هماتوم ساب‌دورال مزمن (CSDH) چیست؟
هماتوم ساب‌دورال مزمن (chronic subdural haematoma; CSDH)، تجمع آرام خون بین مغز و غشائی است که آن را احاطه کرده است. CSDH یک نوع شایع از هماتوم مغز (داخل جمجمه) است و اغلب در افراد مسن رخ می‌دهد. بیش از 75% از CSDH توسط ترومای سر ایجاد می‌شوند، هر چند این آسیب می‌تواند بدون از دست دادن هوشیاری، استفراغ یا تشنج، یا هر نوع نشانه‌های دیگر پس از تروما، بی‌اهمیت باشد. نشانه‌های CSDH بستگی به اندازه هماتوم و قسمت‌هایی از مغز دارد که در آن فشار ایجاد می‌شود، اما ممکن است شامل گیجی و بی‌هوشی یا کما؛ مشکلات حافظه؛ مشکل در صحبت کردن، بلعیدن یا پیاده‌روی؛ خواب‌آلودگی، سردرد؛ تشنج‌ها؛ و ضعف یا بی‌حسی اندام و صورت باشد.
CSDH چگونه درمان می‌شود؟
موثرترین روش درمان برای CSDH، جراحی و «تخلیه از طریق سوراخ کردن با مته» است. در این روش یک یا دو سوراخ (5 میلی‌متر تا 30 میلی‌متر) در قسمت بالای هماتوم جمجمه حفر می‌شود. خون انباشته شده از طریق این سوراخ شسته می‌شود. گاهی اوقات، در پایان جراحی، جراحان یک مته سیلیکونی نرم را از طریق ایجاد سوراخ با مته، برای تخلیه فضایی که قبلا توسط خون انباشته شده بود، وارد می‌کنند (درناژ ساب‌دورال). این درن‌ها هرگونه مایعی را که در مجموعه رگ‌های خارجی تجمع یابد، خارج می‌کنند و بعد از جراحی پیش از اینکه برداشته شوند، 24 تا 48 ساعت در محل باقی می‌مانند. به دنبال آن، در پایان جراحی، زخم جراحی بدون کارگذاری درن‌های خارجی بسته می‌شود.
چرا درن‌ها ممکن است مهم باشند؟
عود (یعنی تشکیل CSDH دیگر در همان محل) یک مشکل بزرگ در رابطه با CSDH بوده و بیماران ممکن است به پروسیجرهای دیگر و تکرار جراحی برای حذف آنها نیاز داشته باشند. درن‌ها ممکن است عود را کاهش دهد، اما به طور معمول استفاده نمی‌شوند. نویسندگان این مرور کاکرین خواستند بررسی کنند که استفاده از درن‌های خارجی بعد از جراحی از طریق سوراخ کردن با مته برای CSDH خطر عود آن را کاهش می‌دهد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
نویسندگان مرور جست‌وجوهای گسترده‌ای را داخل منابع علمی پزشکی تا نوامبر 2014 برای یافتن کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مرتبط، که در آنها شواهد بسیار قابل اطمینانی ارائه شده باشد، انجام دادند. نویسندگان، نه RCT شامل 968 شرکت‌کننده را شناسایی کردند که در آنها استفاده از درن‌های خارجی در برخی از بیماران در برابر عدم استفاده از درن‌ها در سایر بیماران بعد از جراحی سوراخ کردن با مته برای CSDH مقایسه شده بود. کارآزمایی‌ها در هند، ترکیه، ایران، آلمان، انگلستان و ژاپن انجام شد. تمام شرکت‌کنندگان بزرگسال بودند و عمدتا بیش از 60 سال داشتند. تمام کارآزمایی‌ها از پروسیجرهای جراحی کاملا مشابهی استفاده کردند. شش کارآزمایی شرکت‌کنندگان را به مدت شش ماه پیگیری کرد، کارآزمایی‌های باقی‌مانده آنها را به مدت سه ماه، یک ماه، یا سه هفته (هر کدام یک کارآزمایی) پیگیری کرد.
نویسندگان قادر به تجمیع نتایج حاصل از کارآزمایی‌ها به صورت آماری بودند، و این کار نشان داد که استفاده از درن‌ها بعد از جراحی سوراخ کردن با مته، خطر عود CSDH را در مقایسه با خطر گروهی از بیماران که درن نداشتند (گروه کنترل)؛ حدود 50% کاهش می‌دهد. با این حال، تفاوت‌های روشنی بین گروه‌های درمان با درن و عدم استفاده از درن از نظر عوارض پس از جراحی (یعنی عفونت، تشنج‌ها یا خونریزی ناگهانی)، مرگ‌ومیر یا پیامد کاربردی (یعنی توانایی تاثیرپذیری از CSDH) وجود ندارد.
کیفیت شواهد
اگر داده‌های به دست آمده از مطالعات بیشتری در دسترس باشد، نتایج حاصل از این مرور ممکن است در آینده تغییر یابند. مطالعات موجود، یا دارای تعداد شرکت‌کنندگان یا تعداد حوادث بیش از حد کمی بودند تا بتوان نتیجه قابل اعتمادی به دست آورد، حتی زمانی که نتایج تجمیع شوند. برخی از مطالعات در جزئیات، پروسیجرهای تصادفی‌سازی را توصیف نکردند و به این دلیل کیفیت پائینی برای آنها در نظر گرفته شد.
