پیشینه
ما این موضوع را بررسی کردیم که نیتریک اکسید بازدمی (exhaled nitric oxide) (نشانگری در تنفس که می‌تواند نشان دهنده نوعی التهاب ریه باشد) در مقایسه با روش‌های معمول تنظیم داروهای آسم، در تعدیل داروهای آسم بزرگسالان سودمند است یا خیر. سطوح نیتریک اکسید بازدمی به آسانی از طریق تنفس فرد در یک آنالیزور موجود در بازار به دست می‌آید.
ویژگی‌های مطالعه
همه کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده مربوط به تنظیم داروهای آسم به وسیله مراقبت بالینی معمول (گروه کنترل) در برابر به کارگیری نیتریک اکسید بازدمی را وارد مرور کردیم. شرکت‌کنندگان وارد شده در این کارآزمایی‌ها، دارای آسم تشخیص داده شده توسط دستورالعمل‌های آسم مرتبط بودند.
شواهد تا جون 2016 که آخرین جست‌وجوها کامل شد، به‌روز است.
در این جست‌وجوها هفت مطالعه به دست آوردیم. از 1700 کودک تصادفی‌سازی شده، 1546 نفر کارآزمایی‌ها را به پایان رساندند. این مطالعات در برخی جنبه‌ها متفاوت بودند؛ از جمله مدت، سطوح برش استفاده شده برای تغییر داروها بر اساس کسری از نیتریک اکسید بازدمی (fractional exhaled nitric oxide; FeNO) و نحوه تعریف تشدیدها در هر مطالعه. مطالعات وارد شده از 4 تا 12 ماه طول کشیدند. مقادیر برش FeNO استفاده شده به وسیله مطالعات متفاوت بود. سطوح تعیین شده برای کاهش داروها، از 10 تا 25 ppb بود. به همین ترتیب سطوح استفاده شده برای افزایش داروها، از 15 تا 35 ppb در مطالعات وارد شده متفاوت بود. اکثریت مطالعات توسط صنعت (industry) حمایت شده بودند.
میانگین سنی آنها، 28 تا 54 سال بود.
نتایج کلیدی
ما در این مرور شامل 1700 بزرگسال مبتلا به آسم، دریافتیم که تنظیم دوز داروهای آسم بر مبنای نیتریک اکسید بازدمی (در قیاس با گروه کنترل ) در کاهش تعداد تشدیدها (شعله‌ور شدن بیماری) طی دوره مطالعه، مفید بود. با این حال، ما هیچ تفاوتی بین گروه‌ها در سایر پیامدهای آسم که بر نشانه‌های بالینی روزانه، بستری‌ها یا دوز کورتیکواستروئید استنشاقی تاثیر دارند، نیافتیم. در نتیجه، به کارگیری سطوح نیتریک اکسید بازدمی برای تنظیم درمان آسم می‌تواند خطر شعله‌ور شدن آسم را در بزرگسالان کاهش دهد، اما بر نشانه‌های روزانه تاثیری ندارد.
کیفیت شواهد
کیفیت شواهد از متوسط در هنگام مقایسه دو گروه از نظر پیامدهای تشدیدها تا بسیار پائین در زمان مقایسه گروه‌ها از لحاظ دوز کورتیکواستروئید استنشاقی در ویزیت پایانی، متفاوت بود.
این متاآنالیز به روز شده در بزرگسالان مبتلا به آسم، همراه با مطالعات جدید وارد شده در آخرین نسخه این مرور که شامل بزرگسالان و کودکان بود، نشان داد که طراحی داروهای آسم بر اساس سطوح FeNO (در مقایسه با عمدتا نشانه‌های بالینی)، به طور چشمگیری تعداد تشدیدهای آسم را کاهش می‌دهد؛ اما بر نشانه‌های بالینی روزانه، سطوح FeNO در پایان مطالعه یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی تاثیری نداشت. بنابراین استفاده عمومی از FeNO برای کمک به هدایت درمان در بزرگسالان مبتلا به آسم، قابل توصیه نبود. از آنجایی که مزیت اصلی اثبات شده در مطالعات مربوط به این مرور، کاهش تعداد تشدیدهای آسم بود؛ این مداخله می‌تواند در بزرگسالانی که دچار تشدیدهای مکرر هستند، مزیت بیشتری داشته باشد. نیاز به کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده بیشتری با پوشش شدت‌های مختلف آسم، گروه‌های قومی در محیط‌های کم‌توان‌تر و در نظر گرفتن برش‌های FeNO متفاوت، وجود دارد.
هدف دستورالعمل‌های آسم، راهنمایی پزشکان جهت بهینه‌سازی درمان بیماران برای به حداقل رساندن نشانه‌ها، بهبود یا حفظ عملکرد خوب ریه و پیشگیری از تشدیدهای حاد یا شعله‌ور شدن بیماری است. اصول دستورالعمل‌های آسم، بر مبنای رژیم step-up یا step-down داروهای آسم برای به حداکثر رساندن پیامدهای سلامت خوب با استفاده از حداقل داروها است. درمان‌های نگهدارنده آسم، التهاب راه‌های هوایی را که معمولا ائوزینوفیلی (eosinophilic) است، کاهش می‌دهد. تنظیم داروهای آسم با توجه به سطوح ائوزینوفیلی راه‌های هوایی، می‌تواند پیامدهای آسم مانند شاخص‌های کنترل یا کاهش تشدیدها یا هر دو را بهبود بخشد. کسری از نیتریک اکسید بازدمی (fractional exhaled nitric oxide; FeNO)، یک نشانگر التهاب ائوزینوفیلی است که اندازه‌گیری آن آسان است و نسبت به سایر اندازه‌گیری‌های التهاب ائوزینوفیلی (برای مثال ائوزینوفیل‌های خلط) برتری دارد.
