پیشینه
بلوک منطقه‌ای (regional blockade) شامل تزریق عامل بی‌حسی موضعی به داخل ستون فقرات یا اطراف اعصاب برای جلوگیری از انتقال درد است. می‌توان از آن به عنوان جایگزینی برای بیهوشی عمومی یا درمان درد پس از جراحی استفاده کرد. یافتن یک جایگزین موثر برای داروهای مسکّن مرسوم (قرص‌ها یا تزریق‌های حاوی مشتقات مورفین (morphine derivatives)) به ویژه برای کودکان مهم است، زیرا بیشتر احتمال دارد از عوارض جانبی داروهای مسکّن اوپیوئیدی رنج ببرند و هم‌چنین به این دلیل که درد در اوایل زندگی ممکن است آسیب طولانی‌مدتی را ایجاد کند (پاسخ اغراق‌آمیز به درد در مراحل بعدی زندگی). به‌طور مرسوم، یافتن محل دقیق برای تزریق عامل بی‌حسی موضعی روی لندمارک‌های (landmark) آناتومیک انجام می‌شد، یعنی لمس استخوان‌ها یا یک رگ دارای نبض (شریان، با استفاده از انگشتان برای احساس نبض). بعدها، استفاده از یک سوزن الکتریکی که انقباض عضلانی ایجاد می‌کند (محرک عصب)، به عنوان ابزار دقیق‌تر مورد حمایت قرار گرفت. در طول چهار دهه گذشته، متخصصان بالینی شروع به استفاده از اولتراسوند برای تعیین محل اعصاب کرده‌اند. با این حال، دستگاه‌های اولتراسوند گران هستند (22,000 در برابر 1000 دلار آمریکا برای یک محرک عصب).
می‌خواستیم بدانیم که هدایت اولتراسوند می‌تواند نرخ موفقیت را بهبود بخشیده و بروز عوارض بلوک منطقه‌ای را در کودکان کاهش دهد یا خیر. این عوارض ممکن است شامل عوارض عصبی پایدار، ورود ناخواسته سوزن به عروق خونی، و تشنج یا ایست قلبی ناشی از عامل بی‌حسی موضعی بیشتر یا تزریق ناخواسته به عروق خونی باشند.
تاریخ جست‌وجو
شواهد تا مارچ 2018 به‌روز است.
ویژگی‌های مطالعه
تعداد 33 مطالعه را با طراحی خوب و با مجموع 2293 کودک وارد کردیم که در آنها هدایت اولتراسوند با هر روش دیگری جهت جایابی عصب (تکنیک‌های لندمارک مرسوم یا محرک عصب) برای بلوک منطقه‌ای در کودکان مقایسه شد.
منابع تامین مالی مطالعه
منابع مالی شامل یک سازمان دولتی (دو مطالعه)، یک سازمان خیریه (دو مطالعه)، و یک بخش نهادی (13 مطالعه) بودند. دو مطالعه اعلام کردند که آنها از بخش صنعت کمک مالی دریافت کرده‌اند (وام تجهیزات). محل تامین مالی در 14 مطالعه نامشخص بود.
نتایج کلیدی
استفاده از هدایت اولتراسوند برای ایجاد بلوک منطقه‌ای در کودکان احتمالا خطر وقوع بلوک ناموفق را کاهش می‌دهد. هم‌چنین ممکن است طول مدت بلوک را افزایش داده و درد را یک ساعت پس از جراحی کاهش دهد. این پروسیجر تعداد دفعات لازم برای وارد کردن سوزن به منظور انجام بلوک را کاهش می‌دهد. با این حال، از آنجایی که اکثریت قریب به اتفاق بلوک‌ها در کودکان با تسکین‌بخشی عمیق یا بیهوشی عمومی انجام می‌شوند، ارزش واقعی این یافته ممکن است قابل بحث باشد. عوارض شدید و جدی در کارآزمایی‌های وارد شده رخ ندادند. ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت بین گروه‌های مطالعه از لحاظ خطر عوارض خفیف وجود داشته باشد. در مجموع، این موضوع که این یافته‌ها هزینه اضافی هدایت اولتراسوند را توجیه می‌کنند یا خیر، احتمالا باید تخصص متخصص بیهوشی و منابع محلی را نیز در نظر بگیرد. پنج مطالعه در حال انجام ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را پس از انتشار و ارزیابی تغییر دهند.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد را برای کاهش تعداد موارد بلوک ناموفق و بهبود نمره درد در یک ساعت در سطح متوسط؛ برای مدت زمان طولانی بلوک در سطح بالا؛ و برای کاهش تعداد دفعات وارد کردن سوزن در سطح بسیار پائین ارزیابی کردیم.