پژوهش بیشتر هم‌چنین به موارد زیر کمک بیشتری خواهد کرد:
- تاثیرات درن‌های خارجی بر عوارض پس از جراحی، مرگ‌ومیر، و پیامد عملکردی؛
- این موضوع که استفاده از یک سوراخ با مته حین جراحی بهتر است یا دو سوراخ؛
- بهترین موقعیت لوله درن درون مغز؛
- بهترین مدت زمان درناژ.
شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد درناژ پس از جراحی، در کاهش نشانه عود CSDH موثر است. انجام پژوهش بیشتر ممکن است تاثیر مهمی بر اطمینان ما به تخمین اثرگذاری مداخله داشته باشد و احتمالا این تخمین را تغییر می‌دهند. با توجه به کیفیت پائین شواهد برای پیامدهای ثانویه، تاثیر درناژ بر وقوع عوارض جراحی، مورتالیتی و پیامد عملکردی ضعیف، نامطمئن است. این عدم-قطعیت را می‌توان با داده‌های به دست آمده از مطالعات با کیفیت بالا که ممکن است در آینده انجام شوند، روشن کرد. شواهد محکمی درباره هرگونه افزایش عوارض هنگام استفاده از درن‌ها وجود ندارد.
هماتوم ساب‌دورال مزمن (chronic subdural haematoma; CSDH) یکی از شایع‌ترین انواع هماتوم داخل جمجمه است، و اغلب در افراد مسن رخ می‌دهد. کرانیوستومی (craniostomy) یا سوراخ کردن با مته، که در آن از طریق یک یا دو سوراخ که در قسمت هماتوم با مته حفر می‌شود، تخلیه صورت می‌گیرد، به طور گسترده به عنوان موثرترین راه برای مدیریت CSDH پذیرفته شده است. عود یک مشکل عمده است و به جراحی مجدد، گاهی اوقات چندین بار، نیاز دارد.
بررسی تاثیرات و بی‌خطری (safety) استفاده از درن‌های خارجی در برابر عدم استفاده از درن‌ها پس از سوراخ کردن با مته برای درمان CSDH در بزرگسالان.
اولین جست‌وجوی خود را در 27 نوامبر 2014 انجام دادیم. ما پایگاه ثبت تخصصی گروه آسیب‌ها و صدمات در کاکرین (Cochrane Injuries Group's Specialised Register)؛ پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL؛ کتابخانه کاکرین (Cochrane Library))؛ (MEDLINE (OvidSP؛ (Embase Classic+Embase (OvidSP؛ PubMed؛ ISI WOS (SCI-EXPANDED؛ SSCI؛ CPCI-S and CPSI-SSH)، بانک‌های اطلاعاتی چینی؛ پایگاه ثبت کارآزمایی‌های بالینی را جست‌وجو و فهرست منابع را غربالگری کردیم. در انطباق با استاندارد رفتار MECIR 37، متخصص اطلاعات گروه آسيب‌ها و صدمات در کاکرین یک جست‌وجوی به‌روز را درون 12 ماه پس از انتشار انجام داد (25 اپریل 2016). ما این نتایج را غربالگری کردیم اما یافته‌ها در مرور فعلی گنجانده نشده است؛ به عنوان نتیجه جست‌وجوی به‌روز شده، یک کارآزمایی در انتظار طبقه‌بندی قرار دارد.
کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای (randomised controlled trials; RCTs) را وارد مرور کردیم که درن‌های ساب‌دورال خارجی را با عدم استفاده از درن‌ها پس از سوراخ کردن با مته برای درمان CSDH در بزرگسالان مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور، مقالات بالقوه را از طریق جست‌وجو در منابع علمی شناسایی کردند، به‌طور مستقل از هم داده‌ها را با استفاده از فرم استخراج داده، استخراج و خطر سوگیری (bias) را با استفاده از ابزار «خطر سوگیری» کاکرین ارزیابی کردند. برای داده‌های دو-حالتی، در جایی که ناهمگونی آماری پائین بود، ما خلاصه خطر نسبی (RR) را به همراه فواصل اطمینان با استفاده از مدل اثر-ثابت محاسبه کردیم.
نه RCT، در مجموع شامل 968 شرکت‌کننده، پیامدهای مشخص شده توسط این مرور را گزارش کردند. فقط یک RCT، استفاده از روش مناسب پنهانسازی تخصیص را گزارش کرد؛ این کارآزمایی یک مطالعه بزرگ، تک‌مرکز و با کیفیت بالا بود و اطلاعات کافی در آن گزارش شده بود. تمام کارآزمایی‌های وارد شده، کاهش عود CSDH را با درن‌های ساب‌دورال خارجی گزارش کردند. کاهش قابل توجهی را در خطر عود با درن‌های ساب‌دورال مشاهده کردیم (RR: 0.45؛ 95% CI؛ 0.32 تا 0.61: I2 = 38%؛ 9 مطالعه، 968 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). شواهد محکمی درباره هرگونه افزایش عوارض (RR: 1.15؛ 95% CI؛ 0.77 تا 1.72؛ I2 = 0%؛ 7 مطالعه، 710 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، مورتالیتی (RR: 0.78؛ 95% CI؛ 0.45 تا 1.33؛ I2 = 22%؛ 5 مطالعه، 539 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)، یا پیامد کارکردی ضعیف (که در آن مرگ‌ومیرها انتخاب شده بودند) (RR: 0.68؛ 95% CI؛ 0.44 تا 1.05؛ I2 = 31%؛ 5 مطالعه، 490 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.