حرف آخر
به نظر می‌رسد بوپيواكائين لیپوزومی (liposomal bupivacaine) مورد استفاده در محل انجام جراحی، در مقایسه با دارونما (placebo) (آب نمک)، منجر به کاهش درد پس از جراحی می‌شود. در حال حاضر شواهد محدودی در مورد میزان اثربخشی آن در مقایسه با دیگر داروهای مسکّن، مانند بوپیواکائین هیدروکلراید (bupivacaine hydrochloride)، وجود دارد. انجام مطالعات بزرگ بیش‌تری مورد نیاز است تا بدانیم که بوپیواکائین لیپوزومی در این زمینه نقشی دارد یا خیر.
پیشینه
علی‌رغم تجویز مسکّن‌ها، سه نفر از هر چهار فرد، دچار درد پس از جراحی می‌شوند. یک روش برای درمان درد این است که جراح داروی مسکّن را در محل جراحی تزریق کند تا اعصاب انتقال دهنده سیگنال‌های درد را به مغز مسدود کنند. داروی جدیدی به نام بوپیواکائین لیپوزومی توسعه یافته که طراحی آن به گونه‌ای است که داروی مسکّن را برای مدت زمان بسیار طولانی‌تر آزاد کرده و تسکین درد را در طولانی-مدت فراهم می‌آورد. این مطالعه مروری طراحی شد تا بررسی کند تزریق بوپیواکائین لیپوزومی در محل جراحی تا چه اندازه در درمان درد موثر است و همچنین بررسی اینکه خطراتی در ارتباط با استفاده از آن وجود دارد یا خیر.
ویژگی‌های مطالعه و نتایج کلیدی
در ژانویه 2016، نه مطالعه (10 گزارش) را شامل 1377 نفر پیدا کردیم که به ارزیابی تزریق بوپیواکائین لیپوزومی پس از پنج نوع مختلف از جراحی پرداختند: تعویض کل مفصل زانو (total knee replacement)، هموروئیدکتومی (hemorrhoidectomy)، ترمیم فتق کشاله ران (inguinal hernia repair)، بونیونکتومی (bunionectomy) و افزایش حجم پستان (breast augmentation). نتایج نشان دادند که بوپیواکائین لیپوزومی در مقایسه با دارونما (آب نمک) هنگام تزریق در محل جراحی برای کاهش درد بهتر بود و هم نیاز کلی به آن، و هم مدت زمان قبل از نیاز به مصرف مسکّن‌هایی را با پایه مخدر (قوی) کاهش داد. با این حال، شواهد محدود نشان نداد که بوپیواکائین لیپوزومی بهتر از داروی مسکّن بوپیواکائین هیدروکلراید است که در حال حاضر تجویز می‌شود. به‌طور کلی در تمام مطالعات وارد شده هیچ فردی به علت عوارض جانبی مرتبط با دارو از مطالعه خارج نشد.
کیفیت شواهد
به دلیل تعداد اندک مطالعات و برخی محدودیت‌ها در کیفیت این کارآزمایی‌ها، کیفیت شواهد را از متوسط تا بسیار پائین رتبه‌بندی کردیم. برای ارزیابی نقش انفیلتراسیون (نفوذ) لیپوزومی بوپیواکائین در محل جراحی به منظور درمان درد پس از جراحی، انجام تحقیقات بیش‌تری لازم است.
به‌نظر می‌رسد که استفاده از بوپیواکائین لیپوزومی در محل جراحی در مقایسه با دارونما، درد پس از جراحی را کاهش می‌دهد، با این حال، در حال حاضر شواهدی محدود، برتری آن را نسبت به بوپیواکائین هیدروکلراید نشان نمی‌دهد. هیچ گزارشی درباره عوارض جانبی جدی مرتبط با دارو وجود نداشت و هیچ مطالعه‌ای خروج بیماران را از مطالعه به دلیل بروز عوارض جانبی مرتبط با دارو گزارش نکرد. به‌طور کلی، به دلیل کیفیت و حجم پائین شواهد، اطمینان ما به تخمین تاخیر مداخله محدود است و تاثیر واقعی آن ممکن است به‌طور قابل توجهی با برآورد ما تفاوت داشته باشد.
