سوال مطالعه مروری
ما شواهد مربوط به تأثیر استروئیدهای آنابولیک (anabolic steroid) (داروهایی که برای افزایش توده عضلانی طراحی شدند) را برای درمان افراد مبتلا به زخم‌های فشاری بررسی کردیم.
پیشینه
زخم‌های فشاری با نام زخم‌های بستر، آسیب‌های فشاری یا زخم‌های دکوبیتوس (decubitus) نیز شناخته می‌شوند. زخم‌های فشاری یک مشکل شایع پزشکی میان افرادی هستند که به مدت طولانی روی یک تخت یا صندلی چرخ‌دار محصور مانده‌اند. عدم حرکت و اعمال فشار پایدار روی پوست قسمت‌های استخوانی بدن مانند لگن، پاشنه‌ها، کمر و آرنج‌ها می‌توانند منجر به پاره شدن پوست و ایجاد انواع زخم شود. افراد در معرض خطر زخم‌های فشاری افراد مبتلا به آسیب‌های نخاعی، سالمندان و افراد مبتلا به بیماری‌های طولانی‌مدت هستند. زخم‌های فشاری بر کیفیت زندگی تاثیر می‌گذارند و اگر درمان نشوند، می‌توانند عوارض جدی را مانند عفونت به دنبال داشته باشند. غیر از اینکه زخم‌های فشاری برای بیماران دردناک و رنج‌آور هستند، به دلیل زمانی که پرستار برای درمان صرف می‌کند، هزینه‌های قابل توجهی را برای سیستم‌های مراقبت سلامت به همراه دارند. درمان‌های مختلفی وجود دارد که معمولا برای زخم‌های فشاری استفاده می‌شوند از جمله پانسمان‌های زخم و تخت‌ها و کوسن‌های مخصوص طراحی شده برای کاهش فشار بر برخی از مناطق بدن.
استروئیدهای آنابولیک نوعی دارو هستند که برای افزایش توده عضلانی استفاده می‌شوند. این داروها می‌توانند به عنوان جایگزین، یا در کنار، درمان‌های مرسوم برای زخم‌های فشاری استفاده شوند. آن‌ها رشد عضله اسکلتی و بازسازی توده عضلانی را تقویت می‌کنند، که شاید کمکی باشد برای التیام زخم‌های فشاری. با این حال، معلوم شده که اگزاندرولون (oxandrolone) (یک استروئید آنابولیک که معمولا استفاده می‌شود) می‌تواند منجر به آسیب بالقوه کبدی شود. استروئیدهای آنابولیک همچنین ممکن است خطر حمله قلبی یا سکته مغزی را افزایش دهند. ما می‌خواستیم بدانیم که استروئیدهای آنابولیک در درمان زخم‌های فشاری مؤثر هستند یا خیر، و اینکه اثرات مضری بر جای می‌گذارند یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه
در مارچ 2017، برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای جست‌وجو کردیم که استفاده از استروئیدهای آنابولیک را با دیگر درمان‌های زخم‌های فشاری مقایسه کردند. ما فقط یک کارآزمایی را یافتیم که شامل 212 شرکت‌کننده بود. این کارآزمایی، اثرات یک استروئید آنابولیک (کپسول‌های اگزاندرولون) را با یک دارونما (placebo) (درمان ساختگی حاوی هیچ داروی فعال) در التیام زخم فشاری در افراد مبتلا به آسیب‌های طناب نخاعی مقایسه کرد. اکثر شرکت‌کنندگان در گروه اگزاندرولون، مرد (98.2%) و با میانگین سنی 58.4 سال بودند، که با شرکت‌کنندگان در گروه دارونما مقایسه شدند (مرد: 100%؛ میانگین سنی: 57.3 سال). این کارآزمایی در مدت بیش از 24 هفته با پیگیری بیش از هشت هفته انجام شد.
نتایج اصلی
این کارآزمایی زود به اتمام رسید، زیرا به نظر می‌رسد نویسندگان کارآزمایی به این نتیجه رسیدند که نتایج موقتی بعید است منفعتی را برای درمان با اگزاندرولون نشان دهند. با توجه به داده‌های محدود موجود به دست آمده از یک کارآزمایی، هنوز مطمئن نیستیم که استروئیدهای آنابولیک اثرات مفیدی در التیام زخم فشاری داشته باشند، یا اینکه درمان باعث افزایش عوارض جانبی جدی می‌شود و اینکه این درمان ممکن است خطر عوارض جانبی غیر-جدی را افزایش دهد یا خیر.
