پیشینه
پانکراس یکی از اندام‌های شکمی (tummy) است که آنزیم‌های گوارشی (موادی که واکنش‌های شیمیایی را در بدن فعال کرده و به آنها سرعت می‌بخشند) مختلفی را به سیستم مجاری پانکراس، پیش از اینکه به روده کوچک تخلیه شوند، ترشح می‌کند. پانکراس هم‌چنین دارای جزایر لانگرهانس است که هورمون‌های متعددی را از جمله انسولین (که به تنظیم قند خون کمک می‌کند) ترشح می‌کند. پانکراتیت حاد یک بیماری تهدید کننده زندگی است که مشخصه آن التهاب ناگهانی پانکراس بوده و می‌تواند منجر به نارسایی دیگر ارگان‌های بدن مانند ریه‌ها و کلیه‌ها شود. پژوهش‌های زیادی در زمینه درمان‌های دارویی مختلف برای درمان پانکراتیت حاد وجود دارد، اما مشخص نیست که هر درمانی چه مزایایی دارد، یا در واقع درمان طبی جدا از درمان حمایتی هم سودمند است یا خیر. این مراقبت‌ها شامل هیدراته کردن بدن و درمان مراقبت‌های ویژه برای افراد مبتلا به نارسایی ارگان (برای حمایت از ارگان‌های دچار نارسایی) است. با جست‌وجوی مطالعات موجود درباره این موضوع، به دنبال حل این مساله بودیم. تمامی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (مطالعات بالینی که در آنها افراد به صورت تصادفی در دو یا چند گروه درمانی قرار داده می‌شوند) را در این مرور گنجاندیم که نتایج‌شان تا 7 اکتبر 2016 گزارش شد.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 84 RCT را با 8234 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. شش کارآزمایی (658 شرکت‌کننده) هیچ یک از پیامدهای مورد نظر این مرور را گزارش نکردند. تعداد 78 کارآزمایی باقیمانده، 210 شرکت‌کننده را پس از تصادفی‌سازی حذف کردند. بنابراین، در مجموع 7366 شرکت‌کننده در 78 کارآزمایی به بررسی یک یا چند پیامد کمک کردند. به غیر از مقایسه‌ای که به بررسی این موضوع پرداخت که آنتی‌بیوتیک‌ها باید استفاده شوند، مقایسه‌های دیگر فقط شامل درصد کمی از افراد مبتلا به نکروز پانکراس (فرم بسیار شدید پانکراتیت، که منجر به تخریب پانکراس می‌شود) بودند. اکثر کارآزمایی‌ها فقط شامل نوع شدید پانکراتیت حاد یا شامل هر دو فرم خفیف و شدید پانکراتیت بودند.
منبع تامین مالی: هفت کارآزمایی حمایت مالی دریافت نکردند یا توسط آژانس‌هایی تامین شدند که منافعی در نتایج نداشتند. بیست و یک کارآزمایی تا حدودی یا به‌طور کامل توسط شرکت‌های داروسازی تامین مالی شدند. منبع بودجه کارآزمایی‌های باقیمانده مشخص نبود.
کیفیت شواهد
کیفیت کلی شواهد برای تمام معیارها در سطح پائین بود زیرا کارآزمایی‌ها در معرض خطر نامشخص یا بالای سوگیری (یک خطای سیستماتیک یا انحراف از حقیقت که نتایج را به نفع یک درمان تحت تاثیر قرار می‌دهد) قرار داشتند، هم‌چنین با حجم نمونه کوچک بودند. در نتیجه، انجام مطالعات بیشتری در این زمینه مورد نیاز است.
نتایج کلیدی
شصت و هفت مطالعه با 6638 شرکت‌کننده، مرگ‌و‌میرهای کوتاه‌مدت را گزارش کردند. در کل، به‌طور میانگین 12% از افرادی که فقط مراقبت‌های حمایتی دریافت کردند، فوت کردند. شواهد نشان ندادند که درمان‌ها می‌توانند مرگ‌و‌میرهای کوتاه‌مدت را کاهش دهند. شواهدی وجود داشت که نشان می‌داد درمان‌های مختلف ممکن است در تعدادی از پیامدها مفید باشند؛ با این حال، این نتایج هم‌سو و سازگار نبودند و نمی‌توانیم نتیجه‌گیری کنیم که کدام درمان‌ها مفید هستند. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
به عنوان نتیجه‌گیری می‌توان گفت که بر اساس شواهدی با کیفیت پائین، شواهدی وجود ندارد که نشان دهد درمان دارویی افزوده شده به مراقبت‌های حمایتی، می‌تواند موجب کاهش مرگ‌و‌میرهای کوتاه‌مدت شود. کارآزمایی‌هایی که در آینده روی شرکت‌کنندگان مبتلا به پانکراتیت حاد انجام می‌شوند باید کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، هزینه‌ها، و بازگشت به محل کار را به عنوان پیامد در نظر بگیرند، و بیماران را به مدت حداقل سه ماه پیگیری کنند (ترجیحا برای حداقل یک سال).