ارزیابی اثربخشی مداخلات طراحی شده آسم بر اساس نیتریک اکسید بازدمی (FeNO) در مقایسه با عدم به کارگیری FeNO که شامل مدیریت بر مبنای نشانه‌های بالینی (با یا بدون اسپیرومتری/peak flow) یا دستورالعمل‌های آسم (یا هر دو) برای پیامدهای مرتبط با آسم در بزرگسالان بود.
ما پایگاه ثبت کارآزمایی‌های تخصصی گروه راه‌های هوایی در کاکرین، پایگاه ثبت مرکزی کارآزمایی‌های کنترل شده کاکرین (CENTRAL)؛ MEDLINE؛ EMBASE و فهرست منابع مقالات را جست‌وجو کردیم. آخرین جست‌وجوها در جون 2016 انجام شد.
تمام کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی و کنترل شده (randomised controlled trials; RCTs) مربوط به مقایسه تنظیم داروهای آسم بر اساس سطوح نیتریک اکسید بازدمی در قیاس با آنهایی که از FeNO استفاده نکرده بودند؛ که شامل مدیریت بر مبنای نشانه‌های بالینی یا دستورالعمل‌های آسم (یا هر دو) هستند.
نتایج جست‌وجوها را در برابر معیارهای از پیش تعیین شده برای ورود به مرور بررسی کردیم. ما به صورت مستقل مطالعات مرتبط را در دو نسخه انتخاب کردیم. دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم کیفیت کارآزمایی را ارزیابی و داده‌ها را استخراج کردند. ما با نویسندگان مطالعه برای کسب اطلاعات بیشتر تماس گرفتیم که از چهار مورد جواب دریافت کردیم.
هفت مطالعه مربوط به بزرگسالان را برگزیدیم؛ این مطالعات به اشکال متنوعی متمایز بودند، از جمله تعریف تشدیدهای آسم، سطوح برش FeNO استفاده شده (15 تا 35 ppb)، نحوه به کارگیری FeNO برای تنظیم درمان و مدت مطالعه (4 تا 12 ماه). از 1700 کودک تصادفی‌سازی شده، 1546 نفر کارآزمایی‌ها را به پایان رساندند. میانگین سنی آنها، 28 تا 54 سال بود. معیارهای ورود برای شرکت‌کنندگان در هر مطالعه متفاوت بود؛ اما تمام آنها دارای تشخیص آسم و نیازمند داروهای آسم بودند. در متاآنالیز (meta-analysis)، تفاوت چشمگیری در پیامد اولیه تشدیدهای آسم میان گروه‌ها، به نفع گروه FeNO وجود داشت. تعداد افرادی که مبتلا به یک یا تعداد بیشتری حمله آسم شدند، به طور معناداری در گروه FeNO در مقایسه با گروه کنترل کمتر بود (نسبت شانس (OR): 0.60؛ 95% فاصله اطمینان (CI): 0.43 تا 0.84). تعداد افراد مورد نیاز برای درمان جهت حصول مزیت (NNTB) طی 52 هفته، 12 بود (95% CI؛ 8 تا 32). افراد گروه FeNO، به طور معناداری نرخ تشدیدهای کمتری در قیاس با کنترل داشتند (نسبت میزان: 0.59؛ 95% CI؛ 0.45 تا 0.77). با این حال هیچ تفاوت معناداری بین این گروه‌ها برای تشدیدهای نیازمند بستری (OR: 0.14؛ 95% CI؛ 0.01 تا 2.67) یا کورتیکواستروئیدهای خوراکی (OR: 0.86؛ 95% CI؛ 0.50 تا 1.48) وجود نداشت. تفاوت معناداری میان این گروه‌ها برای هیچ یک از پیامدهای ثانویه وجود نداشت (FEV1، سطوح FeNO، نمرات نشانه‌ها یا دوزهای کورتیکواستروئید استنشاقی در ویزیت آخر).
سه مطالعه وارد شده را که کورسازی ناکافی داشتند، دارای خطر سوگیری (bias) بالا در نظر گرفتیم. با این حال زمانی که این مطالعات از متاآنالیز حذف شدند، تفاوت بین گروه‌ها برای پیامدهای اولیه (تشدیدها)، هم‌چنان دارای اهمیت آماری بود. کیفیت درجهبندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) شواهد به علت فقدان کورسازی و ناهمگونی آماری، از متوسط (برای پیامد «تشدیدها») تا بسیار پائین (برای پیامد «کورتیکواستروئید استنشاقی در ویزیت پایانی») متفاوت بود. شش مورد از هفت مطالعه، توسط صنعت حمایت می‌شدند؛ اما شرکت نقشی در طراحی مطالعه یا تجزیه‌وتحلیل داده‌ها نداشت.
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.