کمی درباره برخی از NSAIDها در دسترس قرار داشتند.
هیچ‌یک از مطالعات وارد شده، هیچ یک از پیامدهای ثانویه این مطالعه مروری را گزارش نکردند، از جمله: بستری شدن طولانی-مدت در بیمارستان یا بستری مجدد در بیمارستان به علت درد پرینه؛ شیردهی؛ درد پرینه در شش هفته پس از تولد نوزاد؛ دیدگاه‌های زنان، افسردگی پس از زایمان یا میزان ناتوانی ناشی از درد پرینه.
این نتایج به چه معنا هستند؟
برای زنان غیر-شیرده، یک تک-دوز از NSAID ممکن است بهتر از دارونما یا پاراستامول برای تسکین درد پرینه در چهار ساعت باشد. بروز عوارض جانبی جدی گزارش نشد، اما همه مطالعات این موضوع را بررسی نکردند. برای زنان شیرده، هیچ اطلاعاتی وجود ندارد و این زنان باید به دنبال کمک باشند، زیرا برخی از NSAIDها برای مصرف در زنان شیرده توصیه نمی‌شوند.
در زنانی که شیردهی نداشتند و زنان مبتلا به درد پایدار پرینه، NSAIDها (در مقایسه با گروه دارونما یا پاراستامول) تسکین درد بیشتری را برای درد حاد پرینه پس از زایمان فراهم کرد و تعداد کمتری از زنان به تجویز داروهای ضد-درد بیشتر نیاز پیدا کردند، اما عدم-قطعیت همچنان باقی است، زیرا شواهد قطعیت پائین یا بسیار پائینی داشتند. با این حال، خطر سوگیری (bias) برای بسیاری از مطالعات نامشخص بود، عوارض جانبی اغلب مورد بررسی قرار نگرفتند و زنان شیرده در مطالعات وارد نشدند. در حالی که این مرور نشانه‌هایی را از تاثیر احتمالی مداخله ارائه می‌دهد، در نتیجه‌گیری‌های ما عدم-قطعیت وجود دارد. دلایل اصلی کاهش کیفیت شواهد، گنجاندن مطالعاتی با خطر بالای سوگیری و ناهمگونی در یافته‌های مطالعات فردی بود.
مطالعات آینده می‌توانند عوارض جانبی NSAIDها را، از جمله عوارض نوزادی و سازگاری NSAIDها را با شیردهی، بررسی کرده، و دیگر پیامدهای ثانویه این مطالعه مروری را ارزیابی کنند. پژوهش‌های آینده می‌تواند زنان را با و بدون ترومای پرینه، از جمله پارگی‌های پرینه، بررسی کنند. باید مطالعاتی با کیفیت بالا برای ارزیابی بیشتر اثربخشی NSAIDها در مقابل پاراستامول و تاثیر درمان‌های چند-گانه انجام شوند.
بسیاری از زنان، دچار درد پرینه (perineal) پس از زایمان، به خصوص پس از ترومای پایدار پرینه، می‌شوند. استراتژی‌های مدیریت درد پرینه، بخش مهمی هستند از مراقبت پس از زایمان. داروهای غیر-استروئیدی ضد-التهابی (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) از داروهای پُرکاربرد در کنترل درد پس از زایمان هستند، و اثربخشی و ایمنی آن‌ها باید مورد ارزیابی قرار گیرد. این یک بهروزرسانی از مروری است که نخستین‌بار در سال 2016 منتشر شد.
تعیین اثربخشی مصرف تک-دوز از یک NSAID خوراکی در تسکین درد حاد پرینه در اوایل دوره پس از زایمان.
برای این بهروزرسانی، پایگاه ثبت کارآزمایی‌های گروه بارداری و زایمان در کاکرین؛ ClinicalTrials.gov؛ پلت‌فرم بین‌المللی پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی سازمان جهانی بهداشت (ICTRP) (9 دسامبر 2019)؛ OpenSIGLE and ProQuest Dissertations and Theses (28 فوریه 2020)؛ و فهرست منابع مطالعات بازیابی‌شده را جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) که به ارزیابی تک-دوز یک NSAID در مقابل تک-دوز دارونما (placebo)، پاراستامول یا NSAID دیگر برای زنان مبتلا به درد پرینه در اوایل دوره پس از زایمان پرداختند. شبه-RCTها و کارآزمایی‌های متقاطع از مطالعه حذف شدند. مقالات را فقط در صورتی در قالب چکیده قبول کردیم که حاوی اطلاعات کافی برای بررسی معیارهای ورود از پیش تعیین‌شده مرور بودند.
دو نویسنده مطالعه مروری (FW و VS) به‌طور جداگانه، تمام مقالات شناسایی‌شده را برای ورود به مطالعه و خطر سوگیری (bias) ارزیابی کردند، هر گونه اختلاف‌نظری از طریق بحث و اجماع حل شد. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم استخراج داده‌ها را انجام دادند، از جمله محاسبات نمرات تسکین درد، و آن‌ها را از نظر دقت بررسی کردند. قطعیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
تعداد 35 مطالعه را وارد کردیم که 16 داروی NSAID مختلف را مورد بررسی قرار داده و شامل 5136 زن بودند (هیچ یک از آن‌ها شیردهی نداشتند). مطالعات بین سال‌های 1967 و 2013 منتشر شدند. خطر سوگیری ناشی از تولید تصادفی توالی، پنهانسازی تخصیص و کورسازی محققان پیامد عموما نامشخص تا ضعیف گزارش شدند، اما شرکت‌کنندگان و مراقبان کورسازی شدند، و داده‌های پیامد عموما کامل بودند. به دلیل وجود خطر سوگیری، مشکوک بودن به وجود سوگیری انتشار و عدم دقت به دلیل تعداد اندک شرکت‌کنندگان، سطح قطعیت شواهد را پائین برآورد کردیم.