شواهدی با کیفیت بسیار پائین نشان می‌دهد که هیچ یک از درمان‌های دارویی مورد مطالعه موجب کاهش مورتالیتی کوتاه‌مدت در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد نمی‌شوند. با این حال، فواصل اطمینان گسترده بوده و با افزایش یا کاهش مورتالیتی کوتاه‌مدت ناشی از مداخلات، هم‌سو و سازگار بودند. مزایای بالینی هم‌سو و سازگاری را در هیچ مداخله‌ای پیدا نکردیم. با توجه به محدودیت‌هایی که در سیستم امتیازدهی پیش‌آگهی وجود داشت و به علت اینکه ممکن است پیش از آنکه تظاهرات بالینی پانکراتیت حاد بروز کنند، نارسایی ارگان‌ها اتفاق افتاده باشند، کارآزمایی‌های آتی باید پانکراتیت‌هایی را با هر شدتی در نظر بگیرند اما قدرت مطالعه روی اندازه‌گیری تفاوت‌ها در زیر گروه افراد مبتلا به پانکراتیت شدید حاد متمرکز شود. بنا نهادن قدرت مطالعات بر مورتالیتی دشوار است. کارآزمایی‌هایی که در آینده روی شرکت‌کنندگان مبتلا به پانکراتیت حاد انجام می‌شوند، می‌بایست پیامدهای دیگری را هم‌چون عوارض یا کیفیت زندگی مرتبط با سلامت به عنوان پیامدهای اولیه در نظر بگیرند. در این کارآزمایی‌ها باید کیفیت زندگی مرتبط با سلامت، هزینه‌ها و بازگشت به محل کار به عنوان پیامد مورد بررسی قرار گرفته و بیماران به مدت حداقل سه ماه پیگیری شوند (ترجیحا برای حداقل یک سال).
در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد (acute pancreatitis)، مشخص نیست که نقش درمان طبی به عنوان مکمل مراقبت‌های حمایتی مانند تعادل مایعات و الکترولیت‌ها و حمایت از ارگان در افراد مبتلا به نارسایی ارگان چیست.
ارزیابی تاثیرات مداخلات مختلف دارویی در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد.
برای شناسایی کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs)، پایگاه مرکزی ثبت کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ 2016، شماره 9)؛ MEDLINE؛ Embase؛ Science Citation Index Expanded، و پایگاه‌های ثبت کارآزمایی را تا اکتبر 2016 جست‌وجو کردیم. هم‌چنین منابع کارآزمایی‌های وارد شده را برای شناسایی کارآزمایی‌های بیشتر جست‌وجو کردیم.
فقط RCTهایی را که در افراد مبتلا به پانکراتیت حاد انجام شدند، صرف نظر از اتیولوژی، شدت، وجود عفونت، زبان نگارش مقاله، کورسازی (blinding)، یا وضعیت انتشار، برای درج در مرور در نظر گرفتیم.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را شناسایی کرده و داده‌ها را استخراج کردند. متاآنالیز شبکه را طبق برنامه‌ریزی انجام ندادیم، زیرا زمانی که اطلاعات در دسترس بود، داد‌های کافی در مورد اصلاح کننده‌های بالقوه تاثیر مداخله و تفاوت‌های نوع شرکت‌کنندگان در مقایسه‌های مختلف وجود نداشت. نسبت شانس (OR) را با 95% فواصل اطمینان (CIs) برای پیامدهای دو حالتی و نسبت‌های نرخ (rate ratios) را با 95% CIها برای پیامدهای عددی با استفاده از مدل اثر ثابت (fixed-effect model) و مدل اثرات تصادفی (random-effects model) محاسبه کردیم.