علی‌رغم وجود تکنیک‌های چند-وجهی ضد-درد، درد حاد پس از جراحی هم‌چنان یک نیاز برآورده نشده سلامت باقی مانده، و تا سه-چهارم افرادی که تحت عمل جراحی قرار می‌گیرند، درد قابل توجهی را تحمل می‌کنند. بوپیواکائین لیپوزومی (liposomal bupivacaine) یک داروی آنالژزیک حاوی بوپیواکائین هیدروکلراید (bupivacaine hydrochloride) محصور شده درون لایه‌های دوگانه لیپیدی غیر-متحدالمرکز متعدد (multiple, non-concentric lipid bi-layers) بوده و روش جدیدی را برای تسکین پایدار درد ارائه می‌دهد.
بررسی اثربخشی ضد-دردی و عوارض جانبی انفیلتراسیون بوپیواکائین لیپوزومی در محل جراحی در جهت مدیریت درد پس از جراحی.
در 13 ژانویه 2016، به جست‌وجو در CENTRAL؛ MEDLINE؛ MEDLINE In-Process؛ Embase؛ ISI Web of Science و فهرست منابع مطالعات بازیابی شده پرداختیم. گزارش‌های کارآزمایی‌های بالینی و خلاصه‌ای را از مطالعات منتشر شده و منتشر نشده از منابع اینترنتی به دست آوردیم، و بانک‌های اطلاعاتی کارآزمایی‌های بالینی را برای یافتن کارآزمایی‌های در حال انجام جست‌وجو کردیم.
کارآزمایی‌های بالینی تصادفی‌سازی شده، دوسو-کور، کنترل شده با دارونما (placebo) یا کنترل شده به صورت فعال با حضور بزرگسالان 18 سال یا بالاتر که تحت عمل جراحی الکتیو (elective) در هر قسمتی از بدن قرار گرفتند، در صورتی واجد شرایط ورود به مرور بودند که نفوذ بوپیواکائین لیپوزومی را در محل جراحی با دارونما یا سایر انواع ضد-درد مقایسه کردند.
دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کارآزمایی‌ها را برای ورود در نظر گرفتند، خطر سوگیری (bias) را ارزیابی، و داده‌ها را استخراج کردند. تجزیه‌وتحلیل داده‌ها را با استفاده از تکنیک‌های آماری استاندارد، همان‌طور که در کتابچه راهنمای کاکرین برای مرورهای سیستماتیک مداخلات توصیف شدند، با استفاده از Review Manager 5.3 انجام دادیم. ما برنامه‌ریزی کردیم که متاآنالیز را انجام داده و جدول «خلاصه‌ای از یافته‌ها» را برای هر مقایسه ایجاد کنیم، با این حال، داده‌ها برای اطمینان از دست‌یابی به پاسخ بالینی معنی‌دار کافی نبودند. همینطور، دو جدول «خلاصه یافته‌ها» را در فرمت روایت‌گونه (narrative) تهیه کردیم. هر کجا که امکان‌پذیر بود، کیفیت شواهد را با استفاده از رویکرد درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) ارزیابی کردیم.
ما نه مطالعه (10 گزارش، 1377 شرکت‌کننده) را شناسایی کردیم که معیارهای ورود را به مطالعه داشتند. چهار کارآزمایی فاز II افزایش/کاهش دوز دارو، که برای ارزیابی و نشان دادن اثربخشی و بی‌خطری (safety) مداخله طراحی شدند، داده‌های ترکیب شده‌ای را ارائه کردند که نتوانستیم از آنها استفاده کنیم. از پنج مطالعه باقیمانده که بازو-موازی بودند (965 شرکت‌کننده)، دو مطالعه با دارونما (placebo) کنترل شده و سه مطالعه از انفیلتراسیون بی‌حسی موضعی بوپیواکائین هیدروکلراید به عنوان کنترل استفاده کردند. با استفاده از ابزار کاکرین، بیش‌تر مطالعات را کلا در معرض خطر نامشخص سوگیری (bias) قضاوت کردیم؛ با این حال، دو مطالعه در معرض خطر بالای سوگیری گزارش‌دهی انتخابی و چهار مطالعه به دلیل حجم نمونه (کم‌تر از 50 شرکت‌کننده در هر بازوی درمان) در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند.