استفاده از هدایت اولتراسوند برای انجام بلوک منطقه‌ای در کودکان احتمالا خطر بلوک ناموفق را کاهش می‌دهد. این پروسیجر موجب افزایش طول مدت بلوک و احتمالا کاهش نمره درد یک ساعت پس از جراحی می‌شود. احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر ابتلا به برخی عوارض خفیف وجود دارد. پنج مطالعه در حال انجام ممکن است نتیجه‌گیری‌های این مرور را پس از انتشار و ارزیابی تغییر دهند.
طی دو دهه گذشته، استفاده از هدایت اولتراسوند برای انجام بی‌حسی منطقه‌ای رایج شده است. با این حال، همه متخصصان آن را به عنوان یک ابزار ضروری به رسمیت نمی‌شناسند، شاید به این دلیل که مشخص نیست اولتراسوند خطر عوارض شدید عصبی را کاهش می‌دهد یا خیر، و اینکه هزینه یک دستگاه اولتراسوند (22,000 دلار آمریکا) به‌طور قابل‌توجهی بالاتر از هزینه دیگر ابزار است. این مرور در سال 2016 منتشر و در سال 2019 به‌روز شد.
تعیین اینکه استفاده از هدایت اولتراسوند از نظر کاهش نرخ شکست یا نرخ عوارض، هنگام انجام بلوک عصب (nerve block) نوراگزیال (neuraxial) و محیطی (peripheral) در کودکان، مزیت بالینی دارد یا خیر.
CENTRAL؛ MEDLINE؛ Embase و دو پایگاه ثبت کارآزمایی را تا مارچ 2018 همراه با بررسی منابع برای شناسایی مطالعات بیشتر جست‌وجو کرده و با نویسندگان مطالعه تماس گرفتیم تا اطلاعات کارآزمایی‌های دیگر را نیز به دست آوریم.
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده‌ای را با طراحی موازی (parallel) وارد کردیم که تاثیرات استفاده از هدایت اولتراسوند را هنگام انجام تکنیک بلوک منطقه‌ای در کودکان ارزیابی کردند. مطالعات انجام شده را روی کودکان (≤ 18 سال) تحت هر نوع پروسیجر جراحی (باز یا لاپاروسکوپی)، شامل بلوک عصب نوراگزیال (نخاعی (spinal)، اپیدورال (epidural)، کودال (caudal)، یا ترکیبی از نخاعی و اپیدورال) یا بلوک عصب محیطی (هر نوع بلوک عصب محیطی شامل فاسیال (fascial) (فاسیا ایلیاک (fascia iliaca)، بلوک عرضی شکمی (transversus abdominis plane)، بلوک غلاف رکتوس (rectus sheath)) یا بلوک پری‌واسکولار (perivascular)، برای ایجاد بی‌حسی جراحی (به تنهایی یا همراه با بی‌حسی عمومی) یا برای ایجاد بی‌دردی پس از جراحی، با هدایت اولتراسوند، وارد مرور کردیم. مطالعاتی را که در آنها از بلوک منطقه‌ای برای درمان درد مزمن استفاده شد، حذف کردیم.
مطالعاتی را وارد کردیم که در آنها از هدایت اولتراسوند برای انجام این تکنیک در زمان واقعی (in-plane یا out-of-plane)، به عنوان پیش‌اسکن (pre-scanning) پیش از انجام پروسیجر یا برای ارزیابی گسترش عامل بی‌حسی موضعی استفاده شد تا بتوان موقعیت سوزن را تعدیل یا روند بلوک را کامل کرد. برای گروه‌های کنترل، هر روش دیگری که برای اجرای بلوک استفاده شد، از جمله لندمارک‌ها (landmark)، از دست رفتن مقاومت (هوا یا مایع)، کلیک (click)، پارستزی (paraesthesia)، محرک عصب (nerve stimulator)، از راه شریان (transarterial) یا انفیلتراسیون (infiltration)، پذیرفته شدند.