NSAID در مقابل دارونما
در مقایسه با زنانی که با دارونما درمان شدند، زنان بیشتری در گروه دریافت‌کننده تک-دوز NSAID به تسکین مناسب درد در چهار ساعت (خطر نسبی (RR): 1.91؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 1.64 تا 2.23؛ 10 مطالعه؛ 1573 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت پائین) و در شش ساعت (RR: 1.92؛ 95% CI؛ 1.69 تا 2.17؛ 17 مطالعه؛ 2079 شرکت‌کننده؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) دست یافتند، اگرچه اطمینان کمتری به این اثرات در شش ساعت داریم. طی چهار ساعت پس از تجویز دارو، زنان دریافت‌کننده NSAID در مقایسه با زنان درمان‌شده با دارونما، احتمالا کمتر نیاز به دریافت داروهای ضد-درد بیشتر پیدا کردند (RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.58؛ 4 مطالعه، 486 زن؛ شواهد با قطعیت متوسط) و ممکن است طی شش ساعت پس از تجویز اولیه دارو، کمتر نیاز به دریافت داروهای ضد-درد بیشتر داشتند (RR: 0.32؛ 95% CI؛ 0.26 تا 0.40؛ 10 مطالعه، 1012 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین).
یک مطالعه گزارش داد که هیچ موردی از وقوع عارضه جانبی در چهار ساعت پس از مصرف دارو (90 زن) مشاهده نشد. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در عوارض جانبی مادر بین NSAIDها و دارونما طی شش ساعت پس از مصرف دارو وجود داشته باشد (RR: 1.38؛ 95% CI؛ 0.71 تا 2.70؛ 13 مطالعه، 1388 زن، شواهد با قطعیت پائین). چهارده مورد عارضه جانبی مادر در گروه NSAID (خواب‌آلودگی (5)، ناراحتی شکمی (2)، ضعف (1)، سرگیجه (2)، سردرد (2)، اپی‌گاسترالژی (epigastralgia) با شدت متوسط (1)، نامشخص (1)) و هشت مورد عارضه در گروه دارونما (خواب‌آلودگی (2)، سبکی سر (1)، تهوع (1)، درد کمر (1)، سرگیجه (1)، درد اپی‌گاستر (1)، نامشخص (1)) گزارش شد، اگر چه تمام مطالعات، عوارض جانبی را ارزیابی نکردند. عوارض جانبی نوزادان در هیچ یک از مطالعات بررسی نشدند.
NSAID در مقابل پاراستامول
NSAIDها در مقایسه با پاراستامول ممکن است منجر به تسکین کافی درد در زنان طی چهار ساعت شوند (RR: 1.54؛ 95% CI؛ 1.07 تا 2.22؛ 3 مطالعه، 342 زن، شواهد با قطعیت پائین). ما مطمئن نیستیم که تفاوتی بین NSAIDها و پاراستامول در تسکین کافی درد طی شش ساعت (RR: 1.82؛ 95% CI؛ 0.61 تا 5.47؛ 2 مطالعه، 99 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) یا در نیاز به دریافت داروهای ضد-درد بیشتر طی چهار ساعت (RR: 0.55؛ 95% CI؛ 0.27 تا 1.13؛ 1 مطالعه، 73 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین) پس از تجویز دارو وجود داشته باشد. NSAIDها در مقایسه با پاراستامول ممکن است خطر نیاز به دریافت داروهای ضد-درد بیشتر را طی شش ساعت کاهش دهند (RR: 0.28؛ 95% CI؛ 0.12 تا 0.67؛ 1 مطالعه، 59 زن؛ شواهد با قطعیت پائین).
یک مطالعه گزارش داد که هیچ موردی از عوارض جانبی مادر طی چهار ساعت پس از مصرف دارو (210 زن) مشاهده نشد. شش ساعت پس از مصرف دارو، مطمئن نیستیم که تفاوتی بین گروه‌ها در تعداد عوارض جانبی مادر (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.27 تا 2.08؛ 3 مطالعه، 300 زن؛ شواهد با قطعیت بسیار پائین)، با یک مورد خارش بینی در گروه NSAID و یک مورد خواب‌آلودگی در گروه پاراستامول، وجود داشته باشد. عوارض جانبی مربوط به نوزادان در هیچ یک از مطالعات وارد شده ارزیابی نشدند.
مقایسه‌های NSAIDهای مختلف یا دوزهای متفاوت از یک نوع دارو، هیچ تفاوتی را در اثربخشی مداخله بر هر یک از معیارهای پیامد اولیه نشان نداد؛ با این حال، داده‌های کمی درباره برخی NSAIDها در دسترس بودند.
هیچ یک از مطالعات وارد شده پیامدهای ثانویه از پیش تعریف‌شده این مرور را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.