تعداد 84 RCT را با 8234 شرکت‌کننده وارد این مرور کردیم. شش کارآزمایی (N = 658) هیچ یک از پیامدهای مورد نظر این مرور را گزارش نکردند. تعداد 78 کارآزمایی باقیمانده، 210 شرکت‌کننده را پس از تصادفی‌سازی حذف کردند. بنابراین، در مجموع 7366 شرکت‌کننده در 78 کارآزمایی به بررسی یک یا چند پیامد کمک کردند. درمان‌های ارزیابی شده در این 78 کارآزمایی شامل آنتی‌بیوتیک‌ها، آنتی‌اکسیدان‌ها، آپروتینین (aprotinin)، آتروپین (atropine)، کلسی‌تونین (calcitonin)، سایمتیدین (cimetidine)، EDTA (اتیل‌آنتی‌آمین تتراستاتیک اسید (ethylenediaminetetraacetic acid))، گابکسات (gabexate)، گلوکاگون (glucagon)، اینیپرول (iniprol)، لکسی‌پافانت (lexipafant)، NSAIDها (داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی (non-steroidal anti-inflammatory))، اکترئوتاید (octreotide)، اکسی‌فنونیوم (oxyphenonium)، پروبیوتیک‌ها (probiotics)، پروتئین C فعال، سوماتواستاتین (somatostatin)، سوماتواستاتین همراه با امپرازول (omeprazole)، سوماتواستاتین همراه با یولین‌استاتین (ulinastatin)، تایموزین (thymosin)، یولین‌استاتین، و کنترل غیر فعال، بودند. جدا از مقایسه آنتی‌بیوتیک‌ها در برابر یک گروه کنترل، که شامل بخش بزرگی از شرکت‌کنندگان مبتلا به پانکراتیت نکروزان بود، مقایسه‌های باقیمانده فقط نسبت کمی را از بیماران مبتلا به این بیماری در بر گرفتند. اکثر کارآزمایی‌ها فقط شامل شرکت‌کنندگان مبتلا به پانکراتیت شدید حاد یا شامل ترکیبی از شرکت‌کنندگان مبتلا به پانکراتیت خفیف حاد و پانکراتیت شدید حاد (75 کارآزمایی) بودند. به‌طور کلی، خطر سوگیری (bias) در کارآزمایی‌ها، به جز یکی از آنها، نامشخص یا بالا بود.
منبع تامین مالی : هفت کارآزمایی حمایت مالی دریافت نکردند یا توسط آژانس‌هایی تامین شدند که منافعی در نتایج نداشتند. شرکت‌های دارویی تقریبا یا به‌طور کامل 21 کارآزمایی را از نظر مالی تامین کردند. منبع بودجه کارآزمایی‌های باقیمانده مشخص نبود.
از آنجایی که مورتالیتی کوتاه‌مدت را به عنوان مهم‌ترین پیامد در نظر گرفتیم، در قسمت چکیده فقط اطلاعات مربوط به این نتایج را با جزئیات ارائه کردیم. شصت و هفت مطالعه با 6638 شرکت‌کننده، مورتالیتی کوتاه‌مدت را گزارش کردند. هیچ شواهدی مبنی بر تفاوت در میزان مورتالیتی کوتاه‌مدت در هیچ یک از مقایسه‌ها وجود نداشت (شواهد با کیفیت بسیار پائین). با توجه به دیگر پیامدهای اولیه، عوارض جانبی جدی (تعداد) در شرکت‌کنندگانی که لکسی‌پافان (نسبت نرخ (rate ratio): 0.67؛ 95% CI؛ 0.46 تا 0.96؛ N = 290؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، اکترئوتاید (نسبت نرخ (rate ratio): 0.74؛ 95% CI؛ 0.60 تا 0.89؛ N = 770؛ 5 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین)، سوماتواستاتین به همراه امپرازول (نسبت نرخ (rate ratio): 0.36؛ 95% CI؛ 0.19 تا 0.70؛ N = 140؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین)، و سوماتواستاتین به همراه یولین‌استاتین (نسبت نرخ (rate ratio): 0.30؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.60؛ N = 122؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت پائین) مصرف کردند، کمتر از گروه کنترل بود. نسبت افراد مبتلا به نارسایی ارگان در گروهی که اکترئوتاید مصرف کردند، کمتر از گروه کنترل بود (OR: 0.51؛ 95% CI؛ 0.27 تا 0.97؛ N = 430؛ 3 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). نسبت افراد مبتلا به سپسیس در گروه لکسی‌پافان نسبت به کنترل کمتر بود (OR: 0.26؛ 95% CI؛ 0.08 تا 0.83؛ N = 290؛ 1 مطالعه؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین). هیچ شواهدی دال بر تفاوت در هر یک از مقایسه‌های باقیمانده در رابطه با این پیامدها یا دیگر پیامدهای اولیه باقیمانده (نسبت شرکت‌کنندگانی که دچار حداقل یک عارضه جانبی جدی شدند و وقوع نکروز پانکراس عفونی) وجود نداشت. هیچ یک از کارآزمایی‌ها، کیفیت زندگی مرتبط با سلامت را گزارش نکردند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.