از روش‌های استاندارد روش‌شناسی (methodology) مورد نظر کاکرین استفاده کردیم. پیامدهای اولیه عبارت بودند از بلوک ناموفق، نمره درد یک ساعت پس از جراحی، و مدت زمان بلوک. پیامدهای ثانویه نیز عبارت بودند از زمان لازم برای انجام بلوک، تعداد دفعات وارد کردن سوزن، و عوارض خفیف و شدید. جهت ارزیابی کیفیت شواهد برای هر پیامد، از روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; GRADE) استفاده کردیم.
تعداد 33 کارآزمایی را، با مجموع 2293 شرکت‌کننده در سنین 0.9 تا 12 سال (میانگین یا میانه (median)) وارد کردیم. بیشتر کارآزمایی‌ها در معرض خطر پائین سوگیری‌های انتخاب، تشخیص، ریزش نمونه (attrition) و گزارش‌دهی بودند، با این حال عدم کورسازی (blinding) شرکت‌کنندگان و پرسنلی که از شرکت‌کنندگان مراقبت کردند، باعث شد 25 کارآزمایی در معرض خطر بالا یا نامشخص سوگیری (bias) ارزیابی شوند. پنج کارآزمایی در حال انجام را شناسایی کردیم.
هدایت اولتراسوند احتمالا خطر بلوک ناموفق را کاهش می‌دهد (تفاوت خطر (risk difference; RD): 0.16-؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.25- تا 0.07-؛ 22 کارآزمایی؛ 1789 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). هنگامی که از هدایت اولتراسوند استفاده شد، درد یک ساعت پس از جراحی در حد اندک تا متوسط کاهش یافت، معادل کاهش 1.3 امتیاز در مقیاس درد Bieri FACES بازبینی شده (مقیاس؛ 0 = بدون درد، 10 = حداکثر درد) (تفاوت میانگین استاندارد شده (SMD): 0.41-؛ 95% CI؛ 0.74- تا 0.07- (اندازه تاثیرگذاری مداخله در حد متوسط)؛ 15 کارآزمایی؛ 982 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). هدایت اولتراسوند مدت زمان بلوک را به میزان 42 دقیقه افزایش می‌دهد (SMD: 1.24؛ 95% CI؛ 0.72 تا 1.75؛ 10 کارآزمایی؛ 460 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بالا).
احتمالا تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در زمان صرف شده برای انجام بلوک وجود دارد (SMD: -0.46؛ 95% CI؛ 1.06- تا 0.13؛ 9 کارآزمایی؛ 680 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط). مشخص نیست تعداد دفعات لازم برای وارد کردن سوزن با استفاده از هدایت اولتراسوند کاهش می‌یابد یا خیر (SMD: -0.63؛ 95% CI؛ 1.08- تا 0.18-؛ 3 کارآزمایی؛ 256 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت بسیار پائین).
وقوع عوارض شدید و جدی در بازوهای مداخله یا کنترل کارآزمایی‌ها مشاهده نشد (ایست قلبی ناشی از سمیّت با بی‌حسی موضعی (22 کارآزمایی؛ 1576 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط)؛ آسیب عصبی پایدار (19 کارآزمایی؛ 1250 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین)).
ممکن است تفاوتی اندک یا عدم تفاوت در خطر پونکسیون (puncture) خونی (RD: -0.02؛ 95% CI؛ 0.05- تا 0.00؛ 13 کارآزمایی، 896 شرکت‌کننده، شواهد با کیفیت پائین) یا آسیب عصبی گذرا (RD: -0.00؛ 95% CI؛ 0.01- تا 0.01؛ 18 کارآزمایی؛ 1230 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) وجود داشته باشد. وقوع تشنج ناشی از بروز سمیّت با بی‌حسی موضعی (22 کارآزمایی؛ 1576 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت متوسط) یا عفونت‌های مسدود کننده بدون ایجاد آسیب عصبی (18 کارآزمایی؛ 1238 شرکت‌کننده؛ شواهد با کیفیت پائین) مشاهده نشد.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.