سه مطالعه (551 شرکت‌کننده)، پیامد اولیه شدت تجمعی درد را در طول 72 ساعت پس از جراحی گزارش کردند. بوپیواکائین لیپوزومی در مقایسه با دارونما، از زمان پایان جراحی (0 ساعت) تا 72 ساعت پس از آن، با نمره پائین‌تر تجمعی درد همراه بود (یک مطالعه، کیفیت بسیار پائین). در مقایسه با بوپیواکائین هیدروکلراید، دو مطالعه تفاوتی را برای این پیامد نشان ندادند (شواهد با کیفیت بسیار پائین)، با این حال به دلیل تفاوت‌های موجود در افراد تحت جراحی و نوع پروسیجر جراحی (افزایش حجم پستان در مقابل آرتروپلاستی زانو)، متاآنالیز را انجام ندادیم.
هیچ موردی از عارضه جانبی جدی مرتبط با استفاده از بوپیواکائین لیپوزومی گزارش نشد و هیچ یک از پنج مطالعه، خروج بیماران را از مطالعه به دلیل عوارض جانبی مرتبط با دارو گزارش نکردند (شواهد با کیفیت متوسط).
یک مطالعه، میانگین نمره درد مرتبط با بوپیواکائین لیپوزومی را در مقایسه با بوپیواکائین هیدروکلراید در 12 ساعت، کم‌تر گزارش کرد، اما در 24، 48 یا 72 ساعت پس از جراحی گزارشی را ارائه نداد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
دو مطالعه (382 شرکت‌کننده) زمان طولانی‌تری را تا نیاز به تزریق اولین دوز از داروهای اوپیوئیدی پس از جراحی در مقایسه با دارونما گزارش کردند (شواهد با کیفیت پائین).
دو مطالعه (325 شرکت‌کننده)، کل مصرف داروهای اوپیوئیدی را در 72 ساعت نخست پس از جراحی گزارش دادند: یک مطالعه مصرف کم‌تری را از کل داروهای اوپیوئیدی برای بوپیواکائین لیپوزومی در مقایسه با دارونما گزارش کرد (شواهد با کیفیت بسیار پائین)؛ یک مطالعه تفاوتی را در مقایسه با بوپیواکائین هیدروکلراید نشان نداد (شواهد با کیفیت بسیار پائین).
سه مطالعه (492 شرکت‌کننده) درصد شرکت‌کنندگانی را که در 72 ساعت نخست پس از جراحی به تجویز داروهای اوپیوئیدی نیاز نداشتند، گزارش کردند. یکی از دو مطالعه با مقایسه بوپیواکائین لیپوزومی و دارونما، تعداد بیش‌تری را از شرکت‌کنندگان دریافت کننده بوپیواکائین لیپوزومی نشان داد که پس از جراحی نیازی به دریافت داروهای اوپیوئیدی نداشتند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). دو مطالعه دیگر، یکی در مقابل دارونما و دیگری در مقابل بوپیواکائین هیدروکلراید، تفاوتی را در نیاز به تجویز داروهای اوپیوئیدی نشان ندادند (شواهد با کیفیت بسیار پائین). با توجه به وجود ناهمگونی قابل توجه بین مطالعات (I2 = 92%)، نتایج را تجمیع نکردیم.
تمامی مطالعات وارد شده بروز عوارض جانبی را طی 30 روز پس از جراحی گزارش کردند، تهوع، یبوست و استفراغ شایع‌ترین آنها بودند. از پنج مطالعه با طراحی بازو-موازی، هیچ‌کدام به غیر از درد، پیامدهای ارزیابی‌های اقتصاد سلامت یا موارد گزارش شده را توسط بیمار، انجام نداده یا گزارش نکردند.
با استفاده از رویکرد GRADE، سطح کیفیت شواهد از متوسط تا بسیار پائین رتبه‌بندی شد. محدودیت اصلی، پراکندگی داده‌ها برای پیامدهای مورد نظر بود. علاوه بر این، تعدادی از مطالعات در معرض خطر بالای سوگیری قرار داشتند که منجر به کاهش بیش‌تر سطح کیفیت شواهد شدند.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.