کیفیت شواهد
به‌طور کلی، کیفیت شواهد به دست آمده از این مطالعه در سطح بسیار پائین قضاوت شد. انجام مطالعات بیشتر، و با طراحی بهتر برای ارائه شواهد در مورد اینکه استروئیدهای آنابولیک در درمان زخم‌های فشاری مفید هستند یا خیر، ضروری است.
این خلاصه به زبان ساده تا مارچ 2017 به‌روز است.
هیچ شواهدی با کیفیت بالا برای حمایت از استفاده از استروئیدهای آنابولیک در درمان زخم‌های فشاری وجود ندارد.
علاوه بر این، انجام کارآزمایی‌‌هایی چند-مرکزی بیشتری با طراحی خوب، و با خطر پائین سوگیری، برای ارزیابی اثر استروئیدهای آنابولیک در درمان زخم‌های فشاری ضروری هستند، اما بررسی دقیق کارآزمایی کنونی و خاتمه زودهنگام آن، هنگام برنامه‌ریزی برای تحقیقات آینده ضروری است.
زخم‌های فشاری، که به نام زخم‌های بستر، آسیب‌های فشاری یا زخم‌های دکوبیتوس (decubitus) شناخته می‌شوند، ناشی از آسیب موضعی پوست یا بافت زیرین، یا هر دو است. زخم‌ها معمولا روی برجستگی استخوان‌ها ظاهر می‌شوند، و به عنوان یک مشکل پزشکی شایع در افرادی که به مدت طولانی محدود به یک تخت یا صندلی چرخ‌دار هستند، دیده می‌شوند. استروئیدهای آنابولیک به صورت تائید نشده (off-label drugs) (داروهایی که بدون تائیدیه قانونی مورد استفاده قرار می‌گیرند) استفاده شده و به عنوان مکملی برای درمان معمول با پانسمان‌ها، دبریدمان (debridement)، مکمل‌های غذایی، آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و ضد-عفونی کننده‌ها مورد استفاده قرار می‌گیرند، که در التیام زخم‌های فشاری با نقش حمایت کننده در نظر گرفته می‌شوند. استروئیدهای آنابولیک به دلیل توانایی تحریک سنتز پروتئین و ایجاد توده عضلانی مطرح هستند. گردآوری شواهد جامع برای تسهیل در تصمیم‌گیری، با توجه به منافع و آسیب‌های استفاده از استروئیدهای آنابولیک، ضروری است.
ارزیابی اثرات استروئیدهای آنابولیک در درمان زخم‌های فشاری.
در مارچ 2017 پایگاه ثبت تخصصی گروه زخم در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ Ovid MEDLINE (شامل In-Process و Other Non-Indexed Citations)؛ Ovid Embase و EBSCO CINAHL Plus را جست‌وجو کردیم. همچنین پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن مطالعات در حال انجام و منتشر نشده جست‌وجو کردیم، و فهرست منابع مطالعات وارد شده مرتبط، همچنین مطالعات مروری، متاآنالیزها و گزارش‌های تکنولوژی سلامت را برای شناسایی مطالعات بیشتر غربالگری کردیم. هیچ محدودیتی از نظر زبان، تاریخ انتشار یا شرایط مطالعه وجود نداشت.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) منتشر شده یا منتشر نشده که به مقایسه اثرات استروئیدهای آنابولیک با درمان‌های جایگزین یا انواع مختلف استروئیدهای آنابولیک در درمان زخم‌های فشاری پرداختند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم به انتخاب مطالعه، استخراج داده‌ها و ارزیابی خطر سوگیری (bias) پرداختند.
این مرور شامل فقط یک کارآزمایی با مجموع 212 شرکت‌کننده است، که همگی در گروه طناب آسیب نخاعی و زخم‌های فشاری باز درجه III و IV طبقه‌بندی شدند. شرکت‌کنندگان در گروه اگزاندرولون (oxandrolone) عمدتا مرد (98.2%؛ 106/108) و دارای میانگین سنی 58.4 سال (انحراف معیار: 10.4) و شرکت‌کنندگان در گروه دارونما (placebo) همگی مرد (100%؛ 104/104) و دارای میانگین سنی 57.3 سال (انحراف معیار: 11.6) بودند. این کارآزمایی اگزاندرولون (20 میلی‌گرم/روز، به‌صورت خوراکی تجویز شد) را با یک دوز از دارونما (یک ماده غیر-فعال شامل 98% نشاسته و 2% منیزیم استیرات) مقایسه کرده و داده‌های مربوط به التیام کامل زخم‌ها و عوارض جانبی را گزارش کرد. شواهدی با قطعیت بسیار پائین در مورد تاثیر نسبی اگزاندرولون در التیام کامل زخم در پایان دوره 24 هفته‌ای درمان به دست آمد (خطر نسبی (RR): 0.81؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.52 تا 1.26؛ کیفیت شواهد دو سطح به دلیل عدم دقت ناشی از 95% CI بسیار گسترده، که هم منافع و هم آسیب‌ها را دربرداشت، و یک سطح برای غیر-مستقیم بودن، به این دلیل که شرکت‌کنندگان اکثرا مردان بیمار مبتلا به آسیب‌های نخاعی بودند، کاهش یافت). بنابراین، مطمئن نیستیم که اگزاندرولون التیام کامل زخم‌های فشاری را بهبود بخشیده یا کاهش می‌دهد، زیرا ما اطمینان شواهد را بسیار پائین ارزیابی کردیم.
شواهدی با قطعیت پائین در مورد خطر عوارض جانبی غیر-جدی وجود داشت که در شرکت‌کنندگان تحت درمان با اگزاندرولون در مقایسه با دارونما گزارش شد (RR: 3.85؛ 95% CI؛ 1.12 تا 13.26؛ کیفیت شواهد یک سطح به دلیل عدم دقت و یک سطح برای غیر-مستقیم بودن، به این دلیل که اکثر شرکت‌کنندگان مردان بیمار مبتلا به آسیب نخاعی بودند، کاهش یافت). بنابراین، درمان با اگزاندرولون ممکن است خطر عوارض جانبی غیر-جدی گزارش شده را در شرکت‌کنندگان افزایش دهد.
شواهدی با اطمینان بسیار پائین در مورد خطر عوارض جانبی جدی گزارش شده در شرکت‌کنندگان تحت درمان با اگزاندرولون در مقایسه با دارونما وجود داشت (RR: 0.54؛ 95% CI؛ 0.25 تا 1.17؛ کیفیت شواهد دو بار به دلیل عدم دقت ناشی از 95% CI بسیار گسترده، که هم منافع و هم آسیب‌ها را دربرداشت، و یک سطح به دلیل غیر-مستقیم بودن، به این دلیل که شرکت‌کنندگان اکثرا مردان بیمار مبتلا به آسیب‌های نخاعی بودند، کاهش یافت). از پنج مورد عارضه جانبی جدی گزارش شده در گروه تحت درمان با اگزاندرولون، هیچ‌کدام از نظر تیم‌های کارآزمایی مرتبط با درمان نبودند. از آن‌جایی که قطعیت شواهد را در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم، مطمئن نیستیم که اگزاندرولون خطر ابتلا را به عوارض جانبی جدی افزایش می‌دهد یا کاهش.
پیامدهای ثانویه مانند درد، طول مدت بستری در بیمارستان، تغییر در اندازه زخم یا مساحت سطح زخم، بروز انواع مختلف عفونت، هزینه درمان و کیفیت زندگی در کارآزمایی انتخاب شده گزارش نشدند.
به‌طور کلی سطح کیفیت شواهد به دست آمده از این مطالعه بسیار پائین بود (به دلیل عدم دقت و غیر-مستقیم بودن کاهش یافتند). زمانی که نتایج تجزیه‌وتحلیل موقتی (interim analysis) این کارآزمایی از نظر نویسندگان مطالعه عدم برتری اگزاندرولون را نسبت به دارونما در بهبود زخم نشان داد، زودهنگام متوقف